Статины и ВИЧ-инфекция: как можно реализовать результаты исследования REPRIEVE на практике?
Результаты исследования «REPRIEVE», в ходе которого ВИЧ-инфицированные лица принимали ежедневно питавастатин – один из препаратов класса статинов - были представлены ранее на этой неделе на XII Конференции Международного СПИД Сообщества по исследованиям в сфере ВИЧ-инфекции (IAS 2023) в Брисбене, Австралия. Исследование показало 35% снижение риска таких серьезных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт на фоне приема питавастатина лицами с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском - контингентом пациентов, которым статины обычно не назначаются.
Хотя ВИЧ-инфекция относится к хорошо известным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, врачи с осторожностью относятся к назначению статинов ВИЧ-инфицированным людям с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний из-за отсутствия данных об эффективности этого профилактического метода. Ведущий исследователь «REPRIEVE», профессор Стивен Гринспун предложил внести изменения в рекомендации и предлагать ВИЧ-инфицированным людям профилактику статинами.
По результатам исследования REPRIEVE польза этого метода профилактики была очевидной, однако ее преимущества необходимо взвесить с учетом возможного вреда. Используемый в исследовании статин ассоциируется с небольшим повышением риска сахарного диабета, и, если он будет предлагаться всем лицам с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний, это может привести к значительному числу дополнительных случаев диабета.
Доктор Андрю Хилл из Ливерпульского университета сказал в своем интервью с журналистом «aidsmap», что некоторые африканские врачи неуверенны в пользе питавастатина, учитывая дополнительный риск развития диабета, который является основной причиной смерти в Африке.
В настоящее время питавастатин доступен во многих странах, и наверняка станет доступен повсеместно по истечению срока его патента - в начале 2024 года. Этот препарат был выбран для исследования REPRIEVE, так как препарат в целом хорошо переносится и не взаимодействует с антиретровирусными препаратами. Но если питавастатин не будет широко доступен, то заседатели дискуссионной панели заявили об оправданности его замены другим статином с безопасным профилем.
Статины «...не являются какими-то необыкновенными препаратами» - сказал профессор Гринспун. - «На самом деле они могут быть очень дешевыми, особенно при истечении периода их патента, что потенциально может сделать их доступными для всех».
Результаты исследования REPRIEVE подчеркивают необходимость в разработке более эффективных методов оценки сердечно-сосудистого риска для людей, живущих с ВИЧ. Участники дискуссии задали вопросы о том, кто будет проводить профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и назначать статины, поскольку возложение этой функции на ВИЧ-специалистов, вместо терапевтов первичной медицинской помощи, может ограничить доступ к этим препаратам.
Участники дискуссии согласились с тем, что использование статинов должно стать частью комплексных профилактических мер сердечно-сосудистых заболеваний с акцентом на здоровый образ жизни.
Биктегравир безопасен и эффективен во время беременности
Концентрация биктегравира остается адекватной во время беременности и не требует изменения дозировки - по результатам исследования, представленного на Конференции IAS 2023. Исследование также показало, что комбинация «биктегравир / тенофовир алафенамид / эмтрицитабин» (Биктарви) удерживает адекватный уровень вирусного подавления как во время беременности, так и в послеродовом периоде.
Биктарви рекомендуется для использования у взрослого населения, до сих пор не было данных о безопасности и эффективности использования этого препарата во время беременности. Биктегравир метаболизируется ферментами, которые более активны во время беременности с одновременным снижением уровня связывания препарата с белками, что потенциально может привести к снижению концентрации препарата в крови.
В ходе этого исследования проводилась оценка эффективности, профиля токсичности и фармакокинетики «Биктарви» у ВИЧ-инфицированных женщин, достигших подавления вирусной нагрузки на фоне приема их стандартного антиретровирусного режима, и были на втором или третьем триместре беременности.
Участницы переходили на прием «Биктарви» в момент зачисления в исследование, и все 32 женщины сохранили адекватный уровень вирусного подавления как в период родов, так и в конце 18-недельного послеродового периода наблюдения. Сообщалось об одной побочной реакции, связанной с приемом препарата (ложные схватки), но это не привело к прекращению Биктарви.
Производился регулярный забор образцов крови в течение 24-часовых периодов во втором и третьем триместрах и на 12 и 16 неделе послеродового периода. Анализ полученных данных показал, что концентрация биктегравира в период беременности был ниже, чем в послеродовом периоде, однако самый низкий показатель концентрации тем не менее находился в пределах терапевтического диапазона.
Ни у одного новорожденного не было выявлено ВИЧ. У новорожденных период полувыведения биктегравира составил 43 часа, что более чем в два раза превышало период полувыведения у взрослых (18 часов).
Эффективность вакцины COVID-19 ниже у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков
Исследования выявило, что ВИЧ-инфицированные лица с анамнезом потребления инъекционных наркотиков подвергались повышенному риску заболевания SARS - CoV - 2 несмотря на вакцинацию, при этом защитный период вакцины был короче по сравнению с другими группами вакцинированного населения (ВИЧ-позитивного и ВИЧ-негативного).
Исследователи использовали базу данных программы тестирования на SARS-CoV-2 в Канадской провинции с целью выявления ВИЧ-инфицированных лиц в возрасте 19 лет и старше, которые проходили тестирование на SARS-CoV-2 в период с декабря 2020 года по декабрь 2021 года. В ходе анализа базы данных было выбрано 2700 ВИЧ-инфицированных лиц, чьи данные были сопоставлены с данными 375 043 ВИЧ-негативных лиц. 40% ВИЧ-инфицированных лиц в этой выборке имели анамнез потребления инъекционных наркотиков по сравнению с 4% среди ВИЧ-негативных лиц. В течение аналитического периода 351 ВИЧ-инфицированных и 103 049 ВИЧ-негативных лиц имели положительный результат при тестировании на SARS-CoV-2.
Исследователи оценили эффективность вакцин по количеству полученных доз и по интервалу между второй дозой вакцины и положительным результатом теста на SARS-CoV-2. Среди ВИЧ-инфицированных эффективность вакцины (снижение риска положительного результата на SARS-CoV-2) составила 65% среди потребителей инъекционных наркотиков и 80% среди лиц без анамнеза потребления инъекционных наркотиков.
Среди ВИЧ-инфицированных лиц без анамнеза потребления инъекционных наркотиков, эффективность вакцины оставалась выше 80% на протяжении 119 дней после получения второй дозы. Среди потребителей инъекционных наркотиков эффективность вакцины оставалась примерно на 65% в течение 119 дней после получения второй дозы вакцины. В обеих группах эффективность вакцин снижалась через 120 дней до 64% у лиц, не потреблявших инъекционные наркотики, и до 42% среди лиц с анамнезом потребления инъекционных наркотиков.
Исследователи сказали, что полученные результаты указывают на сниженную эффективность вакцины среди потребителей инъекционных наркотиков, что диктует необходимость в сокращении сроков между первой вакциной и введением бустерных доз; исследователи также прокомментировали, что объем аналитической выборки был относительно небольшим. Они также предположили, что сопутствующие заболевания у потребителей инъекционных наркотиков могут также влиять на на снижение эффективности вакцинации.
Необходимость в финансировании программ контроля и лечения гипертонии в рамках программ лечения ВИЧ-инфекции
«Массовые программы лечения ВИЧ-инфекции должны также иметь финансовую поддержку для диагностики и лечения гипертонии», - сказал профессор Вентер на конференции.
В двух крупных исследованиях, от трети до половины участников имели повышенное или граничащее с повышенным давление крови после 4 лет приема ВААРТ.
В ходе исследования «NAMSAL» 613 ВИЧ-инфицированных жителей Камеруна были рандомизированы в группы приема долутегравира или эфавиренца (400 мг) в комбинации с тенофовир дизопроксил фумаратом (ТДФ) и ламивудином.
Излишняя масса тела повышает риск гипертонии (повышенного артериального давления), что в свою очередь повышает риск сердечно-сосудистых и других проблем здоровья. Отмечалось повышение массы тела в обеих группах участников исследования, хотя наибольшая прибавка веса наблюдалась среди принимающих долутегравир (9 кг у женщин и 7 кг у мужчин через 192 недель).
Рост излишнего веса участников сопровождался избыточным повышением артериального давления. К концу исследования систолическое давление повысилось в среднем на 10 мм рт.ст. среди принимающих долутегравир, что было значительно выше по сравнению с принимающими эфавиренц. В начале исследования обе группы исследования имели аналогичную долю лиц с повышенным давлением крови (12% и 10%). К концу исследования у 31% участников из группы долутегравира регистрировалось высокое давление крови по сравнению с 9% участников группы эфавиренц.
В ходе исследования ADVANCE проводилось сравнение комбинаций терапии «эфавиренц (600 мг) / TDF / эмтрицитабин», «долутегравир / TDF / эмтрицитабин» и «долутегравир / ТАФ / эмтрицитабин» среди 1053 человек в Южной Африке. Представители, принимавшие «долутегравир в комбинации с ТАФ», достигали наивысшей прибавки массы тела через 192 недель наблюдения (женщины 10 кг, мужчины 7 кг).
На начало исследования, около 10% участников в каждой группе исследования получали лечение по поводу гипертонии. 13% лиц, принимавших долутегравир и ТАФ, в ходе исследования стали проявлять признаки гипертонии по сравнению с 11% в группе принимающих долутегравир и ТДФ и 8% в группе принимающих эфавиренц.
Артериальное давление повышалось постепенно, хотя среднее повышение систолического давления через четыре года было меньше в исследовании ADVANCE (+2 мм рт.ст.), чем в исследовании NAMSAL. Причиной этому стало проведение систематического лечения после выявления гипертонии в исследовании ADVANCE. Профессор Вентер сказал, что гипертония легко поддается терапии с использованием недорогих дженериков в Южной Африке.
Исходно, значительная часть участников исследования имела высокое давление крови (39% среди принимающих долутегравир и 38% - эфавиренц). К 192 неделе эти показатели увеличились до 54% в группах долутегравира и 47% эфавиренц.
Профессор Вентер сказал, что предварительный анализ данных предполагает, что разница показателей повышенного давления крови ассоциируется с увеличением веса, а не с проводимой терапией.
Однако, другое исследование, представленное на конференции, показало, что в когортах людей, живущих с ВИЧ, в Европе и Австралии, наивысший уровень гипертонии отмечался среди принимающих ТАФ и ингибитор интегразы, даже после внесения поправки по избыточной массе тела на фоне приема ВААРТ.
В целом в анализ было включено 9704 лиц. У 30% участников появились признаки гипертензии на протяжении 39 993 человеко-лет последующего наблюдения. По сравнению с лицами, не принимавшими ингибитор интегразы или ТАФ, лица, принимавших оба препарата, на 48% чаще имели повышенное давление крови даже с учетом постоянно обновляемого индекса массы тела (ИМТ) и других сопутствующих факторов. Другими словами, вариант принимаемой антиретровирусной терапии все же ассоциировался с риском развития повышенного давления крови, даже после корректировки с учетом меняющейся в течение наблюдения ИМТ.
Использование либо ингибитора интегразы без TAФ или ТАФ без ингибитора интегразы также ассоциировалось с появлением признаков гипертонии с учетом ИМТ, однако повышение частоты развития гипертонии по отношению к одному из этих препаратов было менее выраженным (на 33% в отношении ТАФ и на 25% в отношении ингибитора интегразы).
Принудительные методы репродуктивного контроля, о которых сообщили многие ВИЧ-инфицированные женщины
К принудительным мерам в сфере репродуктивного здоровья относятся любые методы, направленные на лиц, которые подвергаются давлению к прохождению вмешательств с целью снижения их репродуктивной способности без их свободного и осознанного согласия.
Исследовательская группа использовала базу данных «Индекс 2.0 Люди, живущие с ВИЧ» - стандартной формы, позволяющей ВИЧ-инфицированным лицам самостоятельно сообщать о случаях дискриминации, с которыми они сталкиваются.
В период с 2021 по 2022 год эти данные были собраны в 11 странах Африки и в пяти странах Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА). Группа отбирала заявления о применении принудительных мер в сфере планирования семьи, при беременности, а также о случаях принудительной стерилизации.
Опрашиваемые заявляли о случаях принудительных мероприятий за предыдущий год. О принудительной стерилизации было заявлено 1% женщин в странах Африки к югу от Сахары и 3% женщин в странах ВЕЦА. О принудительных методах планирования семьи заявлялось 2% женщин в странах Африки к югу от Сахары и 4% женщин в странах ВЕЦА; 5% и 10%, соответственно, заявляли о принудительном мерах во время беременности.
Особовысокий риск наблюдался в определенных подгруппах ВИЧ-инфицированных женщин. Коммерческие секс-работники, женщины, употребляющие наркотики, и мигранты чаще подвергались принудительным мерам репродуктивного контроля.
Исследовательская группа анализировала данные по каждому отдельному фактору; д-р Карри Лайонс из Школы общественного здравоохранения Джонса Хопкинса заявила, что перекрестный анализ, вероятно, покажет, насколько сильно усугубляется уязвимость женщин при наличии нескольких факторов.
Анализ базы данных Фонда «Варианты Клинической Помощи»
Примите участие в анализе данных научных исследований, представленных на Конференции IAS 2023, который будет проводиться Фондом «Варианты Клинической Помощи» после конференции в форме экспертных экспресс-вебинаров по ключевым стратегиям ВИЧ-профилактики, исследованиям методов лечения и новым экспериментальным схемам терапии. Смотрите вебинары «по требованию», загружайте слайды и оставайтесь в курсе мировых перспектив вместе с комментариями «Клинического Мышления».