Le traitement anti-VIH à base de dolutégravir est le choix le plus sûr et le plus efficace pour les femmes enceintes
Le traitement antirétroviral à base de dolutégravir a été associé à un taux plus élevé de charge virale indétectable au moment de l'accouchement chez les femmes enceintes, selon les résultats de l'essai IMPAACT 2010. Le nombre de naissances prématurées et de décès néonatals ont été moins élevés sous traitement contenant à la fois du dolutégravir et du ténofovir alafénamide par rapport au traitement à base d'efavirenz.
Les résultats ont été présentés cette semaine au cours du congrès sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2020).
De nombreux pays introduisent le traitement à base de dolutégravir comme traitement de première ligne du VIH. En 2018, des inquiétudes ont été soulevées par une étude de surveillance au Botswana quant à l'innocuité du dolutégravir en début de grossesse. Cette étude a initialement observé des taux plus élevés d'anomalies du tube neural chez les nourrissons. Cependant, un suivi à plus long terme a conclu que le risque était moindre qu'on ne le pensait initialement et l'Organisation mondiale de la santé recommande le dolutégravir pour tout le monde, y compris les femmes en âge de procréer, depuis juillet 2019.
IMPAACT 2010 a été conçu pour comparer l’innocuité et l'efficacité de deux traitements à base de dolutégravir avec les soins de norme chez les femmes enceintes et allaitantes. Les 643 participantes à l'étude étaient enceintes d'au moins 14 semaines et prenaient un traitement contre le VIH pour la première fois ou depuis moins de 14 jours. Elles ont été randomisées pour recevoir l'une des trois multithérapies :
- dolutégravir, ténofovir alafénamide (TAF) et emtricitabine
- dolutégravir, fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) et emtricitabine
- efavirenz, fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) et emtricitabine.
Au début de l'étude, 84% des femmes avaient une charge virale détectable (supérieure à 50 copies/ml) et la charge virale médiane était de 903 copies/ml. À l'accouchement, les femmes des deux groupes de dolutégravir étaient significativement plus susceptibles d'avoir une charge virale refoulée (< 200 copies/ml) que les femmes du groupe efavirenz (97,5% contre 91%).
Les risque de problèmes à la naissance (accouchement prématuré, petit pour l'âge gestationnel ou enfant mort-né) étaient plus faibles dans le groupe dolutégravir/TAF/emtricitabine (24,1 %) que dans les deux autres groupes (32,9 % et 32,7 %).
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Les experts mettent en lumière la réponse au coronavirus et ses conséquences sur les personnes séropositives
Les responsables de la santé publique des États-Unis et de la Chine ont fait le point sur l'épidémiologie et la réponse au nouveau coronavirus cette semaine à l'occasion de CROI 2020. Le congrès lui-même se déroule de manière virtuelle, avec des présentations données en ligne, en raison des inquiétudes concernant la propagation du coronavirus.
Ils ont déclaré que bien qu'il n'y ait pas de données à ce jour sur le coronavirus chez les personnes séropositives, le risque pourrait être élevé chez les personnes qui ont un taux de CD4 faible et celles qui n'ont pas un accès régulier au traitement anti-VIH.
En date du 12 mars, l'Organisation mondiale de la santé rapporte qu'il y a eu environ 125 000 cas de COVID-19 dans le monde, signalés dans 117 pays et ayant entraîné environ 4 600 décès.
Si la plupart des personnes infectées par le nouveau coronavirus ont une maladie bénigne, environ 20 % auront une maladie plus grave. Les personnes âgées, les personnes ayant des problèmes de santé sous-jacents et celles dont le système immunitaire est affaibli sont plus susceptibles d’avoir des complications graves.
Le Dr Zunyou Wu du Centre chinois de contrôle et de prévention des maladies a déclaré que la majorité des cas de l'épidémie initiale de Wuhan, en Chine, étaient le résultat d’une proximité immédiate et se produisaient souvent dans des groupes familiaux, avec un délai moyen de cinq à six jours entre l'exposition et l'apparition des symptômes. La fièvre était le symptôme le plus courant, survenant chez environ 80 % des patients, tandis qu'environ 40 % développent une toux. Au moment du diagnostic, 80 % des cas étaient bénins, 15 % étaient graves et 5 % étaient considérés comme critiques.
Le nombre de nouveaux cas de COVID-19 a culminé à la mi-février en Chine, puis a diminué de façon spectaculaire. L'épidémie a ensuite commencé à s'intensifier ailleurs dans le monde. Le Dr John Brooks des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis a parlé de la propagation du coronavirus en dehors de la Chine.
Dr. Brooks a noté que l'infection se propage principalement par les gouttelettes respiratoires présentes dans l'air - comme celles émises lorsqu'une personne tousse ou éternue - qui atterrissent sur les surfaces. Le virus peut ensuite être transmis lorsqu'une personne touche ces surfaces et ensuite sa bouche, son nez ou ses yeux.
Dr. Brooks a souligné qu’une maladie grave est plus probable chez les personnes d'un âge avancé et chez celles qui souffrent de conditions coexistantes, notamment l'hypertension, le diabète, les maladies cardiovasculaires ou les maladies pulmonaires chroniques. Parmi les personnes vivant avec le VIH - dont beaucoup ont 50 ans ou plus et présentent des affections concomitantes - le risque est probablement le plus élevé pour les personnes dont le nombre de cellules CD4 est faible et celles qui ne suivent pas de traitement antirétroviral avec suppression totale du virus.
Dr Brooks recommandent notamment d’assurer un approvisionnement d'au moins un mois en médicaments, de se tenir au courant des vaccins contre la grippe et la pneumonie à pneumocoque, d’établir un plan de soins cliniques en cas d'isolement ou de quarantaine, et de maintenir un réseau social à distance, pour protéger la santé mentale et lutter contre l'ennui.
Le Dr Ralph Baric et le Dr Anthony Fauci ont passé en revue les traitements émergents de la COVID-19 et un vaccin potentiel contre les coronavirus. Il n'existe actuellement aucun médicament homologué, traitement immunitaire ou vaccin, mais des molécules sont en cours de développement et de test.
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Pas d'augmentation du VIH dans les dons de sang depuis l'assouplissement des règles américaines pour les hommes gais
Les dons de sang sont soumis à un dépistage du VIH, mais les tests ont une "période de latence sérologique" pendant laquelle les infections très récentes ne peuvent pas être détectées et, par conséquent, un petit nombre d'échantillons infectés passent toujours au travers. Étant donné que les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HSH) présentent des taux de VIH beaucoup plus élevés que la population en général, les autorités réglementaires ont généralement demandé aux HSH de ne pas donner de sang. De nombreux hommes gais et bisexuels estiment que ces restrictions sont stigmatisantes et discriminatoires.
En 2015, la politique américaine est passée d'une interdiction à vie des dons des HSH à une période d'ajournement de 12 mois. Cela signifie que les hommes qui ont eu leur dernier rapport sexuel avec un autre homme il y a plus d'un an sont autorisés à donner du sang, alors que les hommes qui ont eu des rapports sexuels plus récents ne le sont pas.
Les chercheurs de Vitalant, une organisation à but non lucratif de médecine transfusionnelle aux États-Unis, ont utilisé un algorithme pour identifier les récentes infections au VIH parmi 5,7 millions de nouveaux donneurs. Ils ont calculé le taux de nouvelles infections par le VIH chez les nouveaux donneurs de sang sur deux périodes : les 15 mois précédant le changement de politique et les 15 mois d’après.
Ils ont constaté qu'avant le changement de politique, il y avait 2,6 cas pour 100 000 donneurs, par an, et qu'après le changement de politique, il y avait 2,9 cas pour 100 000 donneurs, par an. La différence n'était pas statistiquement significative et les chercheurs ont conclu que rien n’indique que le changement de politique ait entraîné une augmentation de l'incidence du VIH.
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La réduction de la charge virale communautaire réduit l'incidence du VIH, mais ne suffit pas à l’éliminer
Des données regroupées provenant de plus d'un quart de million de personnes participant à des études de "dépistage et traitement" en Afrique subsaharienne confirment que si on réduit le pourcentage de personnes séropositives dont le virus n’est pas refoulé, le taux de nouvelles infections au VIH dans ces communautés diminue. Mais si l'augmentation du nombre de dépistages et de traitements du VIH est impressionnante, elle n'est pas encore suffisante pour enrayer l'épidémie.
Entre 2012 et 2018, quatre grands essais randomisés ont été menés en Afrique du Sud, en Zambie, au Botswana, au Kenya et en Ouganda pour tester l'impact des politiques de dépistage et de traitement universels sur l'incidence du VIH. Les études étaient différentes, mais dans chacune d'entre elles, l'intervention testée comprenait un test de dépistage du VIH à domicile avec orientation des personnes dont le test était positif vers un traitement anti-VIH immédiat.
Les résultats de l'étude ont été mitigés et compte tenu des incertitudes persistantes sur la façon d’interpréter les résultats, les chercheurs des quatre études ont collaboré à une analyse, qui a été présentée par le Dr Maya Petersen de l'Université de Californie, Berkeley à CROI 2020.
La première analyse a porté sur le pourcentage de tous les adultes d'une communauté (séropositifs ou non) qui étaient infectieux (avec une charge virale supérieure à 400 copies/ml). Les communautés ayant une charge virale plus élevée avaient également une incidence plus élevée du VIH. Si l'on regroupe les études, pour chaque diminution absolue de 1 % du pourcentage d'adultes ayant une charge virale non refoulée, l'incidence du VIH diminue de 0,07 pour 100 années-personnes.
Une deuxième analyse a porté sur le pourcentage d'adultes vivant avec le VIH dont la charge virale n'est pas refoulée, avec un ajustement statistique pour la prévalence du VIH dans la communauté. Elle a montré que pour chaque diminution absolue de 10 % du pourcentage d'adultes séropositifs ayant une charge virale non refoulée, l'incidence du VIH diminuait de 0,12 pour 100 personnes-années.
Lors d'une présentation en session plénière, le Dr Kevin de Cock des US Centers for Disease Control and Prevention a suggéré un certain nombre de facteurs qui pourraient expliquer pourquoi on n’avait pas observé des baisses d'incidence plus importantes et a déclaré : "Le dépistage et traitement universel contribue clairement à la réduction de l'incidence du VIH, mais l'incidence reste néanmoins élevée".
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Une étude de prophylaxie post-exposition chez le singe montre que deux doses offrent une protection
"C'est passionnant de voir trois présentations sur la prophylaxie post-exposition (PPE) après des années d'absence", a commenté le professeur Sharon Hillier de l'Université de Pittsburgh, qui présidait une session à CROI 2020.
L'étude a utilisé l'islatravir, anciennement connu sous le nom de MK-8591, qui s'est avéré plus puissant à faible dose et plus durable que les autres médicaments contre le VIH.
Dans cette étude, une injection intraveineuse d’une forte dose de SIVMac a été administrée à 12 singes. Six d'entre eux ont reçu un traitement placebo. Les six autres ont reçu de l'islatravir par voie orale. Lors du premier test, ils ont reçu un traitement d'un mois, en prenant de l'islatravir les jours 1, 8, 15 et 22 après l'injection. Ce traitement s'est avéré protecteur. Ils ont ensuite fait une pause de six semaines, avant d'être à nouveau injectés et de suivre le traitement pendant moins longtems. Même en ne prenant le traitement que les jours 1 et 8, l'infection a été évitée.
Si ces résultats se traduisent chez l'homme, deux doses orales ou PPE, espacées d'une semaine, pourraient suffire à prévenir l'infection au VIH.
Deux autres études intéressantes sur la PPE ont été présentées lors de la même session.
Une étude de posologie chez le singe a utilisé une association de trois médicaments, le ténofovir alafénamide, l'emtricitabine et le bictégravir, un inhibiteur de l'intégrase. Un VIH virulent adapté au singe (SHIV) a été administré huit fois par voie rectale à chaque singe, chaque épreuve virale étant espacée de deux semaines. Quatre schémas posologiques ont été testés.
Lorsque la PPE a été administrée 6 heures puis 30 heures après l'exposition au SHIV, le traitement a protégé cinq singes sur six de huit expositions, ce qui équivaut à une efficacité de 90%. Lorsqu'elle a été administrée 12 et 36 heures après l'exposition, elle a protégé quatre singes sur six, et les deux infections ne se sont produites qu'aux expositions sept et huit, ce qui équivaut à une efficacité de 82%. Deux autres programmes de traitement (24/48 heures et 48/72 heures) n'ont pas protégé.
Dans une autre étude, un petit insert topique ou mini suppositoire à base de ténofovir alafénamide et d'elvitégravir, pouvant être pris par voie vaginale ou rectale, a été testé en PPE dans une étude sur le singe. Quatre singes sur cinq ayant reçu un insert placebo ont été infectés par le SHIV après 2 à 13 tests; en revanche, aucun des singes ayant reçu l'insert de l’étude n'a été infecté après 13 tests.
Ensemble, ces études suggèrent qu’il serait possible de changer les traitements de PPE pour des traitements plus courts avec des médicaments plus puissants, à condition de pouvoir avoir accès à la PPE quelques heures après l’exposition au VIH.
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- Lisez l’article intégral sur l’islatravir sur aidsmap.com
- Lisez le résumé sur l’islatravir sur le site du congrès
- Lisez l’article sur les deux autres études de PPE sur aidsmap.com
- Lisez le résumé sur le bictégravir sur le site du congrès
- Lisez le résumé sur l’insert de PPE sur le site du congrès
L’insomnie associée aux crises cardiaques chez les personnes vivant avec le VIH
Les infarctus du myocarde (crises cardiaques) peuvent être divisés en deux types. Le type 1 est dû à un événement coronarien tel qu'une rupture de plaque ou la déchirure d'une artère ; tandis que le type 2 résulte d'un déséquilibre entre l'offre et la demande d'oxygène lié à l'hypertension, à une septicémie ou à la consommation récente de cocaïne.
L'étude a utilisé les données de 11 189 personnes vivant avec le VIH dans huit centres médicaux aux États-Unis, entre 2005 et 2019. Les troubles du sommeil étaient très fréquents chez tous les participants : 57 % ont déclaré avoir des difficultés à s'endormir ou à rester endormis.
Au cours de la période d'étude, 241 infarctus du myocarde sont survenus - 141 de type 1 et 100 de type 2. Les chercheurs ont constaté que les personnes déclarant des insomnies avaient 53% plus de chances d’avoir un infarctus du myocarde de type 2 que celles qui ne souffraient pas d'insomnie. Le type 1 par contre n'était pas associé à l'insomnie.
Dans l'étude, les infarctus du myocarde de type 2 ont été largement attribués à la septicémie ou à la bactériémie (35%), à l'hypertension (10%) et à la consommation de cocaïne ou d'autres drogues illicites (8%). Les résultats soulignent qu’il est important de distinguer les types d'infarctus du myocarde, car chaque type peut nécessiter une approche préventive et thérapeutique spécifique.