Жительница Барселоны без лечения контролирует ВИЧ на протяжении более 15 лет
Жительница Барселоны уже более 15 лет удерживает вирусную нагрузку на неопределяемом уровне после прекращения антиретровирусной терапии. Вирус полностью не удален из организма, поэтому этот случай нельзя считать излечением в строгом смысле этого слова, но пациентка продолжает оставаться в длительной клинико-лабораторной ремиссии без приема антиретровирусных препаратов
Этот случай был представлен на XXIV Международной СПИД Конференции (СПИД 2022),, которая проходит в Монреале (Канада) на этой неделе.
Антиретровирусная терапия удерживает ВИЧ в подавленном состоянии на протяжении всего периода лечения, однако вирус встраивает свой генетический материал (провирус) в ДНК клеток человека, формируя вирусный резервуар, который недоступен для антиретровирусных препаратов и обычно невидим для иммунитета.
Горстка людей, которые считаются излеченными, прошли трансплантацию стволовых клеток по поводу злокачественного заболевания крови, при этом использовались стволовые клетки доноров с редкой мутацией CCR5-дельта-32, которая блокирует проникновение ВИЧ в иммунные клетки.
Новый случай касается женщины, которой дали имя «Барселонский пациент», и у которой в возрасте 59 лет была выявлена ВИЧ-инфекция в острой стадии. У людей в стадии острых проявлений ВИЧ-инфекции не успевают сформироваться большие вирусные резервуары, что повышает вероятность достижения клинико-лабораторной ремиссии. Изначально вирусная нагрузка пациентки составляла 70 000, а CD4 Т-лимфоциты все еще были на высоком уровне (около 800).
Женщина была зачислена в небольшое клиническое исследование по использованию иммуномодулирующей терапии. Сначала она получила стандартный режим терапии: лопинавир/ритонавир, тенофовир дизопроксил фумарат и ламивудин в течение девяти месяцев и короткий курс циклоспорина А (иммуносупрессивный препарат).
Затем антиретровирусная терапия была прервана на короткое время, в течение которого она получила гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (агент, стимулирующий производство белых кровяных клеток) и альфа-интерферон (цитокин, регулирующий врожденный или неспецифический иммунитет). Затем она возобновила прием антиретровирусной терапии в сочетании с коротким курсом интерлейкина-2 (цитокин, активирующий T-лимфоциты и естественные клетки-убийцы).
Через 8 недель, на фоне неопределяемой вирусной нагрузки, пациентке предложили предпринять еще одну попытку прерывания антиретровирусной терапии под контролем специалистов, но, вопреки ожиданиям, у пациентки не наблюдалось рецидивирующей виремии. Наряду с сохраняющимся неопределяемым уровнем вирусной нагрузки, у пациентки также наблюдалось сокращение объема вирусного резервуара.
В надежде прояснить причину такой необычной реакции у женщины, исследователи провели генетический анализ, который не выявил «...классических генетических факторов...», связанных с естественным контролем иммунитета над вирусом. Исследователи обнаружили, что естественные клетки-убийцы и CD8 Т-лимфоциты играли ключевую роль в иммунологическом контроле над ВИЧ, а у женщины наблюдался более высокий уровень этих клеток по сравнению с лицами с типичным течением ВИЧ-инфекции без лечения.
Хотя пациентку можно отнести в разряд элитных пост-терапевтических контролеров, и ее экспериментальная схема терапии не может широко использоваться, этот случай может подтолкнуть исследователей в направлении разработки более широко-приемлемых стратегии по достижению длительной ремиссии.
Страны адаптируют ДКП-услуги для повышения охвата населения
Стратегия «дифференцированного предоставления ДКП-услуг» привела к тому, что многие страны адаптировали метод поставки этих услуг с учетом таких аспектов, как: когда (частота посещений), кто (поставщик услуг), где (месторасположение) и что (пакет услуг) - исходя из предпочтений клиентов.
На СПИД Конференции 2022 были продемонстрированы успешные примеры такой адаптации в разных странах.
В Кении, модель выдачи ДКП-препарата каждые шесть месяцев с проведением самотестирования на ВИЧ, с упрощенной доставкой препарата и уменьшением числа посещений клиники на половину без нанесения ущерба программам ВИЧ-тестирования, удержанию клиентов под наблюдением и приверженности.
Исследования, проведенные Министерством здравоохранения Бразилии, показали, что проведение медсестринских приемов по доконтактной профилактике значительно отражается на доступе населения к ДКП, с ежемесячным ростом в охвате населения этой услугой на 11%. В предшествующей модели, только врачи могли назначать ДКП.
Выдача рецептов медсестрой значительно расширило доступ уязвимых групп населения к этому методу профилактики. В течение наблюдательного периода, большая доля рецептов, выдаваемых медсестрой, приходилась на коммерческих секс-работниц и потребителей наркотиков. До введения медсестринских ДКП-приемов, большинство потребителей ДКП-препарата в Бразилии были представителями белой расы; теперь эта ситуация изменилось - 63% лиц, обращающихся за ДКП, относятся к представителям темнокожих слоев населения.
Во Вьетнаме изменение места поставки ДКП-услуг, привела к расширению охвата населения этой услугой. Важная роль отводится приемам, возглавляемым представителями ключевых групп населения - мужчинами, практикующими секс с мужчинами или трансгендерными лицами.
На конференции прозвучали результаты наблюдения, проводимого в одной из провинций, которые продемонстрировали влияние месторасположения ДКП-центров на охват населения. Из 3432 клиентов 32% обратились за ДКП в государственные ВИЧ-клиники, 32% - в клиники, возглавляемые представителями ключевых групп населения, 23% - через каналы телемедицины, 10% - в частные клиники и 2% в мобильные пункты.
В Таиланде, в клиниках, возглавляемых представителями ключевых групп населения, наряду с ДКП-услугами, клиенты могли пройти обследование на ИППП. На конференции была представлена еще одна модель предоставления ДКП-услуг, которая включала в себя, онлайн-опрос для оценки риска инфицирования с последующей видео- или телефонной консультацией. Клиент посещает клинику только для проведения анализов.
На Конференции, Всемирная Организация Здравоохранения запустила новые технические инструкции, предназначенные для поддержки стран в разработке и во внедрении услуг дифференцированных ДКП-услуг в свои государственные программы.
Трансгендерные лица не учитываются в стратегических планах по борьбе с ВИЧ/СПИД во многих странах
В глобальном выборке из 60 стран с высоким уровнем пораженности населения ВИЧ-инфекцией, только 8% учитывают трансгендерных лиц по всем аспектам своих государственных стратегических планов по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Некоторые из этих стран вообще не упоминают о трансгендерных лицах, согласно исследованию, представленному на СПИД Конференции 2022.
Риск заражения ВИЧ-инфекцией транссексуальных женщин в 66 раз выше общего взрослого населения, среди транссексуальных мужчин этот показатель в семь раз выше.
Исследователи проанализировали 60 национальных стратегических планов стран с наивысшей пораженностью населения ВИЧ-инфекцией: в Восточной и Южной Африке (16 стран), Западной и Центральной Африке (15), Азии и Тихоокеанском регионе (13), Латинской Америке и Карибском бассейне (9), Восточной Европе и Центральной Азии (7).
Каждый стратегический план был проанализирован на предмет включения трансгендерных лиц в пять разделов государственных программ: вступительная часть, эпидемиологические данные, оценочные показатели и цели мониторинга, лечебно-диагностические мероприятия и бюджет.
65% стратегических планов упомянули трансгендерных лиц по крайней мере в одном из 5 разделов. Однако, только 8% стран упоминали трансгендерную популяцию во всех пяти разделах стратегических программ. Такие страны, как: Китай, Вьетнам, Эфиопия и Танзания - вообще не упоминали трансгендерную популяцию населения.
Авторы анализа рекомендуют правительствам конструктивно взаимодействовать с сообществами трансгендерных лиц при разработке стратегических планов. Международные спонсоры, такие как: Глобальный фонд и PEPFAR - могут оказывать техническую и финансовую помощь организациям, работающим с этой популяцией населения, но могут также потребовать включение трансгендерных представителей в любые исследования, которые они будут финансировать.
Защитники прав человека должны решить, какие аспекты они хотели бы включить в стратегический план своей страны (например, специфические бюджетные рамки для ВИЧ-профилактики среди трансгендерных лиц или использование равных консультантов-навигаторов для проведения мероприятий по тестированию на ВИЧ среди этой группы населения), и как лучше взаимодействовать с государственными официальными лицами для обеспечения конкретного представительства и включения этой группы населения в стратегические программы.
Стратегия «тестируй-лечи» при ВИЧ-инфекции снижает заболеваемость туберкулёзом
Исследование SEARCH является одним из крупнейших исследований по внедрению универсальной стратегии тестируй-лечи при ВИЧ-инфекции. В рамках исследования регионы были рандомизированы на территории, в которых населению оказывались стандартные ВИЧ-услуги (в соответствии с государственными рекомендациями) и территории, в которых население получало экспериментальные услуги. Исследование проводилось между 2013 и 2016 годами в сельских районах Уганды и Кении.
Экспериментальные услуги состояли из превентивной кампании, включающей в себя тестирование на ВИЧ, сахарный диабет и гипертонию, двухнедельной ярмарки здоровья в каждом районе и проведение тестирования на дому; направление к специалисту лиц с позитивным анализом, и незамедлительное начало антиретровирусной терапии у лиц с выявленной ВИЧ-инфекцией, независимо от уровня CD4-лимфоцитов.
Предварительные результаты исследования показали положительное влияние экспериментальных подходов, что включало в себя очень высокие показатели охвата населения тестированием на ВИЧ и высокий уровень адекватного вирусологического контроля.
В данном анализе внимание акцентировалось на уровне заболеваемости туберкулезом в девяти районах Уганды, в которых скрининг на ТБ при наличии симптомов стал одним из компонентов экспериментальных мероприятий.
Изначально тестирование было проведено среди 4884 лиц (1435 семей), большинство из тестированных лиц были в возрасте до 18 лет. Положительный результат, свидетельствующий о предшествующем контакте с ТБ, был выявлен у 22% протестированных лиц. Через год после исходного тестирования, 78% лиц с негативным результатом на ТБ прошли повторное тестирование.
Уровень заболеваемости ТБ в экспериментальных районах был на 27% ниже районов, в которых проводилась стандартная помощь. Снижение вероятности заболевания ТБ было статистически значимым среди детей в возрасте от 5 до 11 лет, в противоположность участникам в возрасте старше 12 лет, вероятнее всего, по той причине, что подростки и взрослые еще ранее сталкивались с ТБ.
Др Карина Маркес сказала, что снижение уровня заболеваемости TB было вызвано несколькими причинами, в частности, уменьшением продолжительности контагиозного периода по причине повышения уровня своевременного выявления и лечения активного TB. Кроме того, переход ТБ в активную форму будет наблюдаться реже по причине улучшения иммунного статуса пациентов, получающих антиретровирусную терапию. Это приводит к сокращению числа людей с активной формой туберкулеза во всей популяции.
Минимальная ответная реакция на экспериментальные антитела означает изменение курса исследований ВИЧ-вакцин
К сожалению, ни в одном из последующих исследований эффективности вакцин не удалось добиться такого же положительного результата (31% сокращение уровня заболеваемости), который наблюдался в исследовании RV144 13 лет назад.
В исследование «Imbokodo» было зачислено 2600 молодых женщин из пяти стран южной Африки. У женщин, получивших вакцину, уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией был на 14% ниже, чем у женщин в группе плацебо, хотя достигнутый результат не являлся статистически значимым (другими словами, он мог быть случайным).
Исследователи рассмотрели случаи 270 участниц, которые оставались ВИЧ-негативными, и сравнили их с 54 участницами, которые заразились ВИЧ-инфекцией в ходе исследования. Они выявили единственный корреляционный фактор риска инфицирования. Женщины с более выраженной ответной реакцией к двум специфичным компонентам белковой оболочки ВИЧ (V1 и V2) примерно на 30% реже заражались вирусом.
Анализ подтверждает, что экспериментальные вакцины в определенной степени способны стимулировать иммунный ответ к ВИЧ, однако у большинства людей этот ответ очень слабый, и более того, слишком специфичный, чтобы быть эффективным.
Исследователи ВИЧ-вакцин на конференции обсудили текущую и планируемую работу в новом направлении, связанном с использованием технологий мРНК (mRNA) для создания ВИЧ-вакцин. В течение последних месяцев было запущено несколько исследований с использованием экспериментальных мРНК-вакцин.
Широкое использование доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции не приводит к повышению заболеваемости гепатитам C
Показатель распространенности вирусного гепатита С среди мужчин-геев и бисексуальных мужчин с ВИЧ повышался в течение 10 лет, предшествующих широкому доступу населения к противовирусным препаратам прямого действия для лечения ВГС. Гепатит С распространяется в секс-сетях, в которых часто практикуется незащищенный анальный секс между ВИЧ-инфицированными мужчинами.
Возникло опасение, что широкое использование ДКП приведет к снижению уровня использования презервативов среди мужчин-геев и бисексуальных мужчин, что в свою очередь может привести к повышению уровня заболеваемости ВГС среди мужчин-геев с ВИЧ-негативным статусом в результате повышения уровня незащищенного секса между мужчинами с дискондартным ВИЧ-статусом.
В Мельбурне исследователи провели систематический обзор и мета-анализ данных с целью изучения тенденций заболеваемости ВГС в когорте мужчин-геев и бисексуальных мужчин, принимающих ДКП, и распространенность ВГС среди мужчин, начинающих прием ДКП.
Исследователи выделили 18 исследований, опубликованных в период с 2015 по 2022 годы, проведенных в Австралии, Северной Америке и Европе. Заболеваемость ВГС была выше в исследованиях, которые проводились в период до широкого доступа препаратов для лечения ВГС.
Авторы исследования заявили, что противовирусное лечение, скорее всего, привело к снижению уровня передачи ВГС среди мужчин-геев и бисексуальных мужчин в секс-сетях.
Научный анализ Фонда «Варианты Клинической Помощи»
Ознакомьтесь с данными научных исследований, представленных на СПИД Конференции 2022, в форме экспресс-вебинаров, проводимых специалистами, капсульных сводок информации, вебинаров по требованию, слайдов и комментариев Клинических Размышлений, предоставляемых Вариантами Клинической Помощи.
Ключевые ВИЧ-исследования, влияющие на мою практику
3 и 4 августа доктор Дэвиду А. Уол и профессор Хлои Оркин проведут в прямом эфире интерактивный вебинар, на котором они предоставят экспресс-сводку новостей СПИД Конференции 2022 и ответят на ваши вопросы по лечению и профилактике ВИЧ-инфекции.