Жительница Барселоны уже более 15 лет удерживает вирусную нагрузку на неопределяемом уровне после прекращения антиретровирусной терапии. Вирус полностью не удален из организма, поэтому этот случай нельзя считать излечением в строгом смысле этого слова, но пациентка продолжает оставаться в длительной клинико-лабораторной ремиссии без приема антиретровирусных препаратов

Этот случай был представлен на XXIV Международной СПИД Конференции (СПИД 2022),, которая проходит в Монреале (Канада) на этой неделе.

Антиретровирусная терапия удерживает ВИЧ в подавленном состоянии на протяжении всего периода лечения, однако вирус встраивает свой генетический материал (провирус) в ДНК клеток человека, формируя вирусный резервуар, который недоступен для антиретровирусных препаратов и обычно невидим для иммунитета.

Горстка людей, которые считаются излеченными, прошли трансплантацию стволовых клеток по поводу злокачественного заболевания крови, при этом использовались стволовые клетки доноров с редкой мутацией CCR5-дельта-32, которая блокирует проникновение ВИЧ в иммунные клетки.

Новый случай касается женщины, которой дали имя «Барселонский пациент», и у которой в возрасте 59 лет была выявлена ВИЧ-инфекция в острой стадии. У людей в стадии острых проявлений ВИЧ-инфекции не успевают сформироваться большие вирусные резервуары, что повышает вероятность достижения клинико-лабораторной ремиссии. Изначально вирусная нагрузка пациентки составляла 70 000, а CD4 Т-лимфоциты все еще были на высоком уровне (около 800).

Женщина была зачислена в небольшое клиническое исследование по использованию иммуномодулирующей терапии. Сначала она получила стандартный режим терапии: лопинавир/ритонавир, тенофовир дизопроксил фумарат и ламивудин в течение девяти месяцев и короткий курс циклоспорина А (иммуносупрессивный препарат).

Затем антиретровирусная терапия была прервана на короткое время, в течение которого она получила гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (агент, стимулирующий производство белых кровяных клеток) и альфа-интерферон (цитокин, регулирующий врожденный или неспецифический иммунитет). Затем она возобновила прием антиретровирусной терапии в сочетании с коротким курсом интерлейкина-2 (цитокин, активирующий T-лимфоциты и естественные клетки-убийцы).

Через 8 недель, на фоне неопределяемой вирусной нагрузки, пациентке предложили предпринять еще одну попытку прерывания антиретровирусной терапии под контролем специалистов, но, вопреки ожиданиям, у пациентки не наблюдалось рецидивирующей виремии. Наряду с сохраняющимся неопределяемым уровнем вирусной нагрузки, у пациентки также наблюдалось сокращение объема вирусного резервуара.

В надежде прояснить причину такой необычной реакции у женщины, исследователи провели генетический анализ, который не выявил «...классических генетических факторов...», связанных с естественным контролем иммунитета над вирусом. Исследователи обнаружили, что естественные клетки-убийцы и CD8 Т-лимфоциты играли ключевую роль в иммунологическом контроле над ВИЧ, а у женщины наблюдался более высокий уровень этих клеток по сравнению с лицами с типичным течением ВИЧ-инфекции без лечения.

Хотя пациентку можно отнести в разряд элитных пост-терапевтических контролеров, и ее экспериментальная схема терапии не может широко использоваться, этот случай может подтолкнуть исследователей в направлении разработки более широко-приемлемых стратегии по достижению длительной ремиссии.

Подход, сфокусированный на требованиях клиентов, упрощающий доступ к доконтактной профилактике ВИЧ-инфекции - ДКП (регулярный прием препаратов для профилактики заражения ВИЧ) способствовал увеличению охвата населения ДКП: так, с начала 2021, 2,4 миллионов человек стали принимать ДКП.

Стратегия «дифференцированного предоставления ДКП-услуг» привела к тому, что многие страны адаптировали метод поставки этих услуг с учетом таких аспектов, как: когда (частота посещений), кто (поставщик услуг), где (месторасположение) и что (пакет услуг) - исходя из предпочтений клиентов.

На СПИД Конференции 2022 были продемонстрированы успешные примеры такой адаптации в разных странах.

В Кении, модель выдачи ДКП-препарата каждые шесть месяцев с проведением самотестирования на ВИЧ, с упрощенной доставкой препарата и уменьшением числа посещений клиники на половину без нанесения ущерба программам ВИЧ-тестирования, удержанию клиентов под наблюдением и приверженности.

Исследования, проведенные Министерством здравоохранения Бразилии, показали, что проведение медсестринских приемов по доконтактной профилактике значительно отражается на доступе населения к ДКП, с ежемесячным ростом в охвате населения этой услугой на 11%. В предшествующей модели, только врачи могли назначать ДКП.

Выдача рецептов медсестрой значительно расширило доступ уязвимых групп населения к этому методу профилактики. В течение наблюдательного периода, большая доля рецептов, выдаваемых медсестрой, приходилась на коммерческих секс-работниц и потребителей наркотиков. До введения медсестринских ДКП-приемов, большинство потребителей ДКП-препарата в Бразилии были представителями белой расы; теперь эта ситуация изменилось - 63% лиц, обращающихся за ДКП, относятся к представителям темнокожих слоев населения.

Во Вьетнаме изменение места поставки ДКП-услуг, привела к расширению охвата населения этой услугой. Важная роль отводится приемам, возглавляемым представителями ключевых групп населения - мужчинами, практикующими секс с мужчинами или трансгендерными лицами.

На конференции прозвучали результаты наблюдения, проводимого в одной из провинций, которые продемонстрировали влияние месторасположения ДКП-центров на охват населения. Из 3432 клиентов 32% обратились за ДКП в государственные ВИЧ-клиники, 32% - в клиники, возглавляемые представителями ключевых групп населения, 23% - через каналы телемедицины, 10% - в частные клиники и 2% в мобильные пункты.

В Таиланде, в клиниках, возглавляемых представителями ключевых групп населения, наряду с ДКП-услугами, клиенты могли пройти обследование на ИППП. На конференции была представлена еще одна модель предоставления ДКП-услуг, которая включала в себя, онлайн-опрос для оценки риска инфицирования с последующей видео- или телефонной консультацией. Клиент посещает клинику только для проведения анализов.

На Конференции, Всемирная Организация Здравоохранения запустила новые технические инструкции, предназначенные для поддержки стран в разработке и во внедрении услуг дифференцированных ДКП-услуг в свои государственные программы.

В глобальном выборке из 60 стран с высоким уровнем пораженности населения ВИЧ-инфекцией, только 8% учитывают трансгендерных лиц по всем аспектам своих государственных стратегических планов по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Некоторые из этих стран вообще не упоминают о трансгендерных лицах, согласно исследованию, представленному на СПИД Конференции 2022.

Риск заражения ВИЧ-инфекцией транссексуальных женщин в 66 раз выше общего взрослого населения, среди транссексуальных мужчин этот показатель в семь раз выше.

Исследователи проанализировали 60 национальных стратегических планов стран с наивысшей пораженностью населения ВИЧ-инфекцией: в Восточной и Южной Африке (16 стран), Западной и Центральной Африке (15), Азии и Тихоокеанском регионе (13), Латинской Америке и Карибском бассейне (9), Восточной Европе и Центральной Азии (7).

Каждый стратегический план был проанализирован на предмет включения трансгендерных лиц в пять разделов государственных программ: вступительная часть, эпидемиологические данные, оценочные показатели и цели мониторинга, лечебно-диагностические мероприятия и бюджет.

65% стратегических планов упомянули трансгендерных лиц по крайней мере в одном из 5 разделов. Однако, только 8% стран упоминали трансгендерную популяцию во всех пяти разделах стратегических программ. Такие страны, как: Китай, Вьетнам, Эфиопия и Танзания - вообще не упоминали трансгендерную популяцию населения.

Авторы анализа рекомендуют правительствам конструктивно взаимодействовать с сообществами трансгендерных лиц при разработке стратегических планов. Международные спонсоры, такие как: Глобальный фонд и PEPFAR - могут оказывать техническую и финансовую помощь организациям, работающим с этой популяцией населения, но могут также потребовать включение трансгендерных представителей в любые исследования, которые они будут финансировать.

Защитники прав человека должны решить, какие аспекты они хотели бы включить в стратегический план своей страны (например, специфические бюджетные рамки для ВИЧ-профилактики среди трансгендерных лиц или использование равных консультантов-навигаторов для проведения мероприятий по тестированию на ВИЧ среди этой группы населения), и как лучше взаимодействовать с государственными официальными лицами для обеспечения конкретного представительства и включения этой группы населения в стратегические программы.

Широкомасштабная кампания Уганды по расширению охвата населения программами тестирования и лечения ВИЧ-инфекции способствует сокращению уровня заболеваемости туберкулезом (ТБ) в общинах на 27% через год после начала кампании, подчеркивая потенциальное значение ВИЧ-инвестиций на более широкие аспекты здоровья населения.

Исследование SEARCH является одним из крупнейших исследований по внедрению универсальной стратегии тестируй-лечи при ВИЧ-инфекции. В рамках исследования регионы были рандомизированы на территории, в которых населению оказывались стандартные ВИЧ-услуги (в соответствии с государственными рекомендациями) и территории, в которых население получало экспериментальные услуги. Исследование проводилось между 2013 и 2016 годами в сельских районах Уганды и Кении.

Экспериментальные услуги состояли из превентивной кампании, включающей в себя тестирование на ВИЧ, сахарный диабет и гипертонию, двухнедельной ярмарки здоровья в каждом районе и проведение тестирования на дому; направление к специалисту лиц с позитивным анализом, и незамедлительное начало антиретровирусной терапии у лиц с выявленной ВИЧ-инфекцией, независимо от уровня CD4-лимфоцитов.

Предварительные результаты исследования показали положительное влияние экспериментальных подходов, что включало в себя очень высокие показатели охвата населения тестированием на ВИЧ и высокий уровень адекватного вирусологического контроля.

В данном анализе внимание акцентировалось на уровне заболеваемости туберкулезом в девяти районах Уганды, в которых скрининг на ТБ при наличии симптомов стал одним из компонентов экспериментальных мероприятий.

Изначально тестирование было проведено среди 4884 лиц (1435 семей), большинство из тестированных лиц были в возрасте до 18 лет. Положительный результат, свидетельствующий о предшествующем контакте с ТБ, был выявлен у 22% протестированных лиц. Через год после исходного тестирования, 78% лиц с негативным результатом на ТБ прошли повторное тестирование.

Уровень заболеваемости ТБ в экспериментальных районах был на 27% ниже районов, в которых проводилась стандартная помощь. Снижение вероятности заболевания ТБ было статистически значимым среди детей в возрасте от 5 до 11 лет, в противоположность участникам в возрасте старше 12 лет, вероятнее всего, по той причине, что подростки и взрослые еще ранее сталкивались с ТБ.

Др Карина Маркес сказала, что снижение уровня заболеваемости TB было вызвано несколькими причинами, в частности, уменьшением продолжительности контагиозного периода по причине повышения уровня своевременного выявления и лечения активного TB. Кроме того, переход ТБ в активную форму будет наблюдаться реже по причине улучшения иммунного статуса пациентов, получающих антиретровирусную терапию. Это приводит к сокращению числа людей с активной формой туберкулеза во всей популяции.

Анализ ответной реакции иммунитета на ВИЧ-вакцину «Imbokodo» подтвердил возможность стимуляции антительного ответа на ВИЧ-вакцину.

К сожалению, ни в одном из последующих исследований эффективности вакцин не удалось добиться такого же положительного результата (31% сокращение уровня заболеваемости), который наблюдался в исследовании RV144 13 лет назад.

В  исследование «Imbokodo» было зачислено 2600 молодых женщин из пяти стран южной Африки. У женщин, получивших вакцину, уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией был на 14% ниже, чем у женщин в группе плацебо, хотя достигнутый результат не являлся статистически значимым (другими словами, он мог быть случайным).

Исследователи рассмотрели случаи 270 участниц, которые оставались ВИЧ-негативными, и сравнили их с 54 участницами, которые заразились ВИЧ-инфекцией в ходе исследования. Они выявили единственный корреляционный фактор риска инфицирования. Женщины с более выраженной ответной реакцией к двум специфичным компонентам белковой оболочки ВИЧ (V1 и V2) примерно на 30% реже заражались вирусом.

Анализ подтверждает, что экспериментальные вакцины в определенной степени способны стимулировать иммунный ответ к ВИЧ, однако у большинства людей этот ответ очень слабый, и более того, слишком специфичный, чтобы быть эффективным.

Исследователи ВИЧ-вакцин на конференции обсудили текущую и планируемую работу в новом направлении, связанном с использованием технологий мРНК (mRNA) для создания ВИЧ-вакцин. В течение последних месяцев было запущено несколько исследований с использованием экспериментальных мРНК-вакцин.

Заболеваемость гепатитом С в настоящее время ниже среди мужчин-геев и мужчин бисексуальной ориентации, использующих ДКП, по сравнению с периодом до появления доступа населения к противовирусным препаратам прямого действия (ПППД) для лечение вирусного гепатита С - по данным австралийских исследователей.

Показатель распространенности вирусного гепатита С среди мужчин-геев и бисексуальных мужчин с ВИЧ повышался в течение 10 лет, предшествующих широкому доступу населения к противовирусным препаратам прямого действия для лечения ВГС. Гепатит С распространяется в секс-сетях, в которых часто практикуется незащищенный анальный секс между ВИЧ-инфицированными мужчинами.

Возникло опасение, что широкое использование ДКП приведет к снижению уровня использования презервативов среди мужчин-геев и бисексуальных мужчин, что в свою очередь может привести к повышению уровня заболеваемости ВГС среди мужчин-геев с ВИЧ-негативным статусом в результате повышения уровня незащищенного секса между мужчинами с дискондартным ВИЧ-статусом.

В Мельбурне исследователи провели систематический обзор и мета-анализ данных с целью изучения тенденций заболеваемости ВГС в когорте мужчин-геев и бисексуальных мужчин, принимающих ДКП, и распространенность ВГС среди мужчин, начинающих прием ДКП.

Исследователи выделили 18 исследований, опубликованных в период с 2015 по 2022 годы, проведенных в Австралии, Северной Америке и Европе. Заболеваемость ВГС была выше в исследованиях, которые проводились в период до широкого доступа препаратов для лечения ВГС.

Авторы исследования заявили, что противовирусное лечение, скорее всего, привело к снижению уровня передачи ВГС среди мужчин-геев и бисексуальных мужчин в секс-сетях.