Declaração do Reino Unido: tratamento o tratamento é “tão eficaz quanto o uso consistente do preservativo” na redução da transmissão da infeção pelo VIH
O Expert Advisory Group on AIDS (EAGA) do Reino Unido e a British HIV Association (BHIVA) publicaram uma tomada de posição sobre o uso do tratamento antirretroviral na redução da transmissão da infeção pelo VIH. Pela primeira vez, o documento disponibiliza aos profissionais de saúde do Reino Unido uma declaração de consenso que pode ser utilizada para esclarecer os doentes.
De notar que no estudo HPTN 052, o parceiro seropositivo para o VIH numa relação positiva/negativa (serodiscordantes) tinha menos de 96% de probabilidade de transmitir a infeção pelo VIH se estivesse sob tratamento antirretroviral (TAR): “A redução na transmissão da infeção pelo VIH observada no [neste] ensaio clínico demonstra que a utilização bem sucedida da TAR numa pessoa seropositiva para a infeção pelo VIH é tão eficaz quanto o uso consistente do preservativo para travar a transmissão viral”.
Nunca houve um ensaio randomizado controlado sobre a eficácia do uso do preservativo. Contudo, meta-análise de estudos observacionais de casais serodiscordantes que reportaram o uso consistente do preservativo (100%) concluíram que a estratégia é eficaz em 80% na redução da transmissão da infeção pelo VIH.
A declaração acrescenta que, ao contrário da TAR, os preservativos podem prevenir outras infeções sexualmente transmissíveis.
O documento declara que o risco de transmissão da infeção pelo VIH durante as relações sexuais vaginais é “extremamente baixo”, desde que a pessoa seropositiva esteja sob TAR e com carga viral abaixo de 50 cópias/ml há mais de seis meses, que não haja infeções sexualmente transmissíveis em nenhum dos parceiros e que o teste de carga viral seja realizado todos os três a quatro meses.
A declaração observa que os dados relativos a relações sexuais anais ou transmissão por via de partilha de agulhas não estão disponíveis, mas afirma que: “É opinião dos especialistas que o risco extremamente baixo de transmissão pode ser avançado para estas práticas desde que as mesmas condições acima mencionadas sejam disponibilizadas”.
Acrescenta ainda que os profissionais de saúde devem discutir o impacto da TAR na transmissão sexual com todas as pessoas que vivem com VIH. Para as pessoas que não estão sob tratamento, a possibilidade de o iniciar para reduzir o risco de transmissão deve ser discutida.
Comentário: As atuais orientações sobre o tratamento da BHIVA já recomendam que os médicos infeciologistas discutam a eficácia da TAR como prevenção com todos os seus doentes. A importância desta declaração deve-se ao facto de ser coescrita com a EAGA, criada em 1985 “Para disponibilizar aconselhamento em assuntos relacionados com o VIH/SIDA como é referido pelo responsável dos serviços de saúde do Reino Unido”. A EAGA é composta por médicos infeciologistas, outros especialistas, membros leigos e os autores da declaração incluíram ainda representantes da BHIVA, NAT, MEDFASH, NAM e do Departamento de Saúde. Este documento consultivo tem por objetivo ajudar os médicos e doentes a falar sobre o tratamento como prevenção, mas também disponibilizar evidência.
Nos E.U.A. os preservativos são utilizados em cerca de um quarto dos encontros entre heterossexuais
Nos Estados Unidos um-em-cada -quatro heterossexuais adultos usou preservativo na última relação sexual vaginal, segundo concluíram investigadores da Universidade de Indiana. A maioria das pessoas reportou que o uso do preservativo não teve influência no prazer sexual, no orgasmo ou, no caso masculino, em manter a ereção.
Contudo, os homens reportaram uma pequena mas estatisticamente significativa redução do prazer sexual quando os preservativos foram usados sem lubrificante extra, e as mulheres uma maior dificuldade em alcançar humidade vaginal.
Nem o uso do preservativo ou lubrificante afetou o fato de os parceiros terem um orgasmo ou a perceção de que o parceiro teve. Mas, ocorreram diferenças de género interessantes: enquanto 95% dos homens teve orgasmo e 94% das mulheres percebeu que tiveram, apenas 66% das mulheres teve orgasmo – apesar de os homens pensarem que estas o tinham alcançado em 90% das vezes.
Os preservativos foram usados por 27,5% dos homens e 22% das mulheres na última relação sexual. Daqueles que não usaram, 25% dos homens (18% de todos os homens) e 29% das mulheres (22,5% de todas as mulheres) usaram lubrificante, enquanto 5% dos homens e mulheres reportaram o uso de preservativos e lubrificante extra.
Tal deixou de fora 61% dos homens e mulheres que não usaram preservativos ou lubrificante.
Oitenta por cento dos lubrificantes usados foram à base de água ou silicone. Apenas quatro homens e duas mulheres reportaram usar produtos à base de óleos com o preservativo mas, em todos os casos, os preservativos eram de latex que podem ser enfraquecidos pelo uso do lubrificante.
Comentário: Este não foi um estudo em casais, mas em homens e mulheres, individualmente. Como resultado, o uso do preservativo não pode ser relacionado com o tipo de parceiro sexual, apesar de o seu uso corresponder aproximadamente à proporção de parceiros casuais/novos. Enquanto 25% das pessoas heterossexuais usou preservativo na última relação sexual vaginal, no estudo correspondente para homossexuais, 45% dos homens gay reportaram usar o preservativo na última relação sexual anal. É encorajador observar que, pelo menos neste estudo, o uso do preservativo afetou apenas ligeiramente o prazer sexual e que o uso de lubrificantes à base de óleos foi raro.
Apesar de mais rastreios, a infeção pelo VIH em homens gay estabiliza ou aumenta em Inglaterra e Gales
O número de homens gay em Inglaterra e Gales infetados pelo VIH a cada ano manteve-se igual entre 2001 e 2010, de acordo com o artigo publicado no UK Medical Research Council and the Health Protection Agency (HPA). Isto é, apesar do aumento do rastreio e, de acordo com as estimativas de uma redução de 40% na proporção de homens gay que vivem com VIH que não sabem o seu estatuto serológico.
O número de diagnósticos de infeção pelo VIH em homens gay aumentou de 1800 em 2001 para 2 600 em 2010. Parte deste aumento deve-se ao número de testes, contudo, e ajustando à duração da infeção estimada pela contagem de células CD4 no momento do diagnóstico, os investigadores calculam que o número anual total de infeções nos homens gay praticamente não aumentou, de 2 200 em 2001 para cerca de 2 300 em 2010.
O número de rastreios de VIH efectuado em homens gay em clínicas de saúde sexual aumentou quase quatro vezes, passando de 16 000 em 2001 para 59 300 em 2010. Como resultado, o tempo estimado entre a infeção e o diagnóstico diminuiu de quatro anos para 3,2 anos durante este período, e a proporção de homens gay com VIH por diagnosticar de 37 para 22%.
A razão para não ocorrer uma maior diminuição, segundo os autores, deve-se ao facto de os homens gay não fazerem o teste vezes suficientes. No ano passado, a HPA reportou a estimativa de que apenas 10 a 15% dos homens gay fazia anualmente o teste para o VIH, e que dois terços dos homens gays que realizaram o teste numa clínica não tinham, após dois anos, retornado.
Estima-se que seja 7 690 o número total de homens gay com VIH por diagnosticar em Inglaterra e Gales em 2010.
Um segundo artigo publicado pouco tempo depois e que incluiu alguns dos mesmos autores do primeiro estudo usou os mesmos pressupostos para estimar a incidência do VIH. Concluíram que, baseado no número observado de diagnósticos, a incidência do VIH em homens gay pode, de facto, ter aumentado de 0,3% nos anos 90 para 0,53 nos últimos cinco anos.
Comentário: O Reino Unido tem um elevado número de pessoas diagnosticadas pelo VIH nos cuidados de saúde, sob TAR com carga viral indetetável, e com taxas de desistência muito baixas. Como resultado, 53% de todas as pessoas com VIH (incluindo aquelas por diagnosticar) estão sob TAR com carga viral indetetável, em oposição a 28% nos E.U.A.. Mas 22% dos homens gay com VIH permanecem por diagnosticar no Reino Unido em oposição aos 14% em Vancouver e aos 6% em S. Francisco – e talvez metade das infeções pelo VIH em homens gay venham dos que estão ainda por diagnosticar ou foram recentemente diagnosticados. O aumento do rastreio em homens gay ainda não está a baixar o número de novas infeções e é claramente o momento para uma campanha direcionada especialmente a esta população para que façam com maior regularidade o teste.
Num estudo em casais ugandeses serodiscordantes, não ocorreu nenhuma transmissão da infeção pelo VIH por parte do parceiro sob tratamento
Um estudo a longo prazo em casais heterossexuais no Uganda encontrou mais evidência de que o tratamento antirretroviral (TAR) pode travar a infeção pelo VIH na comunidade. O estudo observou 119 novas infeções pelo VIH em 2 334 casais e 62 infeções entre os 254 casais que no início ou a determinada altura diferiram do estatuto serológico. Contudo, não identificou nenhuma transmissão do parceiro seropositivo sob terapêutica antirretroviral.
O estudo, conduzido entre 1989 e 2007, concluiu ainda que a taxa de infeção pelo VIH entre os casais diminuiu durante este período e que a probabilidade de transmissão estava relacionada com o valor de carga viral do parceiro seropositivo.
Em 2011, o estudo HPTN 052 concluiu que o parceiro seropositivo para o VIH no casal positivo/negativo tinha pelo menos 20 vezes menos probabilidade de transmitir a infeção se estivesse sob TAR do que aqueles não tratados. Esse resultado foi, contudo, alcançado em ambiente altamente controlado de um ensaio clínico randomizado, sendo necessário mais dados para perceber se a TAR reduz significativamente o risco de transmissão no “mundo real”.
Comparando as pessoas com carga viral abaixo das 10 000 cópias/ml, as pessoas com carga viral entre 10 000 e 50 000 cópias/ml tinham duas vezes mais probabilidade de transmitir a infeção pelo VIH e as pessoas com carga viral acima de 50 000 cópias/ml quase seis vezes mais probabilidade de transmissão. Contudo, e porque os resultados da carga viral estavam apenas disponíveis para uma pequena minoria dos participantes, este dado não foi estatisticamente significativo.
Durante o período do estudo, alguns dos parceiros seropositivos para a infeção pelo VIH iniciaram tratamento antirretroviral. Nenhum destes transmitiu a infeção, em comparação com as 62 transmissões de parceiros seropositivos que não estavam sob tratamento antirretroviral (taxa de transmissão de 7,35% por ano). Esta diferença foi muito significativa.
Comentário: Um ponto importante sobre este estudo é que foi conduzido na comunidade, e não em ambiente fortemente monitorizado. Acrescenta peso à evidência de que a TAR reduz a transmissão da infeção pelo VIH, contudo, vamos precisar de mais anos de dados para que as conclusões possam ser convincentes. Um ponto que é importante salientar é que neste estudo, 44% das novas infeções não ocorreram entre os casais serodiscordantes. No estudo HPTN 052, onde o ADN foi testado no VIH de todos os participantes, 28% das infeções “em casais” foram, na realidade, adquiridas através de outra pessoa. Um estudo recentemente publicado no Lancet estimou que, em casais estáveis em África, 30% de todas as novas infeções pelo VIH nos homens e 10% nas mulheres deveram-se a relações sexuais fora do relacionamento.
A circuncisão não tem influência na infeção pelo VIH nos homens gay do Reino Unido
Tem havido um debate mantido sobre se a circuncisão pode proteger os homens gay que desempenham o papel insertivo nas relações sexuais anais. Um conjunto de estudos reportou que sim, mas um número maior que não.
Mais de 17 000 homens responderam ao questionário MESH. Quase 5 000 dos respondedores afirmaram ter relações sexuais desprotegidas e divulgar o estatuto serológico positivo para o VIH, e 1 521 (31%) reportaram que maioritariamente (20%) ou exclusivamente (11%) desempenhavam o papel de insertivo. Destes homens, um em seis era circuncidado.
Dos 1 521 homens, 1 097 tinham realizado o teste do VIH. Noventa e sete por cento (8,8%) reportou estar infetado pelo VIH, não ocorrendo nenhuma diferença na prevalência da infeção entre os homens circuncidados (8,6%) e não circuncidados (8,9%).
Ser exclusivamente, em oposição a maioritariamente, insertivo foi fortemente protetor contra o VIH, tal como concluído em outros estudos: 5% dos homens exclusivamente insertivos eram seropositivos para a infeção em oposição a 11% maioritariamente – uma redução do risco de 58%. Um estudo anterior demonstrou que ser exclusivamente insertivo reduzia em 98% a taxa de infeção pelo VIH versus todos os outros papéis sexuais.
Mesmo em homens exclusivamente insertivos, não se verificou diferença no estatuto serológico entre os homens circuncidados (5,3%) e não circuncidados (4,9%). Tendo outros fatores em conta, os homens circuncidados exclusivamente insertivos tinham 16% menor probabilidade de contrair a infeção pelo VIH mas tal foi provavelmente coincidência e não há certamente nada que aproxime os 60 a 70% de redução do risco como observado em ensaios clínicos controlados sobre circuncisão como prevenção do VIH para homens heterossexuais em África.
Comentário: Este estudo, com uma amostra razoavelmente ampla, sugere fortemente que a circuncisão poderá não ser uma estratégica de prevenção da infeção pelo VH eficaz nos homens gay no geral, independentemente do papel desempenhado durante a relação sexual. Não responde à pergunta do porquê de a circuncisão não proteger os homens gay que desempenham exclusivamente o papel de insertivo. É pouco provável ser devido aos participantes não terem dito a verdade sobre o seu papel na relação sexual, uma vez que a proporção de homens a reportar ser insertivo, recetivo e versátil ser a mesma observada em outros estudos. A circuncisão pode não ser protetora no sexo anal, ou o que os homens gay fazem agora pode não ser um bom guia para o que estavam a fazer no momento que ficam infetados pelo VIH.
Seminários online sobre prevenção da infeção pelo VIH na Europa – microbicidas
Como parte do trabalho de prevenção da infeção pelo VIH na Europa, a NAM está a colaborar com a AVAC na disponibilização de um conjunto de seminários online (conferências telefónicas com apresentação de diapositivos) para formar e informar ativistas na área da prevenção ou quaisquer pessoas interessada nos mais recentes desenvolvimento tecnológicos nesta área.
O Segundo seminário tem como tema:
Investigação sobre Microbicidas na Europa e no mundo
O seminário com a duração de 90 minutos examinará o estado atual da investigação de microbicidas – gel, lubrificantes e aparelhos que podem ser usados na prevenção da infeção pelo VIH durante as relações sexuais, Disponibilizará aos ativistas uma perspetiva global e europeia sobre a investigação. Após as apresentações, seguir-se-á uma sessão de perguntas e respostas com especialistas da área. O seminário será conduzido em Inglês.
Hora e Local: terça-feira, 26 de fevereiro, 2pm horário do Reino Unido (GMT) (3pm CET)
Ativistas europeus interessados em aprender mais sobre a investigação de microbicidas são encorajados a participar no seminário e a enviar um e-mail antecipadamente com perguntas para info@nam.org.uk. Durante o evento, os participantes serão incentivados a fazer perguntas por telefone.
Para se inscrever no seminário, obter o contacto telefónico e instruções: clique no link
O próximo seminário, agendado para o dia 26 de março, será sobre os últimos dados sobre o tratamento antirretroviral como prevenção.
Outras notícias recentes
Epidemia africana pode ser impulsionada por valores elevados de carga viral
Investigadores norte-americanos concluíram que a média da carga viral do VIH das pessoas que não estão em tratamento em África é duas a cinco vezes superior à carga viral dos doentes não tratados nos E.U.A. e na Europa. Os investigadores estimaram que se a carga viral em África fosse a mesma da observada nos E.U.A., haveria no geral menos 14% de infeções e 25% menos heterossexuais em risco. Atribuem a carga viral mais elevada a uma proporção mais elevada de infeções sexualmente transmissíveis por tratar.
Campanha para a infeção pelo VIH em fase aguda com pouco impacto
Uma campanha que tinha por objetivo sensibilizar os homens gay em Seattle, Washington, para os sintomas da infeção aguda foi apenas recordada por um quarto da audiência e não teve impacto no conhecimento dos homens gay ou comportamentos face ao teste. A campanha ‘ru2hot?’ listou os sintomas da infeção aguda (especialmente a febre) e encorajou os homens com sintomas a fazer o teste. Mas apenas 1 164 pessoas visitaram o local durante o período de dois anos com um gasto de $19,038 durante três anos. A eficácia das campanhas para alertar as pessoas sobre a infeção pelo VIH é raramente medida e este estudo, segundo comentam os investigadores, chama a atenção para que as campanhas devam ser avaliadas com maior regularidade.
Mais transmissões de hepatite C por via sexual em homens gay norte-americanos com VIH /infetados pelo VIH
Investigadores norte-americanos relataram uma elevada incidência de infeção por hepatite C (VHC) entre os homens gay que vivem com VIH. A incidência anual na clínica Fenway, em Boston, foi de 1,6% - cerca de uma nova infeção por VHC por ano em 60 homens. No estudo, 1 059 utentes de 1 110 foram testados para o VHC e 6% estava infetado. Mas apenas 379 tinham um teste repetido ao longo dos anos seguintes e entre estes outros 6% tiveram resultado positivo. Os autores concluem que os homens gay com VIH devem fazer o teste para a hepatite C anualmente.
Consumo de crystal meth está a “aumentar” em Londres entre os homens gay
O jornal médico The Lancet publicou uma reportagem que descreve o aumento do consumo de metanfetaminas entre os homens gay em Londres e um aumento no número de pessoas a injetar. Dados do Antidote, um projeto de drogas e álcool que trabalha com população lésbica, gay, bissexual e transgénero em Londres mostrou que em 2006, apenas 5 de 249 pessoas que usavam os serviços (2%) tinha como principal problema o consumo de metanfetaminas enquanto em 2010, 187 de 553 utilizadores do serviço (34%) tinha como principal problema o consumo de metanfetaminas, com mais 78 pessoas (14%) a reportar o seu uso em conjunto com o consumo de outra sustância.
Escolhas do editor de outras fontes
O que há de novo nas orientações norte-americanas?
AIDSinfo
As novas orientações norte-americanas sobre tratamento antirretroviral recomendam que todas as pessoas diagnosticadas com a infeção pelo VIH devem ser tratadas com medicamentos antirretrovirais (ARV), apesar de reconhecerem que a evidência sobre os benefícios de tratar pessoas com células CD4 acima de 500 seja baseada em opiniões que não são unânimes entre os especialistas. Dizem ainda que a terapêutica antirretroviral (TAR) é geralmente recomendada para prevenir a transmissão da infeção, e afirmam que apesar de tal ser opinião de especialistas quando se refere a tudo o que não seja relações sexuais vaginais ou transmissão mãe-filho, é de “forte” opinião de especialistas, que implica consenso. As orientações acrescentam ainda que: “Doentes que iniciam a TAR devem ser capazes de se comprometer com o tratamento e perceber os benefícios e riscos da terapêutica e a importância da adesão.”
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International Rectal Microbicide Advocates (IRMA) emitiu um apelo à ação para que a comunidade internacional investigue a segurança de lubrificantes para uso sexual. Estudos têm demonstrado que os lubrificantes usualmente utilizados danificam a mucosa do reto e vagina, contudo, nenhuma investigação sistemática tem sido feita para descobrir se isto aumenta o risco de infeção pelo VIH.
Legalizar o casamento gay pode melhorar a saúde e reduz custos com os cuidados de saúde
The Guardian
Nos últimos anos, psicólogos e médicos concluíram que a política de mudança para ou contra os casamentos de pessoas do mesmo género pode influenciar os padrões dos cuidados de saúde para pessoas lésbicas e gay. Um estudo acompanhou a saúde mental de pessoas lésbicas, gay e bissexuais (LGB) a viver em estados que votaram alterações constitucionais para proibir o casamento gay e concluíram que as pessoas que viviam nesses estados essas tinham taxas mais elevadas de distúrbios psiquiátricos.