Déclaration du Royaume-Uni: le traitement est "aussi efficace que les préservatifs" pour réduire la transmission du VIH
Pour la première fois, le document fournit aux professionnels médicaux britanniques une déclaration de consensus qui peut être utilisée pour guider les discussions avec les individus.
Notant que, dans l'étude HPTN 052, le partenaire séropositif dans un couple séropositif/séronégatif (sérodiscordant) était 96% moins susceptible de transmettre le VIH si il ou elle était sous traitement antirétroviral, ils ont dit : « la réduction observée dans cet essai clinique démontre que l’utilisation réussie du traitement antirétroviral par la personne séropositive est tout aussi efficace que l’utilisation systématique du préservatif pour limiter la transmission du virus ».
Il n’y a jamais eu d’essai contrôlé sur l’efficacité du préservatif. Cependant, les méta-analyses des études observationnelles parmi les couples sérodiscordants qui rapportaient une utilisation du préservatif à 100%, ont trouvé que cette stratégie avait une efficacité de 80% environ pour réduire l’infection au VIH.
La déclaration ajoute que, contrairement au traitement antirétroviral, les préservatifs peuvent empêcher d’autres infections sexuellement transmissibles.
Le document indique que le risque de transmission du VIH pendant les rapports vaginaux est “extrêmement faible”, tant que la personne séropositive est sous traitement antirétroviral et a une charge virale de moins de 50 copies/ml pendant plus de six mois, qu’aucun des partenaires n’a une infection sexuellement transmissible et que la charge virale est mesurée tous les trois ou quatre mois.
La déclaration note qu’il n’y a pas d’informations pour les rapports par voie anale ou pour la transmission par le biais des seringues mais déclare: « c’est l’opinion des experts qu’un risque très faible de transmission puisse également être anticipé pour ces pratiques, tant que les conditions indiquées ci-dessus sont remplies ».
Elle ajoute que les professionnels de la santé devraient discuter de l’impact du traitement antirétroviral sur la transmission sexuelle avec toutes les personnes vivant avec le VIH. Pour les personnes qui ne sont pas encore sous traitement, la possibilité d’initier le traitement pour réduire les risques de transmission devrait être abordée.
Commentaire: Les directives actuelles de traitement de BHIVA recommandent déjà que les médecins VIH parlent de l'efficacité du traitement antirétroviral comme prévention avec tous leurs patients. L’importance de cette déclaration est qu’elle est écrite en association avec EAGA, qui a été mis en place en 1985 « pour conseiller sur les questions liées au VIH qui lui sont soumises par le médecin-chef des services de la santé du Royaume-Uni ». EAGA est composé de médecins spécialisés dans le VIH, d’experts médicaux et de membres de la communauté, et les auteurs de la déclaration comprennent des représentants de BHIVA, NAT, MEDFASH, NAM et du ministère de la santé. Ce document consultatif a pour objectif d’aider les médecins et les patients à parler de l’utilisation du traitement antirétroviral en prévention, mais il fournit également des preuves pour plaider en faveur de la mise en disposition des ressources nécessaires au soutien son utilisation.
Les préservatifs sont utilisés dans un quart des rencontres hétérosexuelles aux Etats-Unis
Une personne adulte hétérosexuelle sur quatre a utilisé un préservatif la dernière fois qu’elle a eu des rapports vaginaux, ont découvert des chercheurs de l’université d’Indiana. La plupart des individus ont déclaré que l’utilisation du préservatif ne faisait aucune différence sur le plaisir sexuel, l’orgasme ou, pour les hommes, sur le maintien de l’érection.
Cependant, les hommes ont signalé une petite, mais statistiquement significative, réduction du plaisir sexuel lorsqu’ils utilisaient des préservatifs sans lubrifiant, et les femmes ont rapporté avoir davantage de problèmes de lubrification vaginale.
Ni le préservatif, ni l’utilisation d’un lubrifiant, n’ont eu de conséquences sur l’orgasme de chaque partenaire, ou sur leur perception de l’orgasme chez l’autre. Il y a eu des différences intéressantes entre les sexes: alors que 95% des hommes ont eu un orgasme et 94% des femmes ont eu l’impression qu’ils en avaient eu un, seulement 66% des femmes ont eu un orgasme, alors que les hommes ont pensé qu’elles en avaient eu un 90% du temps.
Les préservatifs ont été utilisés par 27.5% des hommes et 22% des femmes la dernière fois qu’ils avaient eu des rapports sexuels. Parmi les personnes qui n’avaient pas utilisé de préservatif, 25% des hommes (18% de tous les hommes) et 29% des femmes (22.5% de toutes les femmes) ont utilisé un lubrifiant sexuel, alors que seuls 5% des hommes et des femmes ont utilisé à la fois un préservatif et un lubrifiant additionnel.
Ceci laisse donc 61% des hommes et des femmes qui n’ont utilisé ni préservatif ni lubrifiant.
Quatre vingt pour cent des lubrifiants étaient à base d’eau ou de silicone. Seuls quatre hommes et deux femmes ont rapporté utiliser des produits à base d’huile, mais dans tous les cas, les préservatifs étaient en latex, qui auraient été fragilisés par le lubrifiant.
Commentaire: Cette étude n’était pas sur les couples mais sur des femmes et des hommes individuels. Par conséquent, l’utilisation du préservatif ne peut pas être liée au type de partenaire avec lequel ou laquelle les participants avaient eu des rapports sexuels. Cependant, l’utilisation du préservatif correspond à peu près à la proportion de partenaires occasionnels ou nouveaux. Alors que 25% des hétérosexuels ont utilisé des préservatifs la dernière fois qu’ils avaient eu des rapports sexuels, dans l’enquête équivalente chez les hommes gays, 45% des hommes gays ont signalé avoir utilisé un préservatif la dernière fois qu'ils avaient eu des rapports sexuels par voie anale. Il est encourageant de noter que, dans cette enquête au moins, les préservatifs ont été rapportés comme n’ayant pratiquement pas de conséquences sur le plaisir sexuel, et que l’utilisation des lubrifiants à base d’huile avec les préservatifs était rare.
Le nombre d’infections au VIH chez les hommes gays n’a pas changé ou s’est accrue en Angleterre et au Pays de Galles malgré l’augmentation du dépistage.
Le nombre d’hommes gays en Angleterre et au Pays de Galles qui sont devenus séropositifs chaque année est resté le même entre 2001 et 2010, d’après un article publié par le Conseil de la Recherche Médicale au Royaume-Uni et l’Agence de Protection Sanitaire. Et ce malgré une augmentation considérable du nombre de dépistage, et, selon les estimations, une réduction de 40% dans la proportion d’hommes gays séropositifs qui ne connaissent pas leur statut sérologique.
Le nombre de diagnostics du VIH chez les hommes gays a augmenté de 1800 en 2001 à 2600 en 2010. Une partie de cette augmentation est due au dépistage accru, cependant, en ajustant pour la durée probable de l’infection, estimée selon le taux de CD4 au diagnostic, les chercheurs ont estimé que le total annuel véritable d’infections au VIH chez les hommes gays n’a pratiquement pas augmenté, de 2200 en 2001 à environ 2300 en 2010.
Le nombre de tests de dépistage effectués dans les cliniques de santé sexuelle par les hommes gays s’est multiplié par quatre, de 16 000 en 2001 à 59 300 en 2010. En conséquence, la période estimée entre l’infection et le diagnostic a chuté de quatre à 3,2 ans pendant cette période, et la proportion d’hommes gays séropositifs qui ne le savent pas est passée de 37 à 22%.
La raison pour laquelle cette proportion n’a pas chuté davantage, ont dit les auteurs, est parce que les hommes gays ne font pas le test de dépistage suffisamment souvent. L’année dernière, l'agence de protection sanitaire a rapporté que seuls 10 à 15% des hommes gays se faisaient dépister tous les ans, et que deux ans plus tard deux-tiers des hommes gays n’étaient pas revenus à la clinique refaire un test de dépistage.
On estime le nombre total d’hommes gays séropositifs sans diagnostic aux alentours de 7690 en 2010.
Un deuxième document publié peu de temps plus tard, et comprenant quelques-uns des mêmes auteurs, a testé l’hypothèse utilisée pour estimer l’incidence du VIH dans le premier article. Les auteurs ont conclu que, d’après le nombre observé de diagnostics, l’incidence du VIH chez les hommes gays avait en fait augmenté de 0,3% dans les années 90 à 0,53% au cours des cinq dernières années.
Commentaire: Le Royaume-Uni a dans ses filières de soins une grosse proportion de personnes diagnostiquées avec le VIH sous traitement antirétroviral avec une charge virale indétectable, et un taux très faible d’abandon. En conséquence 53% de toutes les personnes séropositives (y compris les personnes non diagnostiquées) sont sous traitement antirétroviral avec une charge virale indétectable, par rapport à 28% aux Etats-Unis. Mais 22% des hommes séropositifs gays sont toujours non diagnostiqués au Royaume-Uni par rapport à 14% à Vancouver et 6% à San Francisco – et peut-être que la moitié des infections chez les hommes gays sont issues des personnes non-diagnostiquées et récemment infectées. L’augmentation du dépistage chez les hommes gays ne fait pas encore chuter le nombre de nouvelles infections et il est temps d’avoir une campagne pour inciter les hommes gays, en particulier, à faire le test de dépistage plus souvent.
Aucune infection au VIH issue du partenaire sous traitement dans les couples ougandais
Une étude à long terme des couples hétérosexuels en Ouganda indique une fois de plus que le traitement antirétroviral peut contenir l’infection du VIH dans la communauté. L’étude a révélé 119 nouvelles infections parmi 2334 couples au cours de l’étude et 62 infections parmi 254 couples qui avaient initialement, ou à un moment ou un autre, un statut sérologique différent. Mais elle n’a pas révélé un seul exemple de transmission venant d’un partenaire qui suivait un traitement antirétroviral.
L’étude, conduite entre 1989 et 2007, a également trouvé que le taux d’infection parmi les couples a décliné pendant cette période et que la probabilité de la transmission est liée à la charge virale du partenaire séropositif.
En 2011, l’étude HPTN 052 a trouvé que le partenaire séropositif dans un couple séropositif/séronégatif était 20 fois moins susceptible de transmettre le VIH s’il/elle était sous traitement antirétroviral qu’une personne non traitée. Ce résultat, cependant, a été atteint dans l’environnement très contrôlé d’un essai scientifique randomisé, et nous avons besoin de données supplémentaires pour voir si le traitement antirétroviral réduit de façon significative le risque de transmission dans la vie réelle.
Par rapport aux personnes ayant une charge virale inférieure à 10 000 copies/ml, les personnes ayant une charge virale entre 10 000 et 50 000 copies/ml étaient deux fois plus susceptibles de transmettre le VIH et les personnes dont la charge virale était supérieure à 50 000 copies/ml étaient près de six fois plus susceptibles de le transmettre. Cependant, étant donné que les résultats des tests de charge virale n’étaient disponibles que pour une minorité de participants, cet effet n’a pas été non plus significatif statistiquement.
Au cours de la période de l’étude, certains des partenaires séropositifs ont commencé le traitement antirétroviral. Aucun d’entre eux/elles n’ont transmis le VIH, par rapport aux 62 transmissions des personnes séropositives qui n’étaient pas sous traitement (un taux de transmission de 7,35% par an). Cette différence était hautement significative.
Commentaire: Le point important de cette étude est qu’elle a été conduite dans la communauté et non pas dans un environnement très contrôlé. Elle ajoute donc du poids à tout ce qui indique que le traitement antirétroviral diminue les transmissions du VIH, mais il nous faudra encore plusieurs années de données pour que ces résultats soient totalement convaincants. Un point intéressant à noter dans cette étude est que 44% des nouvelles infections ne se sont pas produites parmi les couples sérodiscordants. Dans HPTN 052, où l’ADN du VIH a été analysé chez tous, 28% des infections parmi les “couples” venaient en fait de quelqu’un d’autre, et une étude récente dans le Lancet a estimé que parmi les couples stables en Afrique, 30% de toutes les nouvelles infections au VIH chez les hommes et 10% chez les femmes étaient dues à des rapports sexuels à l’extérieur du couple.
La circoncision ne fait aucune différence sur l’infection au VIH chez les hommes gays au Royaume-Uni.
Il y a de nombreux débats sur l’effet protecteur de la circoncision parmi les hommes gays qui prennent le rôle actif pendant le sex anal. Deux études ont rapporté un effet protecteur, mais beaucoup d'autres ont dit que non.
Plus de 17 000 hommes ont répondu à l'enquête MESH et, parmi les 5000 environ qui ont signalé avoir eu des rapports non protégés et ont divulgué leur statut séropositif, 1521 (31%) ont rapporté qu’ils prenaient en majorité (20%) ou exclusivement (11%) le rôle insertif. Parmi ces hommes, un sur six était circoncis.
Parmi ces 1521 hommes, 1097 avaient fait un test de dépistage. Quatre-vingt-sept hommes (8.8%) ont indiqué avoir le VIH et il n’y avait aucune différence dans la prévalence du VIH entre les hommes circoncis (8.6%) et les hommes non circoncis (8.9%).
Etre exclusivement actif, par opposition à principalement, était très protecteur contre le VIH, comme d’autres études l’ont montré: 5% des hommes exclusivement actifs étaient séropositifs par rapport à 11% des hommes principalement actifs, une réduction de 58% des risques de transmission du VIH. Une étude antérieure avait montré que le rôle actif exclusif conférait un taux de réduction de la transmission du VIH de 89% par rapport aux autres rôles sexuels.
Même parmi les hommes exclusivement actifs, en ce qui concerne le VIH, il n’y avait aucune différence entre les hommes circoncis (5.3%) et les hommes non circoncis (4.9%). En prenant d’autres facteurs en compte, les hommes circoncis qui étaient exclusivement actifs étaient moins susceptibles par 16% d’être séropositifs, mais ceci constitue probablement un hasard et ce n’est certainement pas similaire aux taux de réduction des risques de 60 à 70% observés dans les essais randomisés contrôlés sur la circoncision pour la prévention du VIH parmi les hommes hétérosexuels en Afrique.
Commentaire: Cette étude, auprès d’un échantillon assez grand, suggère fortement que la circoncision ne serait pas une stratégie de prévention efficace pour les hommes gays en général, quelque soit leur rôle sexuel préféré. Pourquoi la circoncision n’a pas protégé les hommes gays qui prenaient toujours le rôle du partenaire actif est la question qui se pose. Il est peu probable que ce soit parce que les participants n’ont pas dit la vérité quant à leur rôle sexuel, puisque la proportion de ceux ayant dit avoir le rôle actif, passif ou versatile était la même que dans d’autres enquêtes. La circoncision peut ne pas être protectrice dans les cas de rapports sexuels anaux, ou, ce que font les hommes gays pourraient ne pas représenter un bon guide de ce qu’ils faisaient au moment où ils ont attrapé le VIH.
Webinaires sur la prévention européenne du VIH – Les microbicides
Dans le cadre de son travail sur la prévention en Europe, NAM produit en collaboration avec AVAC une série de webinaires (conférence téléphonique avec diapositives simultanées) pour former et informer les intervenants et toutes les personnes intéressées par les développements les plus récents en technologies de prévention du VIH.
Le deuxième webinaire est intitulé:
La recherche sur les microbicides en Europe et au delà
Ce webinaire de 90 minutes examinera l’état actuel de la recherche sur les microbicides topiques: gels, lubrifiants et dispositifs qui peuvent être utilisés pour prévenir la transmission du VIH pendant les rapports sexuels. Il aidera les intervenants à obtenir une vue d’ensemble sur la recherche européenne relative aux microbicides topiques. Les présentations seront suivies d’une séance de questions et réponses avec nos experts. Le webinaire sera conduit en anglais.
Heure et date: 14h00 heure anglaise (GMT), mardi 26 février (15h00 Heure européenne centrale)
Les intervenants européens intéressés par la recherche sur les microbicides sont invités à se joindre à ce webinaire et à envoyer leur question en avance à info@nam.org.uk. Pendant l’évènement, les participants seront encouragés à poser des questions par téléphone.
Pour l’inscription au webinaire et pour obtenir les numéros de téléphone et les instructions pour y participer: cliquez ici
Le prochain webinaire, prévu pour le 26 mars, examinera les dernières informations sur le traitement du VIH en prévention.
Autres titres récents d’actualités
L’épidémie africaine pourrait être attribuable à des taux plus élevés de charge virale
Des chercheurs américains ont constaté que la charge virale moyenne des personnes ne prenant pas de traitement anti-VIH en Afrique était deux à cinq fois plus élevée que la charge virale des patients non traités en Europe et aux Etats-Unis. Les chercheurs ont estimé que si les charges virales en Afrique avaient été les mêmes qu’aux Etats-Unis, il y aurait eu 14% moins d’infections en général et 25% moins d’infections parmi les hétérosexuels qui ne sont pas beaucoup à risque. Ils ont attribué les charges virales plus élevées à une proportion plus élevée d’infections sexuellement transmissibles non traitées.
Une campagne sur l’infection aigue du VIH a eu un impact limité
Une campagne ayant pour objectif de sensibiliser les hommes gays de Seattle et de Washington, sur les symptômes de l’infection aigue du VIH, n’a été retenue que par un quart de l’audience visée et n’a eu aucun impact sur les connaissances des hommes gays ou sur le comportement relatif au dépistage. La campagne ‘ru2hot?’ a énuméré les symptômes de l’infection aigue (en particulier la fièvre) et a encouragé les hommes ayant ces symptômes à se faire dépister. Mais il y a eu seulement 1164 visiteurs sur le site pendant la période de deux ans pour une dépense de $19 038 sur trois ans. L’efficacité des campagnes médiatiques ayant pour objectif d’alerter les individus au VIH n’est pas souvent mesurée, et cette étude, ont commenté les chercheurs, nous avertit qu’elles devraient être évaluées plus souvent.
Davantage de transmission sexuelle de l’hépatite C aux Etats-Unis parmi les hommes séropositifs gays.
Des chercheurs américains ont trouvé une incidence élevée d’infections à l’hépatite C (VHC) parmi les hommes gays séropositifs. L’incidence annuelle à la clinique VIH Fenway de Boston était de 1.6% – environ une nouvelle infection par an parmi 60 hommes. Dans cette étude, 1059 des 1160 patients de la clinique ont été dépistés pour le VHC et 6% ont eu un résultat positif. Seuls 379 ont refait le test de dépistage les années suivantes, et parmi eux, à nouveau 6% ont eu un résultat positif. Les auteurs en ont conclu que les hommes gays séropositifs devraient être dépistés tous les ans pour l’hépatite C.
La consommation de la méthamphétamine en cristaux augmente parmi les hommes gays londoniens
Le journal médical The Lancet a publié un article décrivant l’utilisation croissante de la méthamphétamine parmi les hommes gays londoniens et un nombre croissant d’individus qui l’injectent. Les résultats d’Antidote, un projet sur l’alcool et la drogue parmi la communauté LGBT à Londres a révélé qu’en 2006, 5 personnes uniquement parmi ses 249 clients (2%) présentaient la consommation de méthamphétamine comme étant leur problème principal alors qu’en 2010, 187 de ses 553 clients (34%) rapportaient la méthamphétamine comme étant leur problème principal, avec 78 individus de plus (14%) signalant sa consommation en plus d’une autre substance qui leur posait des difficultés.
Le choix de la rédaction parmi la presse
Quoi de neuf dans les directives américaines de traitement?
AIDSinfo
Les nouvelles directives américaines concernant le traitement anti-VIH recommandent que chaque personne séropositive soit traitée avec des antirétroviraux, bien qu’elles reconnaissent que l’avantage perçu du traitement lorsque le taux de cellules CD4 est supérieur à 500 se base sur l’opinion d’experts qui ne sont pas unanimes. Les directives déclarent également que le traitement antirétroviral est généralement recommandé aux personnes séropositives pour la prévention de la transmission du VIH, et disent que, bien qu’il s’agisse d’une opinion d’expert dans les cas autres que les rapports vaginaux et la transmission de mère à enfant, c’est une opinion d’expert « solide », ce qui implique un consensus. Les directives ajoutent: « Les patients commençant le traitement antirétroviral devraient y être disposés et être capables de s’engager dans le traitement et de comprendre les avantages et les risques du traitement et l’importance de l’adhésion ».
IRMA lance un appel pour un agenda de recherche sur les lubrifiants
International Rectal Microbicide Advocates (IRMA) a lancé un appel à l’action demandant à la communauté scientifique internationale de faire des recherches sur l’innocuité des lubrifiants sexuels. Des études ont montré que les lubrifiants souvent utilisés endommagent les parois du rectum et du vagin, mais qu’aucune recherche systématique n’a été effectuée pour voir si cela augmentait les risques d’infection au VIH.
Légaliser le mariage gay pourrait améliorer la santé et réduire les frais de santé
The Guardian
Au cours des dernières années, les psychologues et les médecins ont découvert que les changements de politiques pour ou contre le mariage des individus du même sexe pouvaient avoir une influence sur les tendances relatives à la santé des personnes gays ou lesbiennes. Une étude a suivi la santé mentale des personnes gays, bisexuelles et lesbiennes vivant dans les états qui ont voté pour des amendements constitutionnels visant à interdire le mariage gay et ont trouvé que les individus vivant dans les états qui avaient adopté ces amendements présentaient des taux plus élevés de troubles psychiatriques.