Доконтактная профилактика – ДоКП (PrEP) снижает заболеваемость ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков
Результаты этого исследования являются значительным шагом вперёд в сфере профилактики ВИЧ, так как теперь получены данные об эффективности применения ДоКП (PrEP) среди нескольких ключевых групп ВИЧ-инфицированного населения – потребителей инъекционных наркотиков, мужчин, практикующих секс с мужчинами, гетеросексуальных серодискордантных пар и новорождённых (при вертикальном пути инфицирования). Однако, исследование с привлечением молодых африканских женщин принесло разочаровывающие результаты, так как малое количество участниц принимали препарат регулярно.
Результаты другого исследования, проводимого с 2005 года в Таиланде с участием 2413 потребителей инъекционных наркотиков, оказались достаточно противоречивыми. Общественные активисты посчитали, что ДоКП (PrEP) в рамках этого исследования предлагалась в качестве второго лучшего варианта, в то время как доказавшая свою профилактическую эффективность программа обмена шприцев и игл была недоступной.
Исследование проводилось на протяжении более 7 лет, в течении которых участники были рандомизированы (произвольно разделены) на две группы: принимающих антиретровирусный препарат тенофовир в качестве ДоКП (PrEP) и принимающих плацебо-препарат ("пустышку" – препарат, не содержащий действующего вещества). Большинство участников ежедневно посещали клинику для получения препарата, распределяемого медсестрой. Они так же получали финансовое поощрение в размере 70 таиландских бат (€1,70) ежедневно за каждое посещении центра.
Возможно поэтому приверженность к лечению и удерживаемость участников в исследовании были на относительно хорошем уровне в когорте потребителей инъекционных наркотиков. Согласно дневникам посещаемости, участники принимали исследуемый препарат в 84% дней и оставались в исследовании в среднем на протяжении 4 лет. Как и в других исследованиях, было выявлено, что степень защиты от передачи ВИЧ был выше среди тех, кто принимал препарат более постоянно.
50 из 2413 участников стали ВИЧ-позитивными в период их участия в исследовании, 17 – из группы принимающих ДоКП (PrEP) и 33 – из плацебо группы. Это означает, что доконтактная профилактика – ДоКП (PrEP) снижает число новых случаев ВИЧ инфекции вдвое (на 48,9%).
Комментарий: Несколько аспектов этого исследования требуют дальнейшего изучения. Возможно, что по причине одновременно проводимых консультаций по снижению вреда и заместительной терапии опиоидной (наркотической) зависимости (хотя и без вовлечения программы обмена шприцев и игл), уровень использования инъекционных наркотиков и совместное использование инъекционного инструментария значительно снизились среди участников исследования. Отмечалось меньшее число новых случаев ВИЧ инфекции во всей когорте участников, чем ожидалось, по сравнению с другими исследованиями в Таиланде, что по утверждению некоторых экспертов могло быть вызвано тем, что ДоКП (PrEP) оказывала одинаковое влияние на снижение риска передачи ВИЧ как при половых контактах, так и инъекционным путём. Применение метода прямого контроля за приёмом препарата и относительно щедрое финансовое вознаграждение являются эффективным подходом для поддержки приверженности к лечению среди этой группы, но возникает вопрос о применимости финансовой помощи в условиях, когда такой вид поддержки не обеспечивается. Более того, совершенно ясно, что ДоКП (PrEP) не должно рассматриваться в качестве альтернативы для программ обмена шприцев и игл, но может стать частью комплексной профилактической программы параллельно с предоставлением стерильного инъекционного инструментария, заместительной терапии наркотической зависимости, доступной медицинской помощи, а так же одновременно с избавлением карательных законов и при совместной работе с правоохранительными органами.
Комплексные профилактические мероприятия лучше направлять на группы высокого риска.
Исследователи разработали математическую модель на основе тенденций в уровне заболеваемости ВИЧ во вьетнамском городе - Кан Со (Can Tho).
По результатам этой модели предполагается, что проведение ежегодного тестирования на ВИЧ среди всего взрослого населения и немедленное предоставление антиретровирусного терапии всем лицам с выявленной ВИЧ инфекцией сможет снизить число новых случаев ВИЧ на 80%. Хотя это возможно достичь только за счёт трёхкратного увеличения бюджета, выделяемого на тестирование и терапию против ВИЧ.
Модель показала, что ежегодное тестирование и немедленное начало антиретровирусной терапии, проводимые среди потребителей инъекционных наркотиков, могли бы достичь такого же хорошего результата, снижая число новых случаев ВИЧ инфекции на 75%. Подсчитанные затраты были всего на 7% выше таковых, ассоциируемых с поддержкой существующего уровня охвата населения ВИЧ терапией и расходов на профилактику.
Наиболее эффективным подходом оказалось целевое направление этих мер на группы риска, которые относительно невелики. Например, в городе Кан Со около 2000 секс-работниц, которые имеют приблизительно 62 000 клиентов. Несомненно, что эти клиенты (а так же и их партнёры) предрасположены к риску инфицирования, но для их охвата программой тестирования потребуются значительные дополнительные затраты.
Наиболее экономичной стратегией в отношении затрат является применение программы "тестируй-лечи" для групп повышенного риска совместно с метадоновой заместительной терапией и значительным увеличением использования презервативов.
Комментарий: В то время, как название статьи, посвящённой этому анализу, гласит, что комплексный подход к профилактике мог бы "ликвидировать" эпидемию в течении 15 лет, используемая математическая модель включала в себя утопические идеи. Так, например, предполагалось, что все представители целевых групп могут быть охвачены медицинскими службами и согласились бы для прохождения тестирования на ВИЧ, и что антиретровирусная терапия может быть предоставлена всем лицам с установленным диагнозом ВИЧ инфекции. Интересно еще и то, что модель показывает значение точного целевого направления мероприятий на группы повышенного риска, которые, как предполагается, вносят несоизмеримо большую долю в эпидемию в целом. Эти данные получены из региона с высокой концентрацией инфекции, поэтому интересны и для Европы.
Геи из Европы пересекают границы
Недавно опубликованный отчёт по данным социологического интернет-опроса "EMIS" (Мужчины, практикующие секс с мужчинами и проживающие в Европе) предоставил бесценную информацию о потребностях этой группы в отношении изменения их поведения как меры профилактики ВИЧ. В опросе приняло участие 180 000 человек из 38 Европейских стран, что стало наиболее обширным интернациональным исследованием, когда-либо проведённым среди мужчин, практикующих секс с мужчинами.
Часть данных получена при опросе мужчин, эмигрировавших за пределы страны их происхождения, что составило 12% всех участников опроса. В Люксембурге, Кипре, Великобритании и Швейцарии более чем 25% участников были иммигрантами. Чаще всего, иммигранты происходили из Европейских стран, расположенных по-соседству, хотя некоторые из них прибыли в страну издалека (например, огромное количество мужчин Латино-Американского происхождения из Испании и Португалии).
Пропорция ВИЧ инфицированных лиц среди иммигрантов была на 17% выше, чем среди коренных представителей стран, а уровень недавно установленных у них инфекций, передающихся половым путём (ИППП) – на 21% выше, чем у коренных жителей. Однако, они на 26% чаще заявляли о трудностях в доступе к тестированию на ВИЧ, и на 32% чаще испытывали трудности в доступе к тестированию на ИППП.
В наблюдении также задавался вопрос о половых контактах мужчин при выезде за границу во время отпуска или при командировках. 25% опрошенных вступали в половые отношения за границей в течении последнего года, и чаще – при посещении Испании или Германии. Мужчины с установленным диагнозом ВИЧ инфекции часто заявляли о том, что они практиковали незащищённый анальный секс – вид сексуального поведения, который они обычно проявляли и на родине.
Эти данные дополняют результаты исследования, которое было опубликовано в бюллетене в прошлом месяце, что подчёркивает наличие очагов инфекции, пересекающих границы европейских государств.
Комментарий: Более высокий уровень заболеваемости ВИЧ и ИППП среди мужчин иммигрантов и трудности в доступе к бесплатной или доступной по средствам помощи в сфере ВИЧ и к тестированию на ВИЧ показывают, что профилактические мероприятия должны быть нацелены и адаптированы к нуждам этой группы населения. Однако, "мужчины-иммигранты" – обширная группа, включающая в себя представителей, иммигрирующих по экономическим причинам или избегающих враждебные социальные условия (беженцы). Их потребности и опыт скорее всего будут отличаться от потребностей коренного населения. Наблюдение также выявило, что мужчины, вступающие в половые отношения при выездах за границу, знакомились со своими партнерами по интернету. Это означает, что информация о здоровом образе жизни для путешественников могла бы так же предоставляться на этих сайтах.
Европейские мужчины-геи и платный секс
Большинство мужчин, плативших или получающих оплату за секс, делали это только 1-2 раза в течение последнего года. Это подразумевает, что термин "секс-работник" будет неприемлемым для использования в отношении многих, предоставляющих платные сексуальные услуги, кто, по-видимому, главным образом только использовал появившуюся возможность.
В то время, как мужчины старше 40 лет в 10 раз чаще платили за секс по сравнению с другими возрастными группами, мужчины моложе 25 лет в 8 раз чаще предоставляли платные сексуальные услуги.
Мужчины с числом сексуальных партнёров, превышающем 50 человек в год, чаще других платили и торговали сексом. Несколько других факторов прослеживались одновременно в обеих группах – платящих и торгующих сексом, среди которых: чувство одиночества, бисексуальность и использование наркотиков.
Вдобавок, предоставляющие платные сексуальные услуги, чаще были безработными и менее образованными. Более того, они чаще практиковали незащищённый анальный секс, чаще других были диагностированы с ИППП, а так же чаще были ВИЧ-инфицированными.
Комментарий: По заявлению исследователей – ни оплата за сексуальные услуги ни предоставление сексуальных услуг за плату автоматически не означает повышение риска инфицирования ВИЧ. Однако, скорее всего это означает существование экономических и родственных этому факторов, которые могут заставить мужчин торговать сексом и могут увеличить степень их уязвимости в отношении ВИЧ-инфекции. Как платящие за сексуальные услуги так и предоставляющие их за плату заявляли о наличии множественных половых партнёров и об употреблении наркотиков, что ассоциируется с повышенным риском инфицирования ВИЧ.
Критика по отношении "средне-популяционного показателя вирусной нагрузки"
В последние годы некоторые исследователи предположили, что увеличение охвата населения программами тестирования и антиретровирусной терапией, как например в таких городах, как Сан Франциско и Ванкувер, привело к снижению среднего уровня вирусной нагрузки популяции в этих городах. Они так же утверждали, что среднеарифметический или "популяционный" уровень вирусной нагрузки может объяснить снижение числа новых случаев инфекции за последнее время.
Однако, теперь эксперты определили несколько практических проблем, связанных с популяционным уровнем вирусной нагрузкой. Хотя исследователи и не говорят, что вирусная нагрузка и контагиозность не важны, они считают, что эти показатели очень трудно с точностью измерять в популяции. Более того необходимо принимать во внимание и другие факторы для того, чтобы интерпретировать показатели эпидемии ВИЧ.
Одна из проблем в том, что средний показатель популяционной вирусной нагрузки рассчитывается на основе результатов тестирования среди людей с уже установленным диагнозом, и которые уже получают медицинскую помощь. Лица с еще неустановленным диагнозом или те, кто выпал из-под наблюдения, скорее всего будут иметь совершенно другой уровень вирусной нагрузки.
Другая проблема в том, что риск инфицирования для ВИЧ-негативного человека зависит не столько от показателя контагиозности его партнера, а от вероятности того, что партнёр вообще ВИЧ-инфицирован или не инфицирован. Другими словами, необходимо учитывать уровень заболеваемости в популяции.
Комментарий: Авторы этой статьи предлагают использовать альтернативный показатель, который, по их мнению, будет более точно отражать наличие риска инфицирования в популяции. Для этого они рекомендуют подсчёт пропорции людей с определяемой вирусной нагрузкой по отношению ко всей популяции – как ВИЧ-позитивных так и ВИЧ-негативных людей. Лица с неустановленным диагнозом будут расцениваться в качестве лиц с определяемой вирусной нагрузкой. Точность такого показателя будет зависеть от того, насколько верна приблизительная оценка количества людей с неустановленным диагнозом ВИЧ.
Европейский вебинар по профилактике ВИЧ на тему "Презервативы нового поколения".
В рамках европейской программы по «Профилактике ВИЧ» организация «NAM» при сотрудничестве с «AVAC» проводит серию информационно-обучающих вебинаров (телефонных конференций в сопровождении слайдов выступлений) для сторонников и активистов сферы профилактики и для всех тех, кто заинтересован в новейших методах профилактики ВИЧ.
Тема шестого вебинара:
Презервативы нового поколения: Европейские перспективы.
На вебинаре ваше внимание будет сосредоточено на применении мужских и женских презервативов нового поколения, отвечающих специфическим требованиям мероприятий по профилактике ВИЧ.
Время проведения вебинара: Вторник 23 июля, 14:00 (по Гринвичу), (15:00 Центрально-Европейского времени)
Для регистрации своего участия в вебинаре, получения телефонного номера и инструкций по подсоединению к вебинару используйте нижеуказанную ссылку:
https://cc.readytalk.com/cc/s/registrations/new?cid=ozflmhnrw3zl
Как обычно, после презентаций будет проводиться рубрика "вопросы-ответы" с участием наших докладчиков-экспертов. Вы можете послать свои вопросы заблаговременно по электронной почте info@avac.org. Продолжительность вебинара – 90 минут. Председательствовать на нем будет Ребека Уэбб (Rebekah Webb) – организация «AVAC».
Другие темы новостей
Решение о том, что рискованно, а что - нет: мужчины-геи в Австралии проявляют больше внимания сексуальному акту, а не ВИЧ статусу или вирусной нагрузки их партнёров.
ВИЧ-негативные мужчины-геи города Сидней (Австралия) считают, что риск инфицирования ВИЧ варьирует в зависимости от различных приёмов, используемых во время секса - как показали результаты исследования, проведённого доктором Лимин Мао и коллегами, и опубликованного в майском выпуске журнала "AIDS & Behavior" ("ВИЧ и Поведение"). Мужчины оказывают больше внимания использованию презервативов, своей сексуальной роли и прерыванию полового акта (избеганию эякуляции в партнера), чем ВИЧ статусу или вирусной нагрузке их партнёров для оценки риска инфицирования.
Клиенты часто предлагает секс-работницам более высокую плату за секс без презерватива
Спрос на незащищённый секс вносит свой вклад в распространение ВИЧ эпидемии среди секс-работниц, как показали результаты канадского исследования, которое было опубликовано на страницах интернет-журнала "Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes" ("Синдромы Приобретённого Иммунодефицита"). Исследователи из города Ванкувер выявили, что приблизительно 75% секс-работниц предлагалась большая плата за секс без презерватива, и что 19% из них приняли это предложение. Трансгендерные (транссексуальные) секс-работницы были склонны чаще других принимать повышенную плату за незащищённый секс наряду с теми, кто испытывал жестокое обращение со стороны клиентов, а так же потребителями метамфетамина.
Значительное улучшение охвата населения тестированием на ВИЧ - возможно, но для этого необходимо проявлять инициативу и лидерство на местах
В районном центре Brighton & Hove (ред. Брайтон и Хоув, районный центр, расположенный на юге Великобритании) пропорция новых случаев ВИЧ-инфекции, выявленных за пределами клиник по сексуальному здоровью и антенатальных центров, возросло с 25,7% (в 2000 году) до 57,8% (в 2012 году), что было достигнуто за счёт улучшений в сфере тестирования на ВИЧ в поликлиниках и других центрах на местном уровне. Более того, было достигнуто улучшение выявляемости новых случаев ВИЧ на ранних стадиях инфекции.
Большинство итальянских специалистов по лечению ВИЧ-инфекции назначили бы ДоКП (PrEP)
По результатам интернет-опроса, проведённого в Италии среди специалистов по лечению ВИЧ, было выявлено, что 70% их них назначили бы доконтактную профилактику по крайней мере при некоторых обстоятельствах всем пациентам, обратившимся в их клинику с этой целью.
Редакторская подборка статей из других источников
ВИЧ в Европе
Международные организации по охране здоровья населения за последний месяц опубликовали серию отчётов по эпидемии ВИЧ в Европе.
Всемирный Банк, Всемирная организация здравоохранения и Лондонский Институт гигиены и тропической медицины выпустилиотчёт, заключивший, что такие социально-общественные факторы как: бедность, маргинализация слоёв населения и стигма (а не только различия в индивидуальном поведении), подталкивают эпидемию ВИЧ в Европе и Центральной Азии. В отчёте указано, что для успешного проведение профилактических мер против ВИЧ необходимы социально-общественные изменения, и что препятствиями на пути к этому являются такие проявления, как: криминализация секс-работниц и сексуальных меньшинств, а так же приём наркотиков наряду с общественной дискриминацией, жестокостью и нарушением прав человека.
Европейский Центр по санитарно-эпидемиологического надзору (ECDC) выпустил серию отчётов о том, как европейские государства отреагировали на эпидемию ВИЧ, включая предпринятые ими стратегические меры, финансовое обеспечение антиретровирусной терапией и профилактических программ, особенно в направлении ключевых групп населения. Европейский Центр "ECDC" так же опубликовал отчёт, характеризующий и оценивающий принципы и использование метода уведомления партнёров в странах Европе, а так же отчёт по наблюдению за недавно установленными случаями инфекции.
Европейский Центр по надзору за применением лекарственных средств и по борьбе с наркотической зависимостью (EMCDDA) опубликовал свой ежегодный отчёт, в котором был отмечен рекордный уровень обеспечения антиретровирусными препаратами в Европе и признаки снижения уровня использования инъекционных наркотиков.
Россия принимает закон о запрете пропаганды гомосексуализма
По данным интернет-журнала "Wall Street Journal"
Нижняя Палата Российской Думы приняла закон о запрете пропаганды нетрадиционных сексуальных отношений, который признает в качестве правонарушения такие действия, как организация гей-парадов, высказывание в защиту их прав или приравнивание нетрадиционных сексуальных отношений к гетеросексуальным. Не смотря на то, что закон разработан с кажущимся намерением защитить представителей секс-меньшинств, он сформулирован насколько широко, что в действительности является открытым запретом.
Следующий шаг для ДоКП (PrEP) - предоставление этого проверенного метода профилактики для тех, кто в нем нуждается
По данным журнала "GMHC Treatment Issues" ("Проблемы Лечения")
Как мужчины, так и женщины нуждаются в новых методах профилактики, которые они могли бы и хотели бы использовать. Для кого-то это может быть и ежедневный таблетированный препарат. Хотя исследования в сфере ДоКП (PrEP) показали нам, что биомедицинские средства должны эффективно работать в комплексных условиях реальной человеческой жизни. Трудность состоит в поиске средств, которые объединили бы в себе необходимость соответствовать к жизненным условиям лиц, желающих ими пользоваться, и наличие доступа к подходящему для них средству в нужный момент.
Переход от "запрещённых для упоминания программ по обмену шприцев" к альтернативным методам
По данным информационного сайта Huffington Post (Хаффингтон Пост)
По причине существующего сопротивления в отношении программ по обмену шприцев и снижению вреда, некоторые страны могли бы перейти от "запрещённых для упоминания программ" к принятию во внимание альтернативных методов, как например: изменение правил по приобретению, правильному использованию и уничтожению использованных шприцев.