Специальный выпуск – новости с ХХ Международной конференции по ВИЧ/СПИД в Мельбурне
В этом выпуске бюллетеня"Новости профилактики ВИЧ в Европе" – главные направления, обсуждаемые на ХХ Международной конференции по ВИЧ/СПИД (СПИД 2014) в Мельбурне, Австралия.
Повесть о двух городах: почему заболеваемость ВИЧ среди мужчин-геев падает в Сан Франциско, но не в Лондоне?
Уровень заболеваемости ВИЧ среди мужчин, как и показатель раннего выявления инфекции остаются неизменными с 2007 года в Лондоне в сравнении с Сан Франциско, где оба показателя снизились на 37% и 67% соответственно. В то время как результаты социологических наблюдений наряду с данными, полученными из клиник сексуального здоровья, показывают, что 58% мужчин в Лондоне и 72% в Сан Франциско прошли тестирование на ВИЧ за истекший год, считается, что истинная пропорция мужчин-геев, которые проходят тестирование, намного ниже этих цифр, и что в действительности эти показатели, вероятнее всего, находятся на уровне 17% и 29% соответственно.
В Сан Франциско уровень заболеваемости гонореей среди ВИЧ-инфицированных мужчин-геев в 3,5 раза выше, чем среди ВИЧ-негативных представителей сексуальных меньшинств, тогда как в Лондоне этот показатель одинаков среди представителей этой прослойки населения независимо от их ВИЧ-статуса; аналогичная ситуация наблюдается и в отношении сифилиса. Данный результат, наряду с показателем, подтверждающим снижение уровня незащищенного секса между серодискордантными партнерами и лицами с неизвестным ВИЧ-статусом в Сан Франциско в сравнении с Лондоном, предполагает, что более частое тестирование на ВИЧ может привести к повышению уровня раскрытия своего ВИЧ-статуса среди мужчин-геев, что в свою очередь позволяет им эффективно применять такой метод профилактики, как серосортировка.
Представители аудитории, присутствующие на презентации результатов этого наблюдения на Конференции, предложили расширить данное исследование на другие европейские города с высоким уровнем пораженности населения ВИЧ-инфекцией.
Комментарий: Несмотря на то, что данное наблюдение выявило несколько интересных ассоциаций между частотой тестирования, уровнем заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, и серосортировкой, в его рамках не учитывались такие данные, как доля людей, принимающих антиретровирусную терапию (АРТ) и достигших неопределяемой вирусной нагрузки. Колин Браун, представивший результаты этого исследования, отметил, что возможно будет гораздо труднее оценить тенденции поведения населения в отношении тестирования и раскрытия ВИЧ-статуса в городах, превосходящих по размеру, географическому разнообразию и многообразию культур, чем Лондон. Необходимо проведение большего числа таких сравнительных исследований, хотя их результаты будут зависеть от качества проводимого наблюдения.
Возникновение новых случаев ВИЧ-инфекции в Европе среди потребителей наркотиков связано с экономическим спадом и может быть сдержано при помощи эффективных программ
Несмотря на то, что уровень заболеваемости среди потребителей инъекционных наркотиков в Европе, как правило, ниже и сохраняется на стабильном уровне по сравнению с другими регионами мира в течение последнего десятилетия, в Греции и Румынии наблюдается 10-20-кратное увеличение этого показателя в период с 2010 по 2012 гг, что по предположениям связывается с тяжелой экономической ситуацией в этих странах, с сокращением услуг в рамках программ снижения вреда. Исследование, проведенное в Афинском университете недавно подтвердил наличие такой ассоциации.
Результаты исследования показали, что в странах, в которых наблюдалось экономическое процветание между 2003 и 2012 гг. на 35% реже наблюдался рост заболеваемости потребителей инъекционных наркотиков ВИЧ-инфекцией в противоположность странам с растущим экономическим неравенством среди слоев населения, в которых вероятность повышения заболеваемости увеличивалась на 50%. Хотя новые вспышки эпидемии среди потребителей инъекционных наркотиков очень быстро реагируют на увеличение ресурсов, затраченных на профилактические мероприятия. Новый комплексных подход к скрининговым и лечебно-профилактическим мероприятиям, называемый ARISTOTLE, включающий поддержку "равный- равному" и финансовое поощрение при тестировании на ВИЧ, ассоциировался с 78% снижением заболеваемости ВИЧ в Афинах в период с августа 2012 г. по декабрь 2013 г.
В рамках этой программы не проводился ни обмен игл и шприцев ни заместительная терапия, хотя исследователи обнаружили, что проводимая поддержка снижала опасные виды инъекционного и полового поведения среди участников наблюдения. В рамках долгосрочной перспективы при обзоре данных с Украины было выявлено, что программы снижения вреда там привели к пятикратному снижению заболеваемости ВИЧ среди молодых людей в период с 2005 по 2012 гг. Хотя, уровень заболеваемости ВИЧ в стране по-прежнему остается на высоком уровне, а растущая доля инфицированных приходится на половой путь передачи как при гомосексуальных так и при гетеросексуальных контактах, что указывает на необходимость в дополнительном элементе программ профилактики, которые бы отвечали нуждам потребителей инъекционных наркотиков и их партнеров в отношении профилактики полового пути передачи инфекции.
Комментарий: Данные, полученные с Украины и из Греции являются обнадеживающими. Результаты из Греции позволяют предположить, что аутрич-работа, тестирование и программы снижения вреда оказывают влияние на заболеваемость ВИЧ-инфекцией даже при условиях недостаточного охвата населения программами обмена игл и шприцев или заместительной терапией.
50% эффективность в открытом наблюдении ДоКП (PrEP) и 100% эффективность при условии адекватной приверженности
Результаты первого открытого исследования по эффективности доконтактной профилактики (ДоКП) по существу подтвердили первоначальные выводы исследования, в частности то, что ДоКП является чрезвычайно эффективным методом профилактики при регулярном ее использовании, хотя значительная часть участников исследования не принимали ДоКП достаточно часто, чтобы избежать инфицирования ВИЧ.
В первоначальном исследовании iPrEx, в рамках которого участники не знали, принимали ли они ДоКП или плацебо-препарат, в группе принимающих профилактический препарат наблюдалось на 44% меньше случаев заражения ВИЧ. В исследовании iPrEx OLE (Открытое Расширенное Наблюдение), о котором сообщалось на Международной конференции по ВИЧ/СПИД в Мельбурне, все участники были проинформированы, принимали ли они активное лекарственное вещество. Эффективность ДоКП в этом исследовании составила 50%. Не было выявлено ни одного случая заражения среди участников с концентрацией препарата в крови, соответствующей его приему по крайней мере 4 раза в неделю, и только в одном из 28 случаев возникновения заражения концентрация препарата свидетельствовала о его приеме от двух до трех раз в неделю. Только чуть более трети участников удалось придерживаться такому режиму приема препаратов, так как степень приверженности снижалась быстрыми темпами после начала исследования, и только 39% участников, классифицированных, как лица с высоким риском заражения ВИЧ, все еще принимали "клинически значимую" дозу препарата три месяца после начала исследования.
В отдельном выступлении прозвучали данные первого европейского исследования – IPERGAY, в рамках которого проводилось исследование эффективности прерывистой схемы приема ДоКП, и в котором отмечалась более высокая степень приверженности участников к приему профилактического препарата. По крайней мере, у трех четвертей участников, заявивших о приеме препарата при последнем половом контакте, концентрация препарата показала, что 80-85% из них прибегали к приему ДоКП за неделю до забора пробы крови, и 50% проб с использованием волос участников (что позволяет оценить постоянность приема препарата в течение более продолжительного периода времени) выявило уровень концентрации препарата, свидетельствующего о его регулярном приеме.
Комментарий: Одним из факторов, приводящим к низкой степени приверженности, выявленной в рамках исследования iPrEx OLE, возможно было то, что большинство участников (62% из которых были гражданами Перу и Эквадора) знали, что они не будут иметь доступ к ДоКП после завершения исследования. Несмотря на то, что результаты исследования доказывают высокую эффективность ДоКП, необходимо тщательно продумать, как помочь лицам, нуждающимся в этом виде профилактики, поддерживать надлежащий уровень приверженности на протяжении более продолжительного времени, распространяющегося за пределы «исходного кратковременного периода приверженности», по словам главного исследователя наблюдения – Боба Гранта. Несколько других исследований также установили особенно низкую степень приверженности к ДоКП среди лиц молодого возраста. Результаты исследования IPERGAY, с другой стороны, оказались относительно обнадеживающими. Так как это исследование являлось одновременно плацебо-контролируемым и включало в себя довольно сложный режим приема ДоКП (до и после полового контакта), возникало меньшее число проблем.
Совместное консультирование: консультирование пар может быть жизненно важным элементом профилактики ВИЧ в Африке
В Замбии к настоящему времени более 150 000 пар прошли добровольное консультирование и тестирование пар (CVCT), в 12% из которых один из партнеров был инфицирован ВИЧ. Результаты этого исследования показали, что в парах, прошедших одновременное консультирование, годовой уровень заражения ВИЧ-отрицательных партнеров снизился более чем в пять раз – с 11% до 2%. Такая методика используется не только среди пар, в которых одному из партнеров был установлен диагноз ВИЧ-инфекции; во многих случаях, такой подход позволяет партнеру, который уже знал о своем положительном ВИЧ-статусе (а иногда даже и принимал антиретровирусную терапию), раскрывать свой статус своему партнеру.
Исследователи сравнили уровень заболеваемости ВИЧ до и после совместного консультирования в парах, в которых ВИЧ-инфицированный партнер уже до этого принимал АРТ, с уровнем заболеваемости до и после парного консультирования среди партнеров, которым недавно был установлен диагноз ВИЧ-инфекции, но которые еще не начинали прием АРТ. Исследование добилось удивительных результатов: заболеваемость ВИЧ в парах, прошедших парное консультирование сократилась на 70% в сравнении с 30% в парах, в которых ВИЧ-инфицированный партнер начинал АРТ без прохождения совместного парного консультирования. Если оба партнера проходили консультирование с последующим назначением АРТ ВИЧ-инфицированному партнеру, снижение уровня заболеваемости достигало 83%. Этот результат значительно отличается от 96% снижения уровня заражения ВИЧ, которого удалось добиться в рамках основной фазы исследования HPTN052, в котором ВИЧ-инфицированные партнеры начинали АРТ. От части, эту разницу можно объяснить тем, что степень приверженности к терапии среди ВИЧ-инфицированных в Замбии остается на низком уровне, что в свою очередь обусловлено страхом того, что партнеры могут догадаться о ВИЧ-статусе их супругов. Таким образом, помощь в раскрытии статуса способствовала сокращению уровня заражения.
Комментарий: В исследовании удалось добиться замечательного результата, который необходимо повторить, и если это удастся, последнее вынудит нас переосмыслить протоколы некоторых других исследований по эффективности такого метода, как лечения с целью профилактики, в рамках которых настойчиво избегается раскрытие статуса внутри пар по причине страха ВИЧ-инфицированного партнера быть отвергнутым или проявлений жестокости по отношению к ним. То что консультирование обычно способствуют достижению большего доверия и интимности партнёрских отношений доказывает тот факт, что уровень заболеваемости в парах, в которых оба партнера изначально были ВИЧ-негативными (т.е. заражение в этих парах происходило от случайного "внебрачного" партнера) снижалось на 70% (от 1,4% до 0,44% в год) после прохождения консультирования обоих партнеров.
Почти каждый пятый мужчина-гей в Восточной Европе был арестован на основании своей нестандартной сексуальной ориентации; такое случается только в одном из пятидесяти случаев в Западной Европе
На конференции также прозвучало, что "антигей" законы уже негативно отражаются на желании мужчин гомосексуальной ориентации принимать участие в научных исследованиях. По данным опроса Глобального форума МСМ (MSMGF) 82% из более, чем 4000 мужчин, отнесших себя к группе лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией или мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), имели университетское образование, таким образом, вероятнее всего, отражает проблемы наиболее высокообразованной прослойки этой группы населения в этих странах. Каждый шестой был ВИЧ-инфицирован. В Западной Европе, так же как и в Северной Америке и в Австралии только 2% когда-либо за свою жизнь были арестованы или осуждены за гомосексуальное поведение. В Восточной Европе этот показатель составил 18,1%, что занимает второе место после стран субтропической Африки, где он составил 23,6%.
Аресты или осуждение ассоциировалось с низким доступом к презервативам, медицинскому обслуживанию, тестированию на ВИЧ или помощи психолога, а среди ВИЧ-инфицированных мужчин – с 50% снижением доступа к лечению по сравнению с другими мужчинами, хотя выяснение причин этому не являлось целью данного наблюдения. Ифеаний Оразуликэ, нигерийский исследователь и защитник прав пациентов, который также является сопредседателем Глобального Форума МСМ, заявил, что принятие "антигей" закона в Нигерии негативно отразилось на темпах привлечения волонтеров в исследования аспектов здоровья и поведения МСМ в стране. В то время как в 2013 году в исследования удавалось завербовать до 60 добровольцев в месяц, этот показатель снизился до менее, чем 10 человек в месяц, начиная с января 2014 г. Лица, которые принимали участие в исследовании с января 2014 г чаще (36%) заявляли о своем страхе обращаться за медицинской помощи по сравнению с до-антигеевским периодом, когда об этом заявляли 25% участников.
Комментарий: Комментарий выступающего о том, что опрошенные заявляли, что они скорее «...умрут в комфорте своего дома...», чем подвергнут себя риску ареста или "осуждению толпы" во время обращения за медицинской помощью (последнее может способствовать "навешиванию ярлыка" МСМ) является красноречивым свидетельством негативного влияния антигей законов на сферу здравоохранения населения.
Секс-работники нуждаются в информационной поддержке в отношении использования презервативов с постоянными партнерами
В наблюдении, проведенном в странах Центральной Америки, более 80% коммерческих секс работниц сообщали о постоянном использовании презервативов с клиентами, за исключением Белиз – одной из немногих стран этого региона, где коммерческий секс криминализируется, и где показатель уровня использования презервативов составил только 60%. Не удалось добиться улучшения этого показателя за счет обучающих (поведенческих) программ. Только 30% коммерческих секс-работниц использовали презервативы с постоянными партнерами; большое число разнообразных поведенческих и биомедицинских вмешательств увеличили этот показатель (по данным самоотчета участников) более чем в два раза, хотя не привело к повышению уровня тестирования на ВИЧ.
В Зимбабве, по результатам пилотного наблюдения, предшествующего широкомасштабному исследованию под названием SAPPH-IRе, было выявлено, что толко 60% коммерческих секс-работниц использовали презервативы с клиентами, несмотря на то, что более половины (56%) были ВИЧ-инфицированы, 60% из них об этом знали, и только 40 % из них (24% от общего числа) заявили, что они получали антиретровирусную терапию (АРТ), при этом только у 14% женщин вирусная нагрузка была на неопределяемом уровне. Женщины заявляли о частых эпизодах жестокости и насилия по отношению к себе за прошедший год: 35% женщин сообщили о сексуальных атаках и 4,3% – об изнасиловании, в большинстве случаев со стороны клиентов. В рамках исследования SAPPH-IRе будет проводиться рандомизация географически разрозненных групп коммерческих секс-работниц, часть из которых будет получать стандартные программы образования, консультативную помощь и тестирование, в то время как другие, наряду с образовательными программами, будут также обеспечиваться доконтактной профилактикой – ДоКП (PrEP) или АРТ.
Статистическая модель на основании данных из Индии спрогнозировал эффект ДоКП в среде коммерческих секс работниц (КСР), в результате чего было выявлено, что если 40% коммерческих секс-работниц (КСР) примут решение в пользу приема ДоКП, в течение последующих 10 лет среди них это приведет к 23% снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией.
Комментарий: В большинстве случаев, поговорка "Не сломано, не чини" относится к программам, направленным на снижение рискованого поведения секс-работниц с клиентами. Результаты этих исследований показывают, что женщины нуждаются в поддержке не столько в качестве секс-работниц, а как женщины, которые также имеют половых партнёров. Для ознакомления с исследованием, которое пытается решить проблему высокого уровня насилия и жестокости по отношению к женщинам, смотрите (ниже) "Программа интимного партнера и борьбы с насилием приводит к снижению уровня ВИЧ-инфекции".
Другие заголовки новостей из Мельбурна
Раскрытие статуса является ключом к снижению рискованного поведения среди мужчин-геев
По результатам общенационального исследования в Австралии было обнаружено, что 21% мужчин заявили о вступлении в анальный секс без презерватива со случайными партнерами, и все же большая часть из них прибегала к своего рода тактике снижения риска заражения, наиболее часто используемой из которых была серосортировка (серологический отбор); выборочное использование презервативов также являлось распространенным подходом среди ВИЧ-негативных мужчин. Использование этих методик во многом зависел от раскрытия ВИЧ-статуса их партнерами.
Гарантирует ли антиретровирусная терапия безопасный секс?
Мета-анализ всех исследований, в рамках которых на каком-либо этапе проводилось сравнение степени рискованного сексуального поведения ВИЧ-позитивных лиц до и после начала антиретровирусной терапии, не обнаружил ни одного случая рискованного поведения после начала лечения. Использование презервативов у женщин, в среднем, возрастало в два раза после начала терапии, среди мужчин этот показатель достигал 50%. Эти результаты успокоят тех, кто опасается, что так называемое лечение с целью профилактики может привести к увеличению степени рискованного поведения, хотя эти наблюдения проводились главным образом среди гетеросексуального населения или странах субтропической Африки, таким образом, возможно не применимы к другим группам населения.
Всеобщее тестирование на дому – приемлемо, хотя период до начала лечения занимает более длительное время
Исследование по принципу очаговой рандомизации по использованию всеобщего тестирования на дому и проведению антиретровирусной терапии в ЮАР выявило, что 88% посещенных жителей, которым предлагалось пройти ВИЧ тестирование на дому, дали свое согласие на тестирование, что помогло охватить 64% всего местного населения. И тем не менее, охват антиретровирусной терапией среди 31% выявленных ВИЧ-позитивных лиц проходил медленнее, чем ожидалось – лишь половина из нововыявленных пациентов начинали лечение в течение последующего года.
Программа "Интимный-партнер и насилие" снижает уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией
Стратегия, называемая SHARE (Безопасность дома и уважение - каждому), нацеленная на снижение жестокости и насилия со стороны половых партнеров, приводит к сокращению заболеваемости ВИЧ среди общего населения на 37% у мужчин и 31% – у женщин, хотя по отчетам программы "Интимный партнер и насилие" этот показатель снизился только на 20% среди женщин, и никак не повлиял на уровень насилия среди мужчин.
Финансовая и социальная поддержка снижает уровень заболеваемости ВИЧ среди подростков
Финансовая и социальная поддержка подростков в ЮАР, выражающаяся в денежных пособиях, бесплатных школьных обедах или продуктовых пайках, транспортных ваучерах и в предоставлении школьной формы помогает уменьшить степень ВИЧ-рискованного поведения (измеряемого частотой использования презервативов, количеством партнеров, участием в коммерческом сексе, употреблением наркотиков, частотой возникновения подростковой беременности и вступлением в сексуальные отношения с партнерами гораздо старшего возраста) на 50% среди юношей и на 45% среди девочек. Однако, степень рискованного поведение не снижалась среди бездомных подростков или сирот, у которых родители погибли в результате СПИДа.
Сохраняется очень высокий уровень заболеваемости ВИЧ среди молодых тайских геев
Наблюдение среди геев и транссексуалов молодого возраста в Бангкоке выявило, что годовой уровень заболеваемости среди лиц в возрасте 18-21 год составил 8,8% по сравнению с 3,7% среди лиц старше 30 лет. Исследователи подсчитали, что почти половина МСМ в городе, которые не пользовались презервативами постоянно, становились ВИЧ-инфицированными в течение пяти лет со времени начала половой жизни. Заражение ВИЧ наблюдалось даже у каждого пятого человека, заявившего, что они постоянно пользовались презервативами.
О рекомендациях, целях и ресурсах
Следует ли нам слепо следовать по пути тестирования и лечения значительного большинства населения? ЮНЭЙДС считает, что мы можем этого добиться. ВОЗ, с другой стороны, считает, что эпидемия СПИД будет продолжаться, если мы целенаправленно не предоставим лучшую поддержку и не охватим лечением большее число представителей из ключевых групп населения, среди которых мужчины, практикующие секс с мужчинами, коммерческие секс-работники, потребители инъекционных наркотиков, транссексуалы и лица, находящиеся в заключении. Представители этих групп повсеместно подвергаются наиболее высокому риску заражения ВИЧ и зачастую отвергаются обществом или даже преследуются законом.
Между тем активистская организация "Международная коалиция по Готовности к лечению (International Treatment Preparedness Coalition (ITPC))" предупреждает, что по иронии судьбы экономическое процветание угрожает отрезать страны от таких источников финансирования, как "Глобальный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией", который мог бы предоставить поддержку ключевым/подверженным группам населения.