Projeto direcionado a homens gay na Rússia e Hungria teve aumento no uso do preservativo: pode ter descido a taxa de infeção pelo VIH
O estudo iniciou-se com um grupo de 18 homens gay/homens que têm sexo com homens (HSH) que foram identificados pelos investigadores como tendo um elevado número de contactos na população HSH. Recrutaram outros que, por sua vez, recrutaram outros e, eventualmente, foram recrutados 626 homens para 18 grupos (média de 35 membros). Embora todos os homens tenham recebido sessões básicas sobre aconselhamento e educação sobre táticas de prevenção da infeção pelo VIH no início do estudo – quando receberam ainda treino sobre rastreio do VIH e infeções sexualmente transmissíveis (IST) – cerca de 30% também receberam formação, através de role plays, sobre como discutir riscos relacionados com a infeção pelo VIH com amigos e conhecidos.
A idade média dos participantes foi de 28 anos e alguns (7,2%) viviam com VIH. Quando o comportamento de risco foi medido um ano após o término do programa, ocorreu uma descida sustentada de 20% no número de homens que teve relações sexuais sem preservativo durante o estudo; 50% de descida no número de relações sexuais com parceiros ocasionais ou não regulares (de 18% para 9%); e uma descida para um terço com múltiplos parceiros, de 14% para 5%.
A contrastar, nenhum indicador de risco sobre saúde sexual desceu entre o grupo de controlo dos homens que receberam inicialmente os testes e as curtas sessões de informação, mas que não estiveram envolvidos no treino de recrutamento de pares do projeto.
O estudo foi demasiado pequeno para estabelecer uma descida estatisticamente significativa na incidência da infeção pelo VIH e IST. Mas mesmo assim, a incidência do VIH no braço de intervenção foi de 3% no ano após o estudo, mas de 5% no braço de controlo e a incidência de IST de 5% versus 8%.
Comentário: Este estudo não demonstra apenas que o trabalho na prevenção do VIH pode ser feito em ambientes hostis, mas também demonstra que os modelos tradicionais na área da prevenção do VIH baseados na educação de pares podem ainda produzir resultados positivos na mudança de comportamentos em áreas onde os homens gay podem nunca ter tido anteriormente acesso informação e apoio.
Investigadores norte-americanos publicam estimativa sobre a eficácia do preservativo nas relações sexuais anais
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicou um artigo que conclui que o preservativo usado consistentemente travou sete em dez infeções pelo VIH através de relações sexuais anais. No geral, a eficácia do uso do preservativo foi de 70,5% e quando o parceiro seronegativo para a infeção pelo VIH era o recetor, de 72,3%.
Esta análise (apresentada pela primeira vez numa conferência em 2013) não estabelece a eficácia do uso do preservativo em circunstâncias ideais, e é provável que o preservativo quando usado 100% de forma consistente e correta seja mais eficaz que isto. Mas estabelece a provável eficácia do uso do preservativo, ao comparar a incidência do VIH entre homens gay que afirmaram ter sempre usado o preservativo nos meses anteriores, com a incidência do VIH entre homens que afirmaram nunca ter usado o preservativo durante o mesmo período.
Os 70,5% são, na verdade, a média da eficácia encontrada nestes dois diferentes estudos norte-americanos. Apesar destes estudos terem ocorrido há 14 e 17 anos, nenhum tem as características que permitem estimar a eficácia do preservativo. Um deles, VAX 004, foi um estudo sobre uma vacina para o VIH e o outro, EXPLORE, um estudo sobre intervenção comportamental. Em ambos os casos, foram estudos alargados e recolheram longitudinalmente, em intervalos de seis meses, dados sobre o uso do preservativo e estatuto serológico para a infeção pelo VIH; a maioria de estudos semelhantes não consegue relacionar o uso do preservativo com a incidência do VIH de forma aproximada. No estudo EXPLORE, a eficácia do preservativo foi de 86% e no estudo VAX de 61%. Esta diferença é interessante (ver comentário abaixo), mas é também interessante que a média esteja de acordo com o único outro estudo sobre a eficácia do preservativo nas relações sexuais anais, conduzido em 1989, e concluiu também uma eficácia de 70%.
A análise do CDC tem mais duas conclusões. A primeira, que o uso do preservativo não teve virtualmente nenhum efeito entre o grupo que afirmou usar “algumas vezes” o preservativo – no limite, uma redução de 25% quando o parceiro seronegativo era recetivo. Contudo, tal não significa que 100% no uso do preservativo seja a única estratégia eficaz; significa que, porque “às vezes” o uso não foi estratificado, há um ponto, ainda não determinado, entre sempre usá-lo e nunca usá-lo, onde o uso intermitente torna-se ineficaz como estratégia.
Em segundo lugar, concluiu que apenas um em sete – 13% - dos homens era capaz de manter 100% de uso do preservativo durante o período dos três anos do estudo, ou 20% quando o parceiro era recetivo. Igualmente, apenas 4,4% dos homens que nunca usou uma única vez o preservativo durante o período dos três anos. Desta forma, o uso inconsistente do preservativo foi o comportamento mais consistente ao longo do tempo.
Comentário: Não há atualmente nenhuma diferença estatística entre os 70% de eficácia encontrados nesta análise e os dados de 80% de eficácia concluídos na meta-análise sobre o uso do preservativo em casais heterossexuais/sexo vaginal. É importante enfatizar novamente que este não é um estudo sobre a máxima eficácia do preservativo, que é claramente superior, mas o limite provável do “mundo real” para a sua eficácia, uma vez que as pessoas nem sempre acham fácil de usar. No que diz respeito ao porquê de a eficácia do preservativo ser diferente nestes dois grupos populacionais em análise, no documento do CDC, tal não é explicado: é possível que, como intervenção comportamental, o estudo EXPLORE tenha ensinado aos seus participantes melhores habilidades no uso do preservativo ou, alternativamente, fez com que o reporte de não usar o preservativo fosse menos estigmatizante. Tal pode significar que a utilização real não é exagerada, logo, a eficácia superior.
Na Europa, o VIH está a ficar mais virulento ao longo do tempo
Um estudo de quase 16 000 homens gay caucasianos que vivem com VIH, na maioria, na Europa Ocidental, concluiu que a duração média do tempo de infeção e a descida na contagem de células CD4 abaixo de 350/mm3 diminuiu nos últimos 25 anos, de sete para 3,4 anos. Concluiu ainda que a média na contagem de células CD4 logo após a primo infeção desceu até 200 células/mm3, de 770 células/mm3 para 570 células/mm3, entre 1979 e 2002, e que no mesmo período a média de carga viral após a primo infeção aumentou de 11,200 cópias/ml em 1980 para 31,000 cópias/ml.
Estes dados têm origem no estudo CASCADE, uma grande coorte de países da Europa ocidental (apesar de terem sido incluídos alguns doentes australianos e canadianos). Os investigadores observaram apenas homens gay caucasianos devido ao facto de os doentes homens e mulheres não caucasianos terem maior probabilidade de diversidade de historial de tratamento e porque os homens gay europeus terem quase sempre o subtipo B para a infeção pelo VIH e virulência varia entre subtipo.
Este aparente aumento na virulência do VIH ao longo do tempo tem implicações consideráveis nas políticas do teste do VIH e orientações do tratamento – ambos porque as pessoas agora têm um período de janela menor em receber o diagnóstico e ligação aos cuidados de saúde antes de precisar de tratamento, e possivelmente porque o aumento na média da carga viral pode significar que as pessoas que não estão sob tratamento antirretroviral são mais infecciosas. Os investigadores calcularam que o aumento na carga viral implica um aumento de 44% na média de infecciosidade de doentes gay europeus no estudo CASCADE.
Estes dados parecem contradizer os dados de um estudo menor mas amplamente reportado que concluiu que a virulência do VIH pareceu ter descido com o passar do tempo em duas localidades da África do Sul e do Botsuana. Estas conclusões podem não estar em conflito, uma vez que a infeção pelo VIH se desenvolve rapidamente para se adaptar às circunstâncias. Numa epidemia heterossexual com poucas pessoas sob tratamento, a infeção pelo VIH precisa de “assegurar” que as pessoas que infeta sobrevivem para transmitir a infeção a outros: numa epidemia de rápido crescimento com mais pessoas sob tratamento é vantajoso para a sobrevivência do vírus que este se transmita rapidamente, antes de as pessoas iniciarem tratamento. Estas diferentes pressões evolucionárias podem conduzir a virulência do VIH em sentidos opostos.
Comentário: O estudo sul-africano foi publicado numa revista antes do Dia Mundial da SIDA e amplamente divulgado pela BBC, entre outros canais de comunicação. Estes relatórios parecem não ter tido em conta dois aspetos. O primeiro, que a evolução viral é rápida: uma mudança na “capacidade” viral numa direção pode, de repente, ser revertida à medida que mudam as pressões evolutivas. Em segundo, só porque a virulência do vírus diminui numa parte do mundo não significa que esteja a diminuir noutra: tal é como dizer que, porque os rinocerontes estão em perigo na África do Sul, as raposas devem também estar na Europa. A mudança em relação à maior virulência na Europa de alguma forma, estabilizou desde 2002, mas o período entre a infeção e a contagem de células CD4 abaixo de 350 células/mm3 está ainda a descer nos homens gay, reforçando a importância da frequência do rastreio do VIH nesta população.
Maioria dos casos de transmissão da infeção pelo VIH em homens gay ocorre entre parceiros jovens não diagnosticados e que se conhecem
Um estudo de modelagem baseado nos mais recentes dados da infeção pelo VIH no Reino Unido concluiu que dois terços das infeções pelo VIH são transmitidas pelos homens que têm sexo com homens que não sabem ser seropositivos para a infeção pelo VIH, e 85% por homens que ainda não estão sob tratamento. Contudo, o estudo concluiu que apenas cerca de 10% das infeções pelo VIH é transmitida por pessoas que estão no período de primo infeção, quando têm carga viral elevada mas que podem não ter um resultado positivo nos testes padrão para a infeção pelo VIH. Tal é devido ao facto de a primo infeção demorar poucas semanas.
O estudo concluiu ainda que a infeção pelo VIH raramente é transmitida por sexo ocasional ou anónimo. Noventa por cento das infeções ocorrem entre parceiros que se conhecem, quer como parceiro primário ou como parceiro sexual regular. Contudo, a maioria das transmissões tem origem em homens que tiveram dois ou mais parceiros num ano. Tal implicaria que a maioria das infeções ocorresse em pares de homens que poderão ter uma sucessão de relações curtas ou, mais provável, vários parceiros sexuais em simultâneo.
Apesar de a maioria dos homens gay que vive com VIH no Reino Unido terem 35 anos ou serem mais velhos, o modelo concluiu que 62% das transmissões tiveram origem em homens com idade inferior a 35 anos.
“A maioria das novas infeções pelo VIH entre [homens que têm sexo com homens] no Reino Unido…foi explicada por um pequeno grupo de pessoas sexualmente ativas com idade inferior a 35 anos, não diagnosticadas em fase assintomática”, comentam os investigadores.
Comentário: Os jovens gay, em especial, precisam ser motivados a fazer o teste do VIH, a revelar o estatuto serológico ou a fazerem o teste em conjunto com o parceiro regular, e não presumir que a ausência de evidências de um estatuto serológico positivo para o VIH é garantia de um estatuto seronegativo para a infeção.
Os homens gay são melhores a prever quando não terão relações sexuais do que quando as terão
Um dos mais importantes resultados em termos de prevenção da infeção pelo VIH no último ano foi a elevada eficácia encontrada no estudo francês sobre profilaxia pré-exposição (PrEP), o IPERGAY (consultar o último boletim).
Embora os resultados detalhados só venham a ser apresentados em fevereiro na Conferência sobre Retrovírus e Infeções Oportunistas (CROI), já sabemos que será o primeiro estudo sobre PrEP a demonstrar eficácia de um regime não diário: aos participantes do estudo IPERGAY foi administrada uma dose dupla de tenofovir/emtricitabina (Truvada®) duas a quatro horas antes do momento em que julgariam ter relações sexuais e, se as tivessem, tomariam uma dose única de cada um nos dois dias seguintes. Os participantes no estudo IPERGAY acabaram por tomar metade dos comprimidos que teriam tomado se estivessem sob PrEP diária (e com boa adesão), pelo que isto vem salientar a potencial custo-eficácia que poderá advir de uma PrEP intermitente.
Esta estratégia depende da capacidade das pessoas conseguirem prever quando terão ter relações sexuais. Um estudo de Nova Iorque, no qual homens gay que tinham sexo maioritariamente com parceiros ocasionais mantinham um “diário sexual” e previam também se iriam ter relações sexuais no dia seguinte, concluiu que em geral os homens tinham sexo com menor frequência que o previsto. Quando previam existir uma probabilidade de 100% de fazerem sexo no dia seguinte, apenas 58% o faziam realmente. As suas previsões só se concretizavam nos dias em que previam não existir “nenhuma possibilidade” de terem relações sexuais sexo no dia seguinte.
Os investigadores sugerem que um regime intermitente de PrEP como o IPERGAY poderá ser mais seguro e fácil de usar se estiver associado à ausência de práticas sexuais, e não à sua existência: “Tomem a PrEP a menos que tenham a certeza de que não irão fazer sexo no dia seguinte” ao invés de “Tomem a PrEP se acharam que irão ter sexo”.
Generalizando a partir das conclusões do estudo, concluíram que, no último caso, enquanto apenas 20% das doses de PrEP tomadas serão realmente necessárias, 3,8% das ocasiões também não estariam cobertas pela terapêutica por a prática sexual não ter sido antecipada.
Comentário: Iremos saber mais, esperemos, no CROI, quando pelo menos alguns dos comportamentos dos participantes do IPERGAY em relação à toma da PrEP puderem vir a ser apresentados (embora estes venham a ser difíceis de analisar na prática). Um outro estudo chamado ADAPT (HPTN 067), que analisa outros dois regimes intermitentes de PrEP, também irá apresentar resultados brevemente.
O método mais eficaz de prevenção do VIH entre raparigas adolescentes na África? Mantê-las na escola.
Um estudo da província de Rakai, no Uganda, conclui que 71% de um declínio de oito pontos na incidência do VIH entre mulheres jovens com idades entre 15 e 19 anos deve-se ao facto de estas iniciarem a atividade sexual mais tarde – um fenómeno que os investigadores atribuem na íntegra a uma maior proporção de raparigas a frequentar a escola. Os outros 29% devem-se a um decréscimo das infeções entre jovens mulheres que já iniciaram a vida sexual.
Uma análise anterior concluiu que se a frequência escolar das raparigas fosse avaliada como método de prevenção do VIH, a sua eficácia seria de 78%.
Isto é particularmente importante porque a incidência do VIH e prevalência entre raparigas adolescentes tende a ser muito maior que a dos rapazes adolescentes, e se esse pico de incidência puder ser adiado, a taxa geral de infeção pelo VIH entre a população poderá diminuir.
A proporção de raparigas com idades entre os 15 e os 19 anos a frequentar a escola aumentou de 26% para 59% entre 1999 e 2011, e a incidência anual do VIH decresceu durante o mesmo período de 1,7% para 0,2% nesta faixa etária. Ao mesmo tempo, a proporção de raparigas adolescentes que já tinha iniciado vida sexual diminuiu de 76% para 50%.
É de notar que, embora a frequência escolar e idade da primeira relação sexual também tenha aumentado entre adolescentes, foi apenas entre as raparigas que foi observado um declínio da incidência do VIH: a educação aboliu a disparidade de idades em que as raparigas contraíam a infeção pelo VIH, pelo que ambos os sexos têm o pico da incidência por volta dos 20 anos.
Comentário: Este estudo confirma o que há muito se suspeitava. Os resultados não parecem dever-se a uma melhor educação sexual, nem ao uso de preservativo; o mais provável é que a educação escolar tenha capacitado as raparigas para que recusassem atos sexuais e conseguissem negociar o risco quando o tivessem. Um recente estudo qualitativo de Rakai concluiu que, se comparadas com os jovens seronegativos para a infeção pelo VIH, as jovens que contraíram a infeção tinham “relacionamentos marcados por uma fraca comunicação sobre a infeção, maiores suspeitas e desconfianças, e redes sexuais maiores e mais transitórias”. A principal causa do aumento da frequência escolar de adolescentes, de ambos os sexos, foi a decisão do governo do Uganda, tomada em 2007, de abolir as propinas e introduzir a escolaridade secundária universal, tal como tinham feito para o ensino primário dez anos antes.
Outras notícias recentes
Governo do Reino Unido corta para metade o financiamento do programa de prevenção do VIH de Inglaterra
O financiamento do Departamento de Saúde do Reino Unido para o HIV Prevention England, o programa nacional de prevenção do VIH em Inglaterra, será reduzido para metade a partir de abril de 2015. Tal terá um impacto significativo nos serviços locais de prevenção e rastreio como em dezenas de organizações parceiras a nível local. O Ministro Earl Howe afirmou no parlamento que o apoio ao programa seria “reduzido” devido a constrangimentos orçamentais. Tornou-se agora claro que o fundo será cortado em 50%, deixando um orçamento de 1,2 milhões de libras para 2015-2016 – e sem compromisso de financiamento nos anos seguintes. O National AIDS Trust (NAT) do Reino Unido salienta que o custo estimado de tratar uma pessoa seropositiva para a infeção pelo VIH ao longo da sua vida é de £360,777. Tal significa que mesmo que o atual programa de 2,4 milhões de libras prevenisse apenas sete novas transmissões por ano, continuaria a poupar dinheiro ao Serviço Nacional de Saúde.
Consumo de substâncias e problemas sociais preveem infeção pelo VIH em homens gay norte-americanos
De acordo com as conclusões de um estudo de grandes dimensões conduzido ao longo de quatro anos, os homens gay norte-americanos que reportam depressões, abusos sexuais durante a infância, consumo de estimulantes ou de outras substâncias e um elevado consumo de álcool têm uma probabilidade nove vezes superior de vir a contrair a infeção pelo VIH, se comparados com os homens sem nenhum historial acima mencionado. O estudo EXPLORE – que também procurou dados sobre a eficácia do uso do preservativo anteriormente reportado – relacionou a infeção pelo VIH em participantes que reportassem depressão, abusos sexuais durante a infância e consumo de drogas e álcool. Concluiu que a incidência do VIH era cinco vezes superior entre os homens que reportassem três dos cinco problemas da lista (depressão, abuso sexual durante a infância e consumo de drogas recreativas, consumo de várias substâncias e um elevado consumo de álcool) e nove vezes superior entre os homens que reportassem todos os cinco problemas. Apenas 25% dos homens não reportou nenhum dos problemas.
Não foram observadas novas infeções pelo VIH no programa norte-americano de PrEP
Não ocorreram novas infeções pelo VIH entre os mais de 500 utilizadores sob profilaxia pré-exposição (PrEP) do serviço de prestação de cuidados de saúde “Kaiser Permanente” em São Francisco. Contudo, o uso de preservativo aparenta estar a decrescer entre um subgrupo de homens gay, de acordo com um pequeno inquérito apresentado no passado mês de dezembro. Entre os 90 homens que até ao momento responderam ao inquérito comportamental – grupo que pode não ser representativo do total de utilizadores da PrEP do Kaiser – metade afirmou que o uso do preservativo se mantivera igual, 45% afirmaram ter decrescido e 5% afirmou ter aumentado após o início da PrEP. “A PrEP é disponibilizada com o objetivo de prevenir a infeção pelo VIH, e temos visto isso a comprovar-se”, declarou Bradley Hare, Ddiretor do departamento de prevenção e cuidados para o VIH do Kaiser, de São Francisco. “Não sabemos se [o uso de preservativo] passou de 100% para zero, ou de 50% para 40%”, acrescentou. “[Mas] com a proteção adicional oferecida pela PrEP, alguns podem ter decidido deixar de usar preservativos.”
Linhas orientadoras norte-americanas sobre prevenção da infeção pelo VIH com pessoas que vivem com VIH salientam agora o envolvimento dos cuidados de saúde, tratamento e fatores sociais
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos da América publicou novas recomendações sobre prevenção do VIH em pessoas que são seropositivas para a infeção. O CDC tinha anteriormente publicado orientações naquilo que por vezes era designado de “prevenção com positivos” em 2003 e focava-se sobretudo em como encorajar o uso de preservativo e ajudar as pessoas que vivem com VIH a evitar comportamentos de risco. As novas orientações, compostas por 240 páginas, dez vezes mais extensas que as orientações de 2003, têm em conta os fatores sociais e estruturais, bem como o profundo impacto dos medicamentos antirretrovirais na transmissão da infeção pelo VIH. Por exemplo, uma pessoa pode precisar de apoio em relação a uma situação financeira grave, doença mental, consumo de substâncias ou habitação de forma a conseguir envolver-se nos cuidados médicos e aderir ao tratamento, comentam.
Escolhas do editor de outras fontes
Rússia poderá deparar-se com escassez de medicamentos antirretrovirais em 2015
Fonte: EATG
De acordo com afirmações recentes de Vadim Pokrovsky, Chefe do Centro Federal de Investigação e Metodologia para a Prevenção e Controlo da SIDA, a Rússia poderá deparar-se com uma escassez de medicamentos antirretrovirais em 2015, devido à atual e complexa situação da economia nacional e a desvalorização do rublo. O Ministro da Saúde pretende alocar este ano cerca de 22,6 mil milhões de rublos (500 milhões de dólares) para a compra de novos medicamentos antirretrovirais. Contudo, de acordo com as estimativas dos analistas, estes fundos não serão suficientes para compensar a escassez cada vez maior destes produtos no mercado doméstico.
Ativistas europeus envolvem-se em prevenção biomédica
Fonte: AVAC
Entre 22 e 25 de janeiro, o European AIDS Treatment Group e o AVAC organizaram um workshop de três dias nunca antes visto: New Developments in HIV Prevention. Para além de atualizações detalhadas sobre as pipelines de produtos na investigação para a prevenção, o grupo debateu a antecipação dos primeiros dados dos ensaios clínicos europeus de PrEP oral e as suas implicações no acesso à PrEP neste continente. Ver o Tumblr EATG/AVAC para apresentações e fotografias do workshop. O workshop foi organizado por Gus Cairns, da NAM.
VIH varre a Europa de Leste durante crise económica
Fonte: EU Observer
O VIH está a espalhar-se a uma velocidade perigosa nos países à volta do Mar Negro, ultrapassando um recorde de 100 000 novos casos anuais. Os focos do aumento da infeção pelo VIH são na Ucrânia e Rússia – dois países que se deparam com uma crise económica e conflitos armados, fatores que poderão provocar um novo aumento da infeção.
Pessoas que usam droga na Ucrânia morrem devido à proibição do tratamento, afirma ONU
Fonte: The Guardian
Até 100 pessoas que usam droga na Crimeia podem ter morrido desde que a península foi anexada pela Rússia, de acordo com um oficial de topo das Nações Unidas, devido ao facto de a terapêutica de substituição que recebiam das autoridades ucranianas ser ilegal de acordo com a legislação russa.
China reporta aumento acentuado de casos do VIH em 2014
Fonte: Financial Times (necessária inscrição gratuita)
A China reportou um aumento acentuado de novos casos de infeção pelo VIH no ano passado, salientando o aumento da incidência da infeção entre idosos e jovens estudantes. Os media oficiais reportaram um aumento de 15% no número de pessoas diagnosticadas com infeção pelo VIH em relação ao ano anterior, com cerca de 100 000 novas infeção em 2014.
Medicamento de longa ação previne eficazmente infeções semelhantes ao VIH em símios
Fonte: Rockefeller University
Dois novos estudos, incluindo um conduzido por investigadores do Aaron Diamond AIDS Research Center (ADARC) e da Rockefeller University, publicados na Science Translational Medicine, demonstram que as injeções de cabotegravir de longa duração, aplicadas num estudo de modelagem, têm uma elevada proteção em símios onde a transmissão de um vírus semelhante ao VIH ocorreu por via vaginal. Este estudo foi reportado pela primeira vez pela Aidsmap no ano passado. Está agora a caminho um estudo com humanos.