Dossier spécial conférence– L’actualité de la CROI 2015
La plupart des articles de ce bulletin se rapportent aux présentations de la conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2015) qui s’est déroulée à Seattle le mois dernier. Pour la couverture intégrale de la conférence, rendez-vous sur http://www.aidsmap.com/croi2015. Le site Internet de la conférence est http://www.croiconference.org/.
Deux études européennes de PrEP révèlent un taux d’efficacité très élevé
Deux études européenne distinctes de prophylaxie pré-exposition (PrEP) présentées au cours de la conférence ont démontré la plus grande efficacité observée jusqu’à présent pour cette technique, dans laquelle des personnes séronégatives prennent des médicaments antirétroviraux pour éviter l’infection. Par pure coïncidence, l’étude anglaise PROUD et l’étude française/canadienne Ipergay ont rapporté la même efficacité: 86%. C’est à dire que la prise d’une bithérapie de ténofovir et d’emtricitabine (Truvada) a arrêté plus de 17 infections sur les 20 qui se seraient produites autrement.
L’efficacité à 86% représentait la différence entre les taux d’infection des personnes qui prenaient la PrEP et des personnes qui ne prenaient rien. En fait, il est presque certain qu’aucune des 5 personnes infectées dans le groupe PrEP (3 dans l’étude PROUD et 2 dans Ipergay) ne prenaient de Truvada au moment de leur infection. Quatre avaient arrêté de le prendre et dans un des cas, le participant semble avoir été infecté juste avant d’avoir commencé la PrEP (il a eu un résultat positif un mois plus tard).
Les deux études PrEP avaient été uniquement conçues à l’origine comme des études pilotes avant les études plus grandes dont on pensait avoir besoin pour démontrer l’efficacité. La randomisation des participants dans les deux études a été annulée et on a offert la PrEP à tous en octobre dernier lorqu’il est devenu clair qu’elle marchait beaucoup mieux que prévu. Le fait que les deux études aient démontré une efficacité précoce est du à l’existence d’un taux d’infection annuel très élevé chez les hommes qui ne prenaient pas la PrEP: 6,7% par jour dans Ipergay et 8,9% dans PROUD.
Un aspect encourageant des deux études est que tout en utilisant des méthodes très différentes, elles sont arrivées aux mêmes résultats. Dans PROUD, les 545 hommes de l’étude ont été affectés à prendre la PrEP immédiatement ou à attendre un an avant de la prendre. 86% représente la différence du nombre d’infections entre les hommes prenant la PrEP et les hommes qui devaient attendre pour la prendre. Dans Ipergay, un nouveau régime de PrEP a été suivi: la moitié des 400 participants prenaient le Truvada et l’autre moitié un placebo, uniquement lorsqu’ils pensaient peut-être avoir des rapports sexuels. Ils prenaient deux pilules de deux à 24 heures avant les rapports sexuels éventuels puis, s’ils avaient effectivement des rapports sexuels, ils prenaient une pilule pendant les deux jours qui suivaient. Dans ce cas là, 86% représentent la différence des infections entre les hommes qui prenaient le Truvada et les hommes sous placebo.
Aucune des deux études n’a signalé une augmentation importante des comportements risqués ou des infections sexuellement transmissibles pendant l’étude. Une personne sur huit a signalé des effets secondaires et certaines personnes ont arrêté la PrEP provisoirement mais une seule personne dans Ipergay et deux dans PROUD ont définitivement arrêté le Truvada à cause des effets secondaires.
Dans PROUD, qui était conçue pour imiter ce qui se passe réellement dans les services de santé sexuelle, les participants ont reçu leur première dose de PrEP en même temps que leur premier test de dépistage du VIH. On a découvert ainsi que six participants étaient déjà séropositifs le jour où ils ont commencé la PrEP. Parmi ceux-ci, trois avaient acquis une résistance à l’emtricitabine, et deux des trois ont eu un résultat positif après avoir été affectés à la PrEP. Cependant, personne n’a acquis une résistance au ténofovir.
Commentaire: Ces deux études montrent que la PrEP peut être une méthode de prévention du VIH robuste, flexible et fiable et elles devraient enfin mettre fin aux craintes d’un échec inévitable provoqué par une faible adhésion. L’incidence de VIH très élevée observée dans les deux études chez les individus ne prenant pas la PrEP démontre qu’il existe des groupes d’hommes gays exposés à un risque imminent de VIH qui pourraient l’éviter si on leur donnait accès à la PrEP. En outre, un des chiffres non rapporté dans le rapport d’Aidsmap était que dans PROUD, une infection aurait été évitée pour chaque groupe de 13 hommes prenant la PrEP (18 dans Ipergay). Ce chiffre appelé “nombre qu’il faut traiter” est suffisamment bas pour démontrer que la PrEP pourrait être rentable, même aux prix européens. Les laboratoires pharmaceutiques et les régulateurs européens devraient agir rapidement pour licencier la PrEP en Europe dès que possible.
Le gel microbicide au ténofovir échoue dans une étude sud-africaine
Des résultats décevants ont été présentés à la CROI sur l’étude FACTS 001. Elle n’a pas réussi à empêcher le VIH parmi un groupe de 2029 femmes âgées de 18 à 30 ans qui utilisaient un gel microbicide à base de ténofovir avant et après les rapports sexuels en Afrique du Sud. Le taux d’infection au VIH, environ 4% par an, a été le même chez les femmes qui prenaient le gel que chez les femmes qui prenaient un placebo.
L’étude FACTS était une étude de suivi de la plus petite étude CAPRISA 004, qui avait démontré une efficacité modérée de 39% pour le même gel microbicide, en 2010. En attendant, l’étude VOICE, pendant laquelle les femmes utilisaient un gel microbicide tous les jours plutôt qu’avant et après les rapports sexuels, n’avait également eu d’effet.
Dans les deux cas, l’échec du gel a été expliqué par une adhésion faible. Dans FACTS, les 20% des femmes ayant l’adhésion la plus haute (celles qui utilisaient le gel plus des trois quarts du temps), avaient 57% moins d’infections au VIH que les femmes qui utilisaient un placebo, et dans VOICE, le taux d’infection a été réduit de 66% chez les 25% des femmes dont les analyses sanguines ont montré qu’elles avaient utilisé le gel.
Dans FACTS 001, le taux d’adhésion a été plus élevé que dans VOICE; 64% des échantillons sanguins ont indiqué que les femmes avaient utilisé le gel au cours de 10 derniers jours ( ce qui ne signifie pas forcément qu’elles l’utilisaient suffisamment) et que 13% seulement n’avaient jamais utilisé le gel. Cependant, on n’a trouvé des traces du médicament dans tous les échantillons que chez 22% des femmes.
Les données des études qualitatives de VOICE suggèrent que les femmes n’avaient pas utilisé l’intervention offerte parce qu’elle ne croyaient pas en son efficacité. Cependant, les jeunes femmes dans FACTS 001 ont signalé avoir essayé d’utiliser le gel mais d’avoir oublier de le prendre avec elle ou de ne pas être en mesure de l’appliquer.
Commentaire: Comme l’a dit la chercheuse Helen Rees à Aidsmap: “La plupart des jeunes femmes ont essayé d’utiliser le gel...mais il se peut que cette méthode de prévention du VIH ne soit pas bien adaptée pour ces jeunes femmes (l’âge moyen des participants de FACTS 001 était de 23 ans). Il faut aussi noter que les jeunes Sud-africains ont beaucoup augmenté leur utilisation des préservatifs depuis 2002 mais ceci n’est nettement pas suffisant dans ce pays à prévalence élevée pour inverser le taux très élevé de nouvelles infections, surtout parmi les jeunes femmes. Il se peut que des mesures telles que les anneaux vaginaux qui sont à l’essai dans les études ASPIRE et RING, qu’il faut seulement insérer une fois par mois, soient plus appropriées au style de vie de ces jeunes femmes.
L’utilisation de la PrEP se normalise à San Francisco
Une enquête dans la clinique principale de santé sexuelle à San Francisco a constaté que parmi ses clients, un homme gay séronégatif sur six prenait désormais une prophylaxie pé-exposition (PrEP) et que 60% voulaient en prendre. D’autres enquêtes à San Francisco ont constaté des taux d’utilisation similaires.
Une enquête parmi la population des hommes gays de la ville suggère que parmi les 50 000 hommes gays estimés vivre à San Francisco, environ 14 000 courent un risque élevé d’infection, ainsi que près de 2000 femmes transgenres et hétérosexuelles dont les partenaires bisexuels sont séropositifs. Parmi ces personnes les plus à risque, on estime que 31% utilisent déjà la PREP, et le déclin continu des infections à San Francisco suggère que son utilisation parmi les personnes les plus exposés à des risques imminents est peut-être encore plus élevée.
Associer la PrEP au traitement élimine presque les infections au sein des couples africains
Le projet de démonstration sur la PrEP, Partners, une étude conduite par la même équipe que celle qui avait mené l’étude initiale Partners PrEP, utilise la PrEP comme un “pont” pour protéger le conjoint séronégatif avant que le partenaire séropositif ne commence le traitement antirétroviral et jusqu’à ce qu’il atteigne une charge virale indétectable. Le traitement antirétroviral est offert à tous les conjoints.
L’étude continue. Entre novembre 2012 et aout 2014, 1013 couples, considérés comme exposés à des risques élevés de transmission au sein du couple, ont été recrutés (2026 participants). Pendant cette période, dans 48% des couples le conjoint séronégatif prenait la PrEP, dans 27% les deux conjoints prenaient la PrEP ou le traitement antirétroviral, dans 16% le partenaires séropositif suivait un traitement antirétroviral et dans 9% des couples, personne ne prenait d’antirétroviraux. On s’attend à ce que la proportion de conjoints séropositifs sous traitement antirétroviral augmente au fil de l’étude.
L’adhésion était de 87% chez les conjoints prenant la PrEP et de 90% au moins chez les conjoints sous traitement antirétroviral. En comparant avec les infections au cours de l’étude initiale Partners PrEP, et après ajustement pour prendre en compte les caractéristiques des couples de la nouvelle étude, on a estimé que 40 transmissions se seraient produites pendant la période d’étude si des antirétroviraux n’avaient pas été pris par un des conjoints. Au lieu de cela, deux infections ont été constatées, ce qui correspond à une réduction de 96% du nombre d’infections. Les deux infections se sont produites chez des femmes qui ne prenaient pas la PrEP à ce moment là. Une infection est venue d’un conjoint séropositif qui n’avait pas encore commencé le traitement, et une infection est venue d’un nouveau partenaire qui ne faisait pas partie de l’étude.
Le chercheur Jared Baeten a fait remarqué que certains pays africains étaient désormais prêts à adopter des combinaisons de PrEP et de traitement de ce genre afin de réduire le taux d’infections.
Commentaire: Partners PrEP avait constaté la plus grande efficacité pour la PrEP jusqu’a l’arrivée de PROUD et Ipergay: 75% parmi les couples dont le conjoint séronégatif avait pris du Truvada. Cette étude renforce ce que l’étude initiale avait démontré: la confiance au sein du couple soutient véritablement l’adhésion. Il faut noter que l’efficacité à 96% comprenait l’élimination presque totale des infections extraconjugales ainsi que l’élimination des infections primaires. L’algorithme des risques utilisé par les chercheurs pour estimer les couples les plus vulnérables à la transmission au sein de leur couple a également représenté une innovation dans cette étude.
Aucune transmission issue des partenaires séropositifs observée dans l’étude australienne sur des couples gays
58% des couples dans l’étude Opposites Attract ont signalé avoir eu des rapports sexuels anaux sans préservatif, avec le partenaire séronégatif prenant le rôle passif, dans 40% des cas. La plupart des partenaires séropositifs (84%) suivaient un traitement antirétroviral et presque tous avaient une charge virale indétectable. Seuls 4% des actes sexuels sans préservatif ont concerné un partenaire séropositif qui ne prenait pas de traitement ou qui n’était pas indétectable.
Aucune transmission ne veut pas dire qu’il n’y a pas de risques de transmission, et les chercheurs estiment que, étant donné le nombre relativement petit d’hommes recrutés jusqu’à présent, la probabilité maximale probable de transmissions par acte sexuel qu’ils auraient pu rater pourrait s’élever à 4% par an et jusqu’à 7% lorsque le partenaire séronégatif prend le rôle passif. Ceci constitue une déclaration sur l’incertitude statistique de l’étude, et non pas les risques actuels de transmission. L’étude plus grande PARTNER avait rapporté à CROI en 2014 que la probabilité maximale probable de transmission observée se situait à 1%, et à 2,5% lorsque le partenaire séropositif prend le rôle passif.
Commentaire: Les deux études continuent et à moins d’une transmission inattendue, la probabilité maximale estimée de transmission d’un partenaire dont la charge virale est refoulée se rapprochera de zéro avec l’accumulation des données. En laissant de côté les arguments sur les risques absolus d’infection, cette étude, comme PARTNER, renforce le message que, quelle que soit l’origine des infections au VIH chez les hommes gays, elles ne viennent pas des personnes séropositives sous traitement.
Les weekends sans traitement du VIH sont populaires et efficaces chez les jeunes
Les jeunes trouvent particulièrement difficile d’adhérer à leur traitement, que ce soit en prévention, comme on l’a vu dans l’étude FACTS 001 ci-dessus, ou même en traitement de sauvetage.
Une étude présentée à CROI a constaté que, pour les 100 enfants et jeunes séropositifs (moyenne d’âge de 14 ans) qui ont pris leurs médicaments pendant la semaine mais pas pendant les 2 jours du weekend, le traitement antirétroviral a été tout aussi efficace pour maintenir une charge virale indétectable qu’un traitement quotidien chez 100 autres jeunes. Il était également très populaire, avec ¾ des jeunes déclarant qu’il leur avait rendu la vie beaucoup plus facile.
Après un an sous le traitement “cinq à deux”, 6% des jeunes qui ne prenaient pas de traitement les weekends ont vu leur charge virale rebondir, contre 7% pour les jeunes sous traitement quotidien. Ils étaient également moins susceptibles de changer de traitement pendant l’année.
Tous les jeunes de l’étude avaient réussi à avoir une charge virale refoulée pendant au moins un an avec leur premier traitement. Il est également important de souligner que l’antirétroviral choisi était l’efavirenz, un INNTI, qui a une demi-life particulièrement longue.
Commentaire: Ce n’est pas la première fois qu’un traitement avec une pause weekend s’est montré viable: la première fois avait été dans le cadre de l’étude FOTO en 2004. Mais c’est la première étude qui essaie cette idée sur les adolescents, qui sont particulièrement sensibles à la prise du traitement pendant les temps de loisirs: l’amélioration la plus importante apportée par ce traitement, d’après les jeunes de l’étude, est lors des sorties avec les amis.
Autres titres récents d’actualité
La PREP pour d’autres IST pourrait marcher
Une étude pilote dans laquelle 15 hommes séropositifs gays ont pris de la doxycycline, un antibiotique, en prophylaxie pré-exposition contre les infections bactériennes sexuellement transmissibles a constaté que le taux global des IST avait diminué de 70%, par rapport à 15 hommes séropositifs gays qui avaient reçu des incitations financières pour éviter les IST. Les chercheurs ont commenté qu’étant donné les risques de résistance aux antibiotiques, la PrEP pour les IST ne seraient pas un outil de prévention approprié pour la plupart des hommes gays, mais que pour une petite mais importante population d’un point de vue épidémiologique...son utilisation pourrait compenser les risques théoriques de résistance”.
Le dépistage du VIH continue d’augmenter au Royaume-Uni chez les hommes gays
Une comparaison des deux dernières enquêtes sexuelles chez les hommes gays au Royaume-Uni a trouvé que la proportion des hommes qui avaient fait le test de dépistage avait augmenté de 72% en 2010 à 77% en 2014 et que la proportion qui avait fait le test l’année d’avant était passé de 43% à 56%. Parmi ceux qui avaient fait le test de dépistage auparavant, la proportion de ceux qui l’ont fait au cours de l’année précédente a augmenté de 66% à 75%.
Il faudra peut-être combiner plusieurs approches pour obtenir la guérison
Plusieurs présentations à CROI ont examiné les approches diverses pour guérir le VIH, allant des greffes de la moelle osseuse aux nouvelles classes de médicaments, les bloqueurs de la voie PD1, en passant par la thérapie génique. Les délégués de la conférence principale et d’un atelier communautaire sur la guérison ont cependant été avisés que de nombreuses approches sont encore au stade des éprouvettes ou du modèle animal ou peuvent être difficiles à utiliser chez beaucoup de patients.
Le financement américain de l’abstinence n’a eu aucune incidence sur le comportement sexuel en Afrique
Près de 1,3 milliards de dollars consacrés aux programmes financés par les Etats-Unis pour promouvoir l’abstinence et la fidélité n’ont eu aucun impact significatif dans 14 pays d’Afrique sub-saharienne, a montré une analyse des données se rapportant au comportement sexuel.
La circoncision réduit l’incidence du VIH en Ouganda
L’adoption croissante par les hommes de la région du Rakai en Ouganda de la circoncision médicale a conduit à une réduction de l’incidence du VIH chez les hommes dans une des régions les plus touchée du pays. L’étude a révélé que pour chaque augmentation de 10% dans l’implantation de la circoncision, il y avait une réduction de 12% dans l’incidence du VIH.
Les incitations financières n’ont pas amélioré l’accès aux soins dans une étude américaine
Une étude américaine qui offrait aux patients des cartes cadeaux pour qu’ils se présentent dans les services de soins après le dépistage, et pour continuer les soins et maintenir une charge virale indétectable, n’a pas réussi à atteindre ses objectifs principaux avec la plupart des patients. Les taux de présentation aux services de soins, de rétention dans les filières de soins et de suppression virale n’ont pas été plus élevés dans les centres où les patients recevaient des cartes cadeaux que dans ceux où ils n’en recevaient pas. Cependant, l’étude a conduit à quelques améliorations dans la proportion de patients qui continuaient les soins. Elle a également amélioré le taux de suppression virale dans les centres plus petits et moins performants.
Le choix de la rédaction parmi la presse
L’Europe a besoin de la pilule préventive contre le VIH dès maintenant
De EATG
European AIDS Treatment Group (EATG), le réseau européen de traitement des activistes du VIH, et AIDES, une association française importante de lutte contre le SIDA et l’hépatite virale, appuyés par 81 associations LGBT européennes de lutte contre le VIH et d’autres intervenants concernés, ont publié un manifeste urgent de prévention contre le VIH. Il demande que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) soit accessible dès que possible dans l’Union européenne, et que Gilead, le laboratoire pharmaceutique qui fabrique le Truvada, le médicament utilisé en PrEP, soumette une demande auprès de l’Agence européenne des médicaments (EMA) pour un changement d’indication de sorte que son utilisation en prévention du VIH puisse être approuvée.
Protection contre le VIH sans vaccin
Du New York Times
Les scientifiques de l’institut de recherche Scripps ont annoncé le mois dernier qu’ils avaient développé un anticorps artificiel qui, une fois dans le sang, se saisit du virus et l’inactive. La molécule peut éliminer le VIH des singes infectés et les protéger d’infections futures. Mais ce traitement n’est pas un vaccin, du moins au sens ordinaire. En administrant des gènes synthétiques dans les muscles des singes, les scientifiques ont essentiellement “reconstruit” les animaux pour résister aux maladies. Les chercheurs testent cette nouvelle approche non seulement contre le VIH mais aussi contre l’Ebola, le paludisme, la grippe et l’hépatite.
Comment trahissons-nous une génération de jeunes gays
Du National AIDS Trust
De nouvelles recherches au Royaume-Uni ont constaté que les trois-quarts des jeunes hommes qui sont attirés sexuellement par d’autres hommes (jeunes HSH) ne reçoivent aucune information sur les relations homosexuelles à l’école et un tiers ne recevaient aucune information sur la transmission du VIH et les rapports sexuels à moindre risques. Plus de la moitié des participants à l’enquête de NAT parmi les jeunes de 14-19 ans Boys who like Boys (les garçons qui aiment les garçons), avaient été victimes de brimades et de discrimination en raison de leur orientation sexuelle dont 39% par les enseignants. Plus d’un quart (27%) ne savaient pas comment le VIH était transmis et plus d’un tiers ne savaient pas qu’on ne peut pas attraper le VIH en embrassant quelqu’un.
La PrEP: Si efficace que personne ne le sait
De Thebody.com
En 2014, l’Internet a commencé à s’animer avec des articles, des sites internet et des commentaires sur le Truvada (tenofovir/emtricitabine) en prophylaxie pré-exposition, l’outil de prévention le plus récent. Le médicament peut être prescrit aux Etats-Unis pour les personnes séronégatives depuis deux ans, mais c’est uniquement depuis l’année dernière qu’il est devenu le plus grand sujet des conversations sur la prévention. “Comment pouvons-nous avoir un outil médical pour éliminer les transmissions du VIH, avoir le soutien des législateurs sur l’ensemble des Etats-Unis, la protection des assurances, le soutien du CDC, de l’OMS et HRC, la une du New-York Times et les individus ne le savent toujours pas?”. C’est la question posée par le psychothérapeute et éducateur sur la PrEP de New York, Damon L. Jacobs, administrateur du groupe sur Facebook, “PrEP Facts: Rethinking HIV Prevention and Sex (Les faits sur la PrEP: reconsidérer la prévention du VIH et les rapports sexuels)”.