Numéro spécial sur Melbourne – Les nouvelles du 20ème congrès international sur le SIDA
Cette édition de l’actualité européenne sur la prévention du VIH couvre les actualités essentielles dans le domaine de la prévention du VIH, issues du 20ème congrès international sur le SIDA (AIDS 2014) à Melbourne, en Australie.
Le conte de deux cités: Pourquoi l’incidence du VIH chez les hommes gays chute-t-elle à San Francisco mais pas à Londres?
Le taux de nouveaux diagnostics de VIH parmi les hommes, et la proportion d’infections récentes parmi les nouveaux diagnostics, sont restés les mêmes depuis 2007 à Londres, mais ont chuté de 37% et 67% respectivement à San Francisco. Bien que les enquêtes dans la communauté montrent que 58% des hommes à Londres et 72% à San Francisco ont fait un test de dépistage au cours des 12 derniers mois, on pense que la proportion réelle d’hommes gays ayant fait le test de dépistage est beaucoup plus faible, et les proportions réelles sont probablement aux alentours de 17% et 29% respectivement.
A San Francisco, le taux de gonorrhée chez les hommes gays séropositifs est 3,5 fois plus élevé que chez les hommes séronégatifs, alors qu’à Londres, le taux est le même, quel que soit le statut sérologique et des écarts similaires s’appliquent à la syphilis. Ceci, ajouté aux indications d’une réduction du nombre de rapports sexuels sans protection entre les partenaires de statut sérologique différent ou inconnu à San Francisco mais pas à Londres, suggèrent que l’augmentation du dépistage peut conduire à un taux de divulgations du statut sérologique plus élevé entre les hommes gays, permettant ainsi un sérotriage efficace. Les membres du public ayant assisté à la présentation de cette étude au cours du congrès ont suggéré d’étendre l’étude à d’autres villes à forte prévalence en Europe.
Commentaire: Pour l’instant, cette étude montre des associations intéressantes entre le taux de dépistage, le taux d’infections sexuellement transmissibles et le sérotriage, mais elle n’a pas pris en compte d’autres données telles que la proportion d’individus sous traitement antirétroviral ayant une charge virale indétectable. Colin Brown, qui présentait l’étude, a commenté qu’il serait beaucoup plus difficile d’établir une culture de “dépistage et de divulgation” dans une ville comme Londres, plus grande, géographiquement plus répandue et plus multiculturelle. D’autres études comparatives de ce type sont nécessaires, mais elles dépendent d’une bonne surveillance.
Les nouvelles infections au VIH chez les consommateurs de drogue en Europe sont liées au déclin économique. Celles-ci peuvent être contenues avec de bons programmes.
Bien que le taux d’infections au VIH chez les injecteurs de drogue en Europe soit en général plus faible par rapport à d’autres régions du monde et qu’il soit resté stable au cours de la dernière décennie, entre 2010 et 2012 la Grèce et la Roumanie ont vu le nombre d’infections augmenter de 10 à 20 fois chez les consommateurs de drogues injectables. L’hypothèse est que ces augmentations sont liées à l’austérité économique, qui, avec la réduction des services de réduction des risques, a conduit à une augmentation des infections.
Une étude de l’Université d’Athènes a maintenant découvert une telle association. L’étude a trouvé que les pays qui ont connu une amélioration de la prospérité économique entre 2003 et 2012, étaient 35% moins susceptibles de voir augmenter le nombre d’infections au VIH chez les injecteurs de drogues et que les pays où l’inégalité économique s’était accrue étaient 50% plus susceptibles de voir une augmentation. Cependant, les nouvelles épidémies chez les usagers de drogues peuvent répondre très rapidement à une augmentation des ressources en prévention. ARISTOTLE, un nouveau programme de dépistage, de prévention, de traitement et de soins, comprenant le soutien entre pairs et des incitations financières à faire le dépistage, a été associé à une diminution de 78% de l’incidence du VIH à Athènes entre aout 2012 et décembre 2013. Ce programme n’offrait pas d’échanges de seringues ou d’aiguilles et de traitements de substitution aux opiacés, mais les chercheurs ont constaté que le soutien offert conduisait à des pratiques d’injections et à des rapports sexuels à moindres risques chez les participants. Au long terme, une révision des données en Ukraine, a constaté que les programmes de réduction des risques avaient conduit à cinq fois moins de diagnostics chez les jeunes entre 2005 et 2012. Cependant, le taux d’infections au VIH dans le pays est toujours élevé, et une proportion croissante de ces infections sont transmises par le biais des rapports sexuels entre les hommes et les femmes, ce qui indique la nécessité d’avoir un élément additionnel dans la politique de prévention pour répondre aux besoins sexuels des personnes qui s’injectent la drogue et aux besoins de leur partenaires.
Commentaire: Les données de l’Ukraine et de la Grèce sont rassurantes. Les données grecques suggèrent que le travail sur le terrain, le dépistage et la réduction des risques, ont un effet sur l’incidence du VIH, même lorsqu’il n’y a pas de couverture adéquate pour les programmes d’échanges de seringues et de traitements de substitution aux opiacés.
Cinquante pour cent d’efficacité dans l’étude ouverte sur la PrEP, mais 100% en cas d’adhésion adéquate
Les résultats du premier essai ouvert sur l’efficacité de la prophylaxie pré-exposition ont essentiellement confirmé les résultats de l’étude originale – à savoir que la PrEP est extrêmement efficace si elle est prise assez régulièrement, mais qu’une proportion importante d’individus participant à l’étude ne la prenait pas suffisamment régulièrement pour éviter le VIH.
Dans l’étude iPrEx originale, dans laquelle les participants ne savaient pas s’ils prenaient la PrEP ou un placébo, il y a eu 44% moins d’infections au VIH parmi les personnes attribuées au groupe PrEP. Dans l’étude iPrEx OLE (Extension ouverte), dont les résultats ont été rapportés au congrès international sur le SIDA à Melbourne, tous les participants savaient qu’ils prenaient le médicament actif.
L’efficacité a été de 50%. Aucune infection n’a été observée chez les participants ayant un taux sanguin de médicament consistant avec une prise de PrEP d’au moins quatre fois par semaine, et une seule des 28 infections chez les personnes qui prenaient la PrEP s’est produite chez quelqu’un dont le taux sanguin indiquait une prise de PrEP supérieure à 2 ou 3 fois par semaine. Un tiers seulement des participants ont réussi à atteindre ces niveaux: le taux d’adhésion a chuté rapidement après le début de l’étude et 39% seulement des participants classés comme exposés à des risques élevés d’infection au VIH au début de l’étude continuaient trois mois plus tard de prendre des doses “considérées significatives sur le plan clinique”.
Dans une autre présentation, les premiers résultats européens d’une étude sur la PrEP, l’étude IPERGAY, qui mesure l’efficacité d’une prise de PrEP intermittente, a observé une adhésion un peu plus élevée: Au moins trois quarts des participants ont dit qu’ils avaient pris la PrEP la dernière fois qu’ils avaient eu des rapports sexuels. Les taux sanguins ont indiqué que 80-85% des participants avaient pris la PrEP au moins une fois dans la semaine précédant l’analyse, et 50% des échantillons prélevés sur les cheveux des participants, mesurant le respect de l’adhésion au long terme, contenaient un taux médicamenteux sanguins indicatif d’une PrEP régulière.
Commentaire: Un des facteurs expliquant peut-être l’adhésion médiocre dans l’étude iPrEx OLE pourrait être le fait que la grande majorité des participants, 62% vivant au Pérou ou dans l’Equateur, savaient qu’ils n’auraient pas accès à la PrEP après l’étude. Néanmoins, ces résultats montrent que même si la PrEP est très efficace, il faut penser à aider les usagers à maintenir leur adhésion au delà de ce que le chercheur principal, Bob Grant, appelle “la courte période initiale d’engagement avec la PrEP” . Comme deux autres études l’ont montré, les jeunes avaient une adhésion particulièrement faible à la PrEP. Les résultats d’IPERGAY, par contre, sont assez rassurants: étant donné que cette étude est contrôlée par placébo et qu’elle comprend également une prise de PrEP plutôt complexe, avant et après les rapports sexuels, on avait peur d’obtenir un niveau d’adhésion faible.
Le faire ensemble: le conseil en couple peut être un élément vital de la prévention du VIH en Afrique.
En Zambie, jusqu’à présent, plus de 150 000 couples ont reçu un conseil et dépistage volontaire en couple et dans 12% des cas, un des membres du couple vivait avec le VIH.
Cette étude a constaté que chez les couples qui avaient reçu le conseil et dépistage volontaire, le taux annuel d’infection chez les partenaires séronégatifs avaient chuté de 11% à 2%. Le conseil et le dépistage ne signifiaient pas forcément qu’un des partenaires recevait un diagnostic: dans de nombreux cas, ce service a permis au partenaire qui savait déjà qu’il/elle était séropositif(ve) et qui suivait parfois le traitement antirétroviral, de le divulguer à leur partenaire. Les chercheurs ont comparé l’incidence de VIH avant et après le conseil et dépistage en couple lorsque le partenaire séropositif était déjà sous traitement avec l’incidence avant et après le conseil et dépistage, juste après le diagnostic mais avant d’avoir commencé le traitement. Ceci a montré que, remarquablement, l’incidence de VIH dans le couple a diminué de 70% après le conseil et dépistage et seulement de 30% lorsque le partenaire séropositif commençait le traitement mais n’avait pas reçu de conseil et dépistage. Si les deux se produisaient, la réduction dans l’incidence était de 83%. Ceci diffère beaucoup de la réduction de 96% observée dans l’étude pivot HPTN052 lorsque le partenaire séropositif commençait le traitement. Ceci peut en partie être expliqué par le fait que l’adhésion est très faible en Zambie, ce qui est en partie du à la peur de la découverte de leur séropositivité par leur partenaire. Par conséquent, un appui pour divulguer aide à réduire les transmissions.
Commentaire: C’est un résultat remarquable, mais c’est un résultat qui soit être reproduit. Si ces résultats sont confirmés, il faudra reconsidérer rapidement les protocoles d’autres études de traitement en prévention qui ont positivement évitées la divulgation dans le couple par crainte de la réjection du partenaire séropositif et de la violence. Le fait que le conseil aide en général à accroitre la confiance et l’intimité est illustré par le fait que l’incidence du VIH parmi les couples où ni un partenaire ni l’autre n’avait le VIH, c’est à dire les cas d’infections acquises à l’extérieur du couple, a également chuté de 70% après le conseil et dépistage volontaire, et est passée de 1,4% à 0,44% par an.
Près d’un homme gay sur cinq a été arrêté en Europe de l’est pour homosexualité, et un homme seulement sur cinquante en Europe de l’ouest.
La conférence a également été avisée que les lois anti-homosexuelles ont déjà un effet sur la disposition des hommes gays à se présenter aux études de recherche scientifique. Dans l’étude de MSMGF, 82% des 4000 hommes gays et autres HSH avaient fait des études universitaires, ce qui indique que cette étude représente probablement des HSH disposant de meilleures ressources par rapport aux autres HSH de leur pays. Un homme sur six était séropositif. En Europe occidentale, en Amérique du Nord et en Australie, 2% seulement ont été arrêtés ou condamnés pour comportement homosexuel. En Europe de l’est, ce chiffre monte à 18,1%, ce qui les place en deuxième, derrière l’Afrique sub-saharienne à 23,6%. Avoir été arrêté, ou condamné, était associé à un accès réduit aux préservatifs, aux soins médicaux, aux services de la santé mentale et au dépistage du VIH et chez les hommes séropositifs, à 50% moins d’accès au traitement par rapport à d’autres hommes. Cependant cette enquête n’a pas été conçue pour découvrir pourquoi. Dans une autre étude, Ifeanyi Orazulike, un chercheur nigérien et activiste, co-président du MSMGF, a dit que l’adoption des lois anti-homosexuelles au Nigéria avait eu des conséquences sur le recrutement à une étude sur la santé et le comportement des HSH dans le pays. Alors que 60 hommes par mois s’étaient portés volontaires pour participer à l’étude en 2013, l’inscription a chuté à moins de 10 hommes par mois depuis janvier. Les hommes qui ont pris part à l’étude depuis janvier sont davantage susceptibles de rapporter avoir peur de chercher à obtenir des soins (36%) par rapport aux entretiens conduits avant l’adoption de la loi (25%).
Commentaire: Le commentaire du présentateur comme quoi les hommes avaient déclaré préférer mourir dans le confort de leur lit plutôt que de risquer l’arrestation ou la vindicte populaire en demandant accès aux soins de santé, représente un témoignage éloquent sur l’impact des lois anti-homosexuelles sur la santé publique.
Les travailleurs du sexe ont besoin de soutien pour l’utilisation des préservatifs avec les partenaires réguliers.
Plusieurs présentations sur les travailleuses du sexe, d’Amérique centrale, du Zimbabwe et de l’Inde, ont constaté que l’utilisation des préservatifs avec les clients était en général élevée. Dans une étude d’Amérique centrale, plus de 80% des travailleuses du sexe dans la plupart des pays ont rapporté une utilisation systématique du préservatif avec leurs clients (avec l’exception de Belize, un des rares pays de la région qui criminalise le travail du sexe, avec 60% seulement). L’utilisation des préservatifs avec les clients ne s’améliorait pas plus avec les programmes de soutien comportemental. Toutefois, 30% seulement des travailleuses du sexe utilisaient systématiquement les préservatifs avec leurs partenaires réguliers, et plusieurs interventions comportementales et biomédicales ont plus que doublé l’utilisation déclarée du préservatif avec les partenaires réguliers, mais elles n’ont pas augmenté le taux de dépistage du VIH. Au Zimbabwe, une étude de base préparatoire à une grande étude intitulée SAPPH-IRe a observé que 60% des travailleuses du sexe utilisaient des préservatifs avec leurs clients, mais que malgré cela, plus de la moitié (56%) étaient séropositives, 60% d’entre elles seulement le savaient, et 40% (24% du total) ont dit prendre un traitement antirétroviral. Cependant 14% seulement des femmes ayant dit ne pas prendre de traitement avaient une charge virale indétectable. Les femmes étaient victimes d’un degré élevé de violence, avec 35% rapportant des attaques et 4,3% des viols au cours de l’année précédente, la plupart aux mains de leurs clients. L’étude SAPPH-IRe répartira de façon aléatoire des groupes géographiquement séparés de travailleuses de sexe pour recevoir une éducation standardisée avec conseil et dépistage ou pour recevoir également une prophylaxie pré-exposition sur place et le traitement antirétroviral. Une étude en Inde, modélisant les effets de la PrEP sur les travailleuses du sexe a observé que si 40% des travailleuses de sexe profitaient de la PrEP, une chute de 23% dans les infections au VIH pourrait être réalisée chez les travailleuses de sexe sur une période de 10 ans.
Commentaire: Dans la plupart des régions, le proverbe « pas besoin de réparer ce qui n’est pas cassé » s’applique aux programmes ayant pour objectif de réduire les risques liés au comportement chez les travailleuses de sexe. Ce que montre ces études, est que les travailleuses de sexe ont besoin de soutien, non pas tellement en tant que travailleuses de sexe, mais en tant que femmes qui ont également des relations intimes. Pour une étude essayant d’aborder le taux élevé de violence contre les femmes, voir le “programme contre la violence conjugale fait baisser les infections au VIH” ci-dessous.
Autres titres de l’actualité de Melbourne
La divulgation est essentielle aux stratégies de gestion des risques pour les hommes gays
Une étude nationale en Australie a constaté que la plupart des 21% des hommes qui ont déclaré avoir des relations sexuelles anales sans préservatif avec des partenaires occasionnels emploient néanmoins certaines stratégies de réduction des risques; le sérotriage est la méthode la plus fréquente et l’utilisation sélective des préservatifs se montre également populaire chez les hommes séronégatifs. L’utilisation de ces stratégies dépendait fortement de la divulgation du statut sérologique par les partenaires.
Est-ce que le traitement anti-VIH pourrait signifier des rapports sexuels à moindre risque?
Une méta-analyse de toutes les études qui ont comparé le comportement sexuel à risque chez les personnes séropositives avant et après l’initiation du traitement n’a pas trouvé un seul exemple d’augmentation des comportements à risque après avoir commencé le traitement. L’utilisation des préservatifs a doublé chez les femmes, en moyenne, après l’initiation du traitement et a augmenté de 50% chez les hommes. Cette analyse permettra peut-être d‘apaiser les craintes de ceux qui pensent que le traitement en prévention conduira à une augmentation des comportements à risque. Cependant, ces études ont été principalement conduites dans les populations hétérosexuelles ou en Afrique sub-saharienne et pourraient par conséquent ne pas s’appliquer à d’autres groupes.
Le Dépistage universel au domicile est acceptable: le traitement prend plus de temps
Une étude randomisée en cluster sur le dépistage universel à domicile et le traitement anti-VIH local en Afrique du Sud a constaté que 88% des résidents visités, auxquels un test de dépistage à domicile a été offert, ont accepté et 64% de tous les résidents de la localité ont été testés. Cependant, la prise de traitement parmi les 31% qui ont eu un résultat positif a été plus lent que prévu, et la moitié seulement ont commencé le traitement dans l’année.
Un programme contre la violence conjugale fait baisser les infections au VIH
Une stratégie nommée SHARE ayant pour objectif la réduction de la violence conjugale a réduit l’incidence de VIH dans la population locale de 37% chez les hommes et de 31% chez les femmes, bien que les signalements de violence conjugale n’ait diminué que de 20% d’après les femmes et pas du tout selon les hommes.
L’argent et les soins font baisser le VIH chez les adolescents
Le soutien financier et social des jeunes adolescents en Afrique du Sud, sous la forme d’allocations monétaires, de repas scolaires gratuits ou de potagers, de coupons de transport et d’uniformes scolaires ont réduit les comportements à risque de 50% chez les garçons et de 45% chez les filles, d’après les mesures sur l’utilisation des préservatifs, le nombre de partenaires, le sexe transactionnel, la consommation de drogue, les grossesses et la proportion de partenaires beaucoup plus âgés. Cependant, les comportements à risque n’ont pas diminué chez les jeunes dont un parent était décédé du SIDA ou chez les jeunes sans logis.
La très forte incidence de VIH continue chez les jeunes hommes gays thaïlandais
Une étude des jeunes hommes gays et des femmes transgenres à Bangkok a constaté une incidence de 8,8% parmi les 18-21ans, par rapport à 3,7% chez les plus de 30ans. Les chercheurs ont calculé que près de la moitié des HSH de la ville qui n’utilisaient pas systématiquement les préservatifs auraient le VIH dans les cinq ans qui suivaient le début des rapports sexuels, et un HSH sur 5 parmi ceux qui les utilisaient.
A propos des directives, des objectifs et des ressources
Devrions-nous viser à dépister et à traiter la grande majorité des personnes séropositives? ONUSIDA pense que c’est possible. L’OMS par contre pense que le SIDA restera, à moins d’offrir un meilleur soutien et un meilleur accès au traitement aux “populations clefs affectées”, les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes, les travailleuses du sexe, les consommateurs de drogues injectables, les personnes transgenres et les individus en milieu carcéral. Ces groupes sont ceux qui courent un risque plus élevé de VIH dans tous les pays et qui sont souvent marginalisés ou persécutés.
En attendant, l’association d’activistes, International Treatment Preparedeness Coalition (la coalition internationale pour la préparation au traitement) avertit que l’augmentation de la prospérité économique menace ironiquement de couper les pays des sources de financement telles que le Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme) qui pourraient être utilisées pour soutenir leurs populations clefs affectés.