Primeira possível cura do VIH após transplante de células estaminais sem mutação CCR5
Os resultados foram apresentados na 12.ª Conferência de Ciência do VIH da Sociedade Internacional de SIDA (IAS 2023), que decorreu em Brisbane, na Austrália, esta semana.
O homem tem cerca de 50 anos e foi diagnosticado com VIH em 1990. Estava a fazer terapia antirretroviral (TARV) desde 2005. Desenvolveu um tipo de cancro raro e agressivo e foi submetido a quimioterapia e radioterapia de corpo inteiro. Em 2018, recebeu uma injeção de células estaminais
Em casos anteriores de cura do VIH, os médicos realizaram transplantes de células estaminais de dadores com uma mutação genética rara (conhecida como CCR5-delta-32). A mutação resulta na ausência dos coreceptores CCR5 nas células T, o que impede a entrada do VIH nas células. Neste caso, não estavam disponíveis dadores compatíveis com a mutação.
O transplante de células estaminais foi bem-sucedido. No entanto, o homem sofreu de doença do enxerto-versus-hospedeiro aguda e crónica e foi tratado com medicamentos imunossupressores, incluindo ruxolitinib. Três anos após o transplante, iniciou uma interrupção da TARV monitorizada de perto em novembro de 2021.
O homem continua a ter o VIH indetetável nos testes padrão 20 meses depois de ter parado a TARV, e os testes ultrassensíveis também se tornaram negativos.
Os transplantes de células estaminais são demasiado arriscados para as pessoas que não precisam destes para tratar um cancro que ameaça a vida, e o procedimento é intensivo e dispendioso. No entanto, cada nova cura fornece mais pistas aos cientistas que trabalham na investigação da cura do VIH.
A pitavastatina reduz o risco de eventos cardiovasculares em pessoas que vivem com o VIH
Um medicamento amplamente utilizado, uma estatina, reduziu o risco de ataques cardíacos, acidentes vasculares cerebrais e outros eventos cardiovasculares quando administrado a pessoas com VIH, a quem não seria prescrito por rotina, de acordo com uma inves Os resultados sugerem que as estatinas podem potencialmente prevenir um em cada cinco eventos cardiovasculares graves ou mortes relacionadas.
O REPRIEVE, um grande ensaio clínico de fase III, foi interrompido antes do previsto em abril, depois dos resultados provisórios terem demonstrado que a pitavastatina reduziu o risco de eventos cardiovasculares graves em 35%. O Professor Steven Grinspoon, da Harvard Medical School e do Massachusetts General Hospital, apresentou resultados pormenorizados na IAS 2023, que foram simultaneamente publicados no The New England Journal of Medicine.
Um número crescente de estudos mostra que as pessoas que vivem com o VIH correm um maior risco de sofrer de doenças cardiovasculares. Isto pode dever-se à inflamação crónica que persiste mesmo com uma terapia antirretroviral eficaz, aos efeitos adversos de certos medicamentos antirretrovirais e a taxas mais elevadas de fatores de risco tradicionais, como o tabagismo.
As doenças cardiovasculares estão associadas a um aumento do colesterol e dos triglicéridos no sangue. As estatinas reduzem as lipoproteínas de baixa densidade (LDL), ou "colesterol mau", e são também conhecidas por reduzirem a inflamação. Embora as estatinas tenham demonstrado reduzir o risco de eventos cardiovasculares e de morte na população em geral, os seus benefícios para as pessoas com VIH não eram ainda claros.
O estudo REPRIEVE começou o recrutamento em 2015. É o maior ensaio clínico aleatório sobre o VIH alguma vez realizado, com 100 centros em 12 países da América do Norte e do Sul, Europa, África e Ásia. O estudo incluiu 7769 pessoas com VIH com idades compreendidas entre os 40 e os 75 anos, com uma idade média de 50 anos. Cerca de um terço dos participantes eram mulheres, 41% eram de etnia africana, 35% eram caucasianos e 15% eram asiáticos.
Os participantes estavam a fazer terapia antirretroviral e a maioria (88%) tinha uma carga viral indetetável. A maioria estava a tomar regimes que continham um inibidor não nucleósido da transcriptase reversa (47%) ou um inibidor da integrase (26%). Os participantes não tinham antecedentes de doença cardiovascular, não tinham tomado estatinas anteriormente e foram avaliados como tendo um risco cardiovascular baixo a moderado.
Os participantes no estudo foram aleatoriamente designados para receber pitavastatina oral (4 mg) ou um placebo uma vez por dia. A adesão foi considerada muito boa ao longo de cinco anos de acompanhamento.
Os níveis de colesterol LDL, que eram semelhantes na linha de base, diminuíram em 30% no braço da pitavastatina, mantendo-se inalterados no braço do placebo.
As taxas de eventos cardiovasculares graves (como ataque cardíaco ou AVC) foram de 4,8 e 7,3 por 1000 pessoas-ano, respetivamente, nos grupos da pitavastatina e do placebo. A taxa de eventos cardiovasculares maiores foi 35% menor no braço da pitavastatina, uma redução maior do que a observada em estudos populacionais gerais.
A pitavastatina foi geralmente segura e bem tolerada. Os efeitos secundários foram semelhantes aos observados em estudos da população em geral e não se registaram preocupações de segurança imprevistas.
"Esta investigação sugere que as estatinas podem constituir uma medida acessível e eficaz em termos de custos para melhorar a saúde cardiovascular e a qualidade de vida das pessoas que vivem com o VIH", afirmou o Dr. Gary Gibbons, diretor do Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue dos EUA. "A investigação adicional pode expandir ainda mais este efeito, ao mesmo tempo que fornece um roteiro para traduzir rapidamente os resultados da investigação na prática clínica."
Semáforo amarelo: a posição da OMS quando a carga viral é suprimida, mas detetável
A Dra. Lara Vojnov, Consultora de Diagnósticos do Programa Mundial da OMS para o VIH, a Hepatite e as IST, lançou o novo documento de orientação da OMS: O papel da supressão viral do VIH na melhoria da saúde individual e na redução da transmissão.
O documento distingue entre três categorias de resultados de testes de carga viral: "Não suprimido" (mais de 1000); "Indetetável", que depende da sensibilidade do teste individual e pode significar qualquer coisa entre 0-200; e uma categoria intermédia, "Suprimido", em que um teste deteta o VIH, mas a níveis baixos que não pode quantificar (menos de 1000).
No passado, os testes de carga viral eram considerados demasiado complexos e dispendiosos para contextos de baixos rendimentos. Basear as decisões de mudança de tratamento nos sintomas era considerado mais económico. No entanto, adiar as mudanças de tratamento até as pessoas ficarem doentes resultou no desenvolvimento de resistências aos medicamentos, o que limitou muito as opções de tratamento de segunda linha e custou vidas.
Existe uma necessidade urgente de introduzir o teste da carga viral como parte integrante do tratamento e dos cuidados do VIH em todos os contextos. A utilização de amostras de manchas de sangue seco, em vez de plasma, ultrapassa muitas dificuldades logísticas que têm constituído obstáculos à expansão dos testes de carga viral em países de baixo e médio rendimento.
No entanto, o limiar clínico nestes testes para uma carga viral definitivamente não suprimida situa-se na ordem das 1000 cópias/ml. Isto deve-se ao facto de as amostras utilizadas serem menores, o que leva a resultados positivos, inferiores a 1000, mas não quantificáveis - por outras palavras, o teste não fornece um valor numérico preciso.
Não é comum ter uma carga viral neste intervalo. Uma carga viral nas centenas elevadas é muitas vezes transitória, estando em "descida" (quando alguém iniciou tratamento e a sua carga viral está a diminuir) ou em "subida" (quando o tratamento está a falhar ou há problemas de adesão que podem levar ao fracasso).
Por conseguinte, a nova categoria "suprimido" pode ser um aviso de um problema futuro, tal como um semáforo amarelo. Para as pessoas que têm um resultado "suprimido, mas detetável", a OMS recomenda um aconselhamento reforçado sobre a adesão e a repetição do teste de carga viral dentro de três meses. Se o resultado continuar a ser suprimido, mas detetável, o regime deve ser alterado, pois pode indicar uma resistência de baixo nível ou uma falha iminente do tratamento.
Em termos de transmissão, Vojnov sublinhou que a mensagem original do U=U permanece inalterada, ou seja, que "as pessoas que vivem com VIH e que têm uma carga viral indetetável têm risco zero de transmitir o VIH aos seus parceiros sexuais".
A fim de quantificar o risco de transmissão para a categoria "suprimida" (inferior a 1000, mas que pode ser superior a 200), Vojnov e os seus colegas efetuaram uma revisão dos estudos que mediram a carga viral e a relacionaram com os eventos de transmissão. Esta revisão, publicada na semana passada na revista The Lancet, identificou apenas dois eventos de transmissão em que a última carga viral registada foi inferior a 1000 (um de 617 e outro de 872).
Concluiu que "as pessoas que vivem com VIH e que têm uma carga viral suprimida têm um risco quase nulo ou negligenciável de transmissão aos seus parceiros sexuais".
O tratamento do VIH no útero ajudou cinco bebés a manterem-se indetetáveis após a TARV
Um estudo da África do Sul apresentado na IAS 2023 identificou cinco bebés do sexo masculino nascidos com VIH que mais tarde pararam a terapia antirretroviral (TAR) e tiveram cargas virais persistentemente indetetáveis. O estudo mostra que os antirretrovirais podem começar a funcionar como tratamento para crianças seropositivas mesmo no útero e destaca as diferenças de sexo no controlo pós-tratamento.
Na última década, foram relatados vários casos de crianças que são os chamados controladores pós-tratamento: capazes de manter uma carga viral indetetável durante meses ou mesmo anos, muitas vezes após apenas um curto período de terapia antirretroviral.
A Dra. Gabriela Cromhout, da Universidade de KwaZulu-Natal, levantou a hipótese de que o controlo pós-tratamento em crianças poderia ser mais comum do que se pensava anteriormente. Em 2015, Cromhout e colegas criaram um estudo de coorte longitudinal, que inclui atualmente 281 mães com bebés nascidos com VIH. Os bebés têm sido monitorizados desde o nascimento.
Muitas das mães só tinham sido diagnosticadas com VIH e iniciaram a TARV no final da gravidez, enquanto outras consideraram a adesão difícil. No entanto, 92% dos bebés tinham recebido algum TARV das suas mães antes do nascimento através de transferência placentária.
Entre os bebés nascidos com VIH na África do Sul, as cargas virais são agora significativamente mais baixas do que na era pré-ART, e mais ainda desde a mudança para regimes baseados no dolutegravir, um medicamento especialmente potente. Nesta coorte, as cargas virais médias à nascença eram de 6950 entre os bebés cujas mães tinham tomado lopinavir potenciado, mas de 1700 com a utilização de dolutegravir e inferiores a 1000 nos rapazes.
Embora todos os bebés tenham iniciado a TARV, a adesão ao tratamento foi inconsistente para muitos deles. Três anos após o nascimento, 37% das mães e dos bebés tinham abandonado o estudo e 23% tinham uma carga viral persistentemente detetável. Mas 40% tinham suprimido o vírus, incluindo 19% que tinham uma carga viral persistentemente indetetável (inferior a 20) sem "blips".
O estudo encontrou provas de diferenças entre os sexos no que diz respeito ao controlo pós-tratamento. Cinco bebés mantiveram cargas virais inferiores a 20 apesar de não tomarem qualquer TAR, ou tomarem muito pouco, no máximo dois meses após o nascimento. Todos os cinco eram rapazes, apesar de 60% dos bebés deste estudo serem raparigas.
A criança que teve uma carga viral indetetável durante mais tempo deixou de tomar a TARV aos 40 meses de idade (3 anos e 4 meses) e fez agora cinco anos. As outras quatro retomaram a TARV, mas três estão agora inscritas num estudo analítico de interrupção do tratamento, em que serão retiradas da TARV sob monitorização cuidadosa durante um período pré-definido.
Havia diferenças nos tipos de vírus adquiridos pelas raparigas e pelos rapazes. O VIH nas raparigas tendia a ser resistente ou menos sensível aos interferões de tipo 1, o que significa que estas defesas imunitárias inatas não funcionariam tão bem contra estes. O VIH nos rapazes tendia a ser sensível aos interferões de tipo 1, o que significa que as defesas imunitárias funcionariam bem contra estes.
Se a resposta do interferão de tipo 1 estiver a influenciar o tipo de vírus que está a ser adquirido pelos rapazes, então as terapias que reforçam esta resposta podem reduzir o leque de vírus que podem ser transmitidos e ter um efeito preventivo, pelo menos nas crianças.
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