Tomar el tratamiento antirretroviral cuatro días y descansar tres resulta igual de eficaz que la administración de forma continua
Roland Landman durante su presentación en la IAS 2019. Fuente de la imagen: @agenceANRS
Tomar el tratamiento antirretroviral cuatro días a la semana resultó igual de efectivo que el tratamiento diario en personas que ya tenían una carga viral indetectable, según ha revelado un ensayo de distribución aleatoria presentado en la X Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Ciencia del VIH (IAS 2019), celebrada en Ciudad de México (México).
A las personas con el VIH se les recomienda que tomen tratamiento antirretroviral cada día, pero existen pruebas de que algunos antirretrovirales mantienen un nivel suficiente en sangre durante varios días, consiguiendo mantener al VIH controlado incluso aunque se omita la toma de una dosis. Aunque la adherencia a la terapia antirretroviral a largo plazo es buena, muchas personas con el VIH encuentran difícil mantener una adherencia perfecta año tras año y han mostrado su interés en estrategias de tratamiento que reduzcan la carga de la toma de medicación.
Tras los resultados de un estudio piloto previo, la agencia nacional francesa de investigación sobre el VIH, ANRS, diseñó el estudio QUATUOR, en el que participaron 647 personas que habían mantenido una carga viral indetectable durante al menos 12 meses y su virus no presentaba mutaciones de resistencia a fármacos.
Las personas participantes estaban tomando distintos regímenes antirretrovirales, y fueron asignadas de forma aleatoria para seguir tomando su tratamiento siete días a la semana o cambiar a una pauta de medicación consistente en la toma cuatro días consecutivos (de lunes a jueves) y descansar el resto de la semana.
El principal criterio de medición del estudio fue la proporción de participantes que presentaban un éxito terapéutico a la semana 48, definido como una carga viral indetectable del VIH y no haber interrumpido la estrategia de tratamiento asignada. Los resultados de la estrategia de toma durante cuatro días fueron no inferiores a los de la estrategia de toma diaria. Además, no se encontró ninguna diferencia en la seguridad virológica de las dos estrategias de toma entre los regímenes basados en inhibidores de la proteasa, inhibidores de la integrasa o inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN).
El investigador principal del estudio, el doctor Roland Landman, afirmó que la estrategia de toma de cuatro días redujo en un 43% el coste del tratamiento.
Los participantes recibirán seguimiento durante 48 semanas más para confirmar la durabilidad de la estrategia.
Islatravir más doravirina pueden suponer una nueva opción de terapia dual
Imagen de la retransmisión en directo de Jean-Michel Molina, en la IAS 2019.
El uso de islatravir (anteriormente conocido como MK-8591, y primer fármaco de la familia de los inhibidores de la translocación de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido [ITINN]) junto con el recientemente aprobado inhibidor de la transcriptasa reversa no análogo de nucleósido (ITINN) doravirina (Pifeltro) podrían suponer un régimen doble eficaz y bien tolerado para la terapia de mantenimiento del VIH, según los resultados de un estudio presentado en la IAS 2019.
El doctor Jean-Michel Molina, de la Universidad de París (Francia), presentó los resultados de un estudio de fase 2b que evaluó la seguridad y eficacia de una combinación de islatravir más doravirina frente a otra de doravirina, tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y lamivudina, (disponibles en una combinación en un único comprimido con el nombre de Delstrigo).
Durante la primera parte del estudio –que se prolongó durante 24 semanas–, las personas participantes fueron asignadas de forma aleatoria para recibir una dosis de islatravir de tres posibles (0,25mg, 0,75mg o 2,25mg) más doravirina y lamivudina, o Delstrigo.
En la segunda parte del estudio, las personas que alcanzaron una carga viral indetectable del VIH (inferior a 50 copias/mL) con la combinación de tres medicamentos abandonaron la toma de lamivudina y siguieron tomando un régimen doble con islatravir y doravirina hasta la semana 48. Algunas personas que tardaron más tiempo en alcanzar la carga viral indetectable permanecieron en la combinación de tres medicamentos durante más tiempo.
A la semana 24, el porcentaje de personas con carga viral indetectable según la dosis de islatravir fueron: 89,7%; 100,0% y 87,1% para las dosis de 0,25mg, 0,75mg y 2,25mg de forma respectiva y, por tanto, eran elegibles para la segunda parte del estudio, al igual que el 87,1% de las que tomaron Delstrigo.
A la semana 48, el 89,7%, 90,0% y 77,4% de las personas que tomaron las dosis respectivas de islatravir mantenían una carga viral indetectable, al igual que el 83,9% de las que recibieron Delstrigo.
"Estos resultados ofrecen una prueba de las propiedades antivirales de islatravir en combinación con doravirina como un posible régimen dual de una toma diaria para las personas con el VIH-1", señaló el doctor Molina.
Merck, la empresa que desarrolla islatravir, ha señalado que tiene previsto iniciar los ensayos de fase 3 para probar islatravir más doravirina. También se está probando el uso de islatravir solo en un implante de acción prolongada para la profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP).
El ensayo ADVANCE evidencia la elevada eficacia de dolutegravir en Sudáfrica
Imagen de la retransmisión en directo de la presentación de François Venter en la IAS 2019.
El tratamiento antirretroviral basado en dolutegravir resultó igual de efectivo que el basado en efavirenz, según los resultados del estudio ADVANCE presentados en la IAS 2019. El tratamiento empleando la formulación más antigua y barata de tenofovir (tenofovir disoproxil fumarato, TDF) resultó igual de eficaz y de bien tolerado que el tratamiento con la formulación más nueva (tenofovir alafenamida fumarato, TAF).
Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el tratamiento antirretroviral con dolutegravir para todas las personas adultas con el VIH. El estudio ADVANCE fue diseñado para investigar el uso de un régimen con dolutegravir y TAF en Sudáfrica.
El estudio inscribió a 1.035 personas adultas y adolescentes mayores de 12 años que no habían tomado terapia antirretroviral en los 30 días anteriores. Estas personas fueron distribuidas de forma aleatoria a uno de tres posibles regímenes de tratamiento antirretroviral: TAF/emtricitabina/dolutegravir, TDF/emtricitabina/dolutegravir, o TDF/emtricitabina/efavirenz.
El profesor François Venter presentó los resultados del estudio, que revelaron que no hubo diferencias significativas entre los tres grupos en lo que se refiere a la proporción de personas que tenían una carga viral del VIH inferior a 50 copias/mL a la semana 48.
Una ventaja que presenta dolutegravir es que es poco probable un fracaso virológico que produzca resistencia a fármacos. Por el contrario, la resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) –familia a la que pertenece efavirenz– está muy extendida en el África subsahariana. En este estudio, se registraron ocho casos de resistencia a fármacos. Tres de los participantes en el brazo de efavirenz desarrollaron VIH resistente a los ITINN y cuatro desarrollaron virus con resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN). Una persona en el brazo de TDF/emtricitabina/dolutegravir desarrolló VIH resistente a los ITIN.
Las personas que tomaron efavirenz fueron más propensas a interrumpir su tratamiento debido a efectos secundarios (diez participantes frente a una persona de las que tomaron dolutegravir).
Se realizaron escáneres DEXA (siglas en inglés de densitometría dual de rayos X) para medir la densidad de la masa ósea. Los participantes en los grupos que tomaron TDF presentaron una menor masa ósea en la columna lumbar y las caderas a la semana 48. Aunque los resultados de los análisis de laboratorio encontraron con más frecuencia marcadores de insuficiencia renal en los grupos que tomaron TDF, no se apreciaron diferencias significativas en los efectos secundarios relacionados con los riñones.
Sin embargo, el estudio detectó que una elevada proporción de personas que tomaban dolutegravir con TAF experimentaron un aumento sustancial de peso.
¿Quiénes dejan de tomar la PrEP?
Kathleen Ryan, de la Universidad de Monash. Foto: Gus Cairns.
Varios de los estudios presentados en la IAS 2019 se centraron en las personas que habían dejado de tomar la profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) tras haberla iniciado en proyectos de demostración. El hallazgo más consistente fue que las personas jóvenes tenían dificultades para mantenerse en la PrEP.
El PrEPX fue un estudio de demostración llevado a cabo por el estado de Victoria en Australia. La mayor parte de los participantes eran hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) en la treintena de edad y que habían mantenido relaciones sexuales anales sin preservativo en los tres meses anteriores a su inscripción. La edad media de los participantes fue de 34 años, pero el 25% de ellos tenían menos de 29 años. Casi todos los participantes eran hombres homosexuales, bisexuales y otros HSH cisgénero, excepto por 39 mujeres transgénero (1,1%). Casi tres cuartas partes de estas personas habían mantenido sexo anal sin preservativo en los tres meses anteriores a la inscripción, el 13% había usado metanfetamina y el 5% había usado drogas inyectables.
Ochenta y cinco personas (2,4%) se retiraron oficialmente del estudio, pero otras 877 interrumpieron su participación sin notificarlo (25%) y 275 de ellas nunca regresaron después de su primera prescripción de PrEP. Las personas que habían interrumpido la participación pudieron reinscribirse y 197 lo hicieron.
Se comprobó que determinados grupos de personas fueron más propensos a interrumpir la PrEP. Las personas menores de 29 años fueron un 75% más proclives a abandonar que las mayores de 40 años. Las personas que habían consumido drogas inyectables fueron un 64% más propensas a interrumpir la PrEP y las personas que habían usado metanfetamina, un 34% más propensas. Las personas a las que el médico las derivó a la PrEP fueron 27% más propensas a interrumpirla que aquellas que habían acudido a la clínica a pedirla.
La interrupción de la PrEP no condujo al abandono de los servicios de salud sexual y los diagnósticos de infecciones de transmisión sexual (ITS) fueron igual de habituales en las personas que interrumpieron la PrEP como en las que siguieron tomándola. Esto sugiere que corrían tanto riesgo de adquirir el VIH después de interrumpir la PrEP como el que habrían tenido de no haberla iniciado. La doctorna Kathleen Ryan afirmó que resultaba preocupante que el "riesgo percibido [por la propia persona] pueda ser menor que el riesgo real".
Ensayo de una vacuna que podría proteger frente al VIH durante más de cinco años
Daniel Stieh, en su presentación del estudio ASCENT en la IAS 2019. Foto: Liz Higheyman.
Hace dos años, se presentaron los resultados a los seis meses de APPROACH, en el transcurso de la IAS 2017. Los datos del estudio permitieron decidir qué vacuna utilizar en un estudio de eficacia, Imbokodo, que actualmente se está llevando a cabo en cinco países del África meridional y oriental.
Para una vacuna, resulta tan importante la fuerza de la respuesta inmunitaria que induce como la duración de la misma. Los resultados presentados en la IAS 2019 revelan que la respuesta de anticuerpos inducida por la vacuna de APPROACH alcanzó su punto máximo tras la última inoculación del régimen de cuatro inyecciones, y se hizo unas diez veces más baja en los cinco meses siguientes. Sin embargo, en los dos años siguientes apenas ha seguido disminuyendo.
El doctor Frank Tomaka señaló que los modelos permiten prever que el nivel de anticuerpos en sangre a los cinco años aún superaría los niveles promedio observados en los estudios preclínicos con monos, en los que la vacuna consiguió proteger frente al VIH a dos tercios de los animales.
En otra presentación en la conferencia, el doctor Daniel Stieh informó de los resultados finales de un segundo estudio de vacunas de fase 2a, denominado ASCENT. Estos resultados han permitido dirimir la cuestión sobre qué formulación de vacuna utilizar en el próximo estudio de eficacia de fase 3, MOSAICO, que se pondrá en marcha este otoño en distintos países de Norteamérica, Sudamérica y Europa.
Las vacunas utilizadas en los estudios APPROACH e Imbokodo están diseñadas para actuar frente al subtipo C, la variedad más habitual del VIH en África. No obstante, la cepa del VIH más frecuente entre los hombres gais, bisexuales y otros hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH) en todo el mundo es el subtipo B.
El objetivo del estudio ASCENT era ampliar la aplicabilidad de la vacuna de modo que generara respuestas útiles en personas frente a subtipos del VIH distintos al C. Esto se hizo dividiendo la dosis de refuerzo de la vacuna en dos dosis de refuerzo de la mitad del tamaño (una diseñada para actuar frente al subtipo C, y otra frente a un "mosaico" de varios antígenos del VIH de otros subtipos virales).
La vacuna ASCENT se administró a 152 personas en EE UU, Ruanda y Kenia. Existía la preocupación por el hecho de que al reducir a la mitad la dosis de refuerzo frente al subtipo C, la respuesta inmunitaria frente a ese virus fuera más débil. Con todo, no se apreciaron signos de que la respuesta de anticuerpos frente a dicho subtipo fuera más débil que frente a otras cepas virales, y, además, las respuestas frente al subtipo B mejoraron.
Los resultados del estudio Imbokodo se esperan para finales de 2022 y los del MOSAICO, para finales de 2023.
Tres formas de estigma relacionadas con la PrEP en Kenia
Daniel Were, en la IAS 2019. Foto: Gus Cairns.
El doctor Daniel Were, del Proyecto Jilinde y Jhpiego, afirmó que las adolescentes y mujeres jóvenes, los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) y las trabajadoras sexuales siguen experimentando unos elevados niveles de estigma tanto externo como interiorizado.
Jilinde es un proyecto de cuatro años cuyo objetivo es verificar un modelo eficaz para la ampliación de los servicios de PrEP en poblaciones clave en Kenia y proporciona la PrEP en 93 centros. Para entender mejor de qué modo el estigma supone una barrera para la aceptación y la adherencia a la PrEP, se organizaron 22 grupos focales y 30 entrevistas en profundidad en que participaron 222 participantes.
Se encontraron tres tipos principales de estigma:
- Estigma del producto: "Lo he mantenido en secreto porque el bote es similar al de los antirretrovirales. Alguien que no conozca la PrEP podría pensar que tienes el VIH". – Una joven de 20 años.
- Estigma de identidad: "Los HSH son vistos como algo malo, se consideran una especie de maldición...". – Un hombre HSH de 20 años de edad. Esta forma de estigma fue señalada, principalmente, por los HSH y las trabajadoras del sexo.
- Estigma de conducta: "Mi madre me dijo que había tomado esas drogas porque quería ser prostituta...". – Una joven de 22 años. Este tipo de argumento fue citado, de forma principal, por mujeres adolescentes y jóvenes.
Las personas experimentaron el estigma por parte de iguales, parejas sexuales, miembros de la familia y trabajadores sanitarios, y se expresó en forma de prejuicio, discriminación y estereotipos. Las personas participantes explicaron las implicaciones del estigma en su vida, incluyendo violencia en la pareja, pérdida de negocio (en el caso de las trabajadoras sexuales), daño a la reputación y discriminación de los profesionales sanitarios.
En un simposio de la conferencia, Ntando Yola (de la Fundación Desmond Tutu para el VIH) ofreció información sobre el uso de la PrEP entre los jóvenes en Sudáfrica y, en ese sentido, puso de relieve la importancia de disponer de servicios que sean adecuados, amigables para los adolescentes e integrados con otros servicios (especialmente con los de control de la natalidad).
Los dos ponentes destacaron la necesidad de dar prioridad a intervenciones adaptadas que incluyan la capacitación en sensibilidad para el personal sanitario y la concienciación sobre la PrEP para normalizarla y desestigmatizarla.
Análisis científico de Clinical Care Options
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