Los servicios del VIH en Ucrania se mantienen, pero bajo presión
Olga Gvozdetska (Subdirectora General en funciones del Centro de Salud Pública del Ministerio de Sanidad de Ucrania) describió la situación de Ucrania en la XIX Conferencia Europea del Sida (EACS 2023), que tuvo lugar la semana pasada en Varsovia (Polonia). En la conferencia declaró: "La guerra lo ha cambiado todo desde el 24 de febrero de 2021".
Unos 414 hospitales han sido dañados o destruidos en Ucrania y 254 trabajadores sanitarios han muerto o resultado gravemente heridos.
Se desconoce cuál es el estado de los servicios del VIH en las zonas ocupadas. El número de personas en tratamiento antirretroviral en las zonas controladas por el gobierno se han reducido de 130.000 en 2021 a 121.000 este año. El número de nuevos diagnósticos cayó de 16.658 en 2021 a 12.292 en 2022, mientras que la proporción de diagnósticos tardíos (definidos como los que se producen cuando la persona tiene un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3) se ha incrementado, pasando del 56% al 65%.
Mientras que la proporción de personas con el VIH que conocen su estado serológico y la cifra de aquellas en tratamiento que tienen una carga viral indetectable se ha mantenido, el número de personas con el VIH que reciben terapia antirretroviral ha descendido desde 83% del año pasado hasta el 77% actual.
Ucrania también ha experimentado un retroceso completo en lo que se refiere a la seguridad de su financiación sanitaria, añadió Gvozdetska. En 2021, por primera vez, los servicios de prevención, tratamiento y atención del VIH de Ucrania corrieron a cargo de su gobierno. Esto sufrió un revés inmediato el año siguiente, cuando el 85% del presupuesto destinado al VIH tuvo que aportarlo el Fondo Mundial y el Plan de Emergencia del Presidente de EE UU para Paliar el Sida (PEPFAR, en sus siglas en inglés). En 2023, no ha habido financiación para el VIH por parte del gobierno ucraniano.
Los movimientos migratorios internos y los desplazamientos de población han afectado a los lugares donde se necesitan los servicios, ya que unos cinco millones de personas se han trasladado de los frentes orientales a las zonas relativamente seguras del oeste del país, mientras que otras tantas se han vuelto a ir al extranjero.
Muchas personas ucranianas con el VIH que viven fuera del país regresan al mismo para poder acceder al tratamiento antirretroviral. Sin embargo, el número de las que acceden a la atención médica en el extranjero ha aumentado en el último año. Polonia recibió inicialmente la mayor cifra de refugiados ucranianos y, aunque muchos han abandonado ese país, se calcula que los 1,6 millones de refugiados ucranianos de Polonia representan el 27% del total europeo. De todos modos, el número de personas ucranianas que acceden a la atención del VIH en Polonia ha aumentado de 2.500 en 2022 a 3.396 este año. Muchas de ellas ya habían sido atendidas anteriormente en Ucrania.
Con todo, está aumentando el número de personas que reciben el diagnóstico del VIH por primera vez en Polonia. El profesor Miłosz Parczewski (presidente de la Sociedad Científica Polaca del Sida) afirmó en la conferencia que, de 216 refugiados ucranianos diagnosticados del VIH en Polonia, casi el 70% de los casos se trataron de diagnósticos tardíos, y el 40% de estas personas tenía una enfermedad definitoria de sida (siendo la más frecuente la tuberculosis).
El tratamiento inyectable de acción prolongada resulta muy eficaz en estudios de cohorte europeos
Un estudio realizado en Países Bajos reveló que el uso del tratamiento inyectable de acción prolongada con cabotegravir y rilpivirina no se tradujo en un aumento en la tasa de rebotes de carga viral por encima de las 200 copias/mL. Sin embargo, al examinar cinco casos de rebote viral, se apreció el desarrollo de una resistencia de alto nivel a uno o ambos fármacos inyectables que podría limitar seriamente las opciones de tratamiento de la persona en el futuro.
La cohorte ATHENA es un estudio de ámbito nacional que realiza un seguimiento de casi todas las personas atendidas del VIH en Países Bajos. En la conferencia se presentaron los resultados de 619 participantes en ATHENA que, hasta septiembre de 2023, habían cambiado su tratamiento habitual por la opción inyectable de acción prolongada.
Cada persona que cambió al tratamiento inyectable se emparejó con dos personas de la cohorte para evaluar el riesgo de fracaso del tratamiento. No se apreciaron diferencias significativas en las tasas de fracaso virológico entre las personas que cambiaron al tratamiento inyectable (0,9%) y el grupo de control (1,8%).
La doctora Annemarie Wensing –del Centro Médico Universitario de Utrecht (Países Bajos)– informó de cinco casos de fracaso virológico. Los experimentaron tres hombres y dos mujeres, una de ellas transexual. Todas estas personas habían recibido el tratamiento inyectable en los intervalos bimensuales especificados.
El rebote más temprano se produjo tres meses después del cambio de tratamiento. Un hombre, que no había recibido el tratamiento oral de inducción durante un mes (tal como se recomendaba en la aprobación por primera vez en Europa de la formulación inyectable de cabotegravir y rilpivirina), experimentó un rebote de la carga viral hasta las 830.000 copias/mL. Además, su virus presentaba un nivel detectable de resistencia a rilpivirina.
En un segundo caso, la carga viral acabó rebotando hasta las 610.000 copias/mL tras una primera medida detectable de 260 copias/mL. El virus de esta persona desarrolló resistencia cruzada a los fármacos de la familia de los inhibidores de la integrasa y también a los ITINN (inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido).
Se observó que, en ambos casos de rebote virológico, los niveles de al menos uno de los fármacos no eran óptimo. No obstante, es preciso seguir estudiando la posible relación entre las concentraciones de fármacos y el fracaso del tratamiento.
Los autores del estudio afirman que es posible que algunas características individuales hayan afectado a la respuesta al tratamiento, como por ejemplo el tener un índice de masa corporal elevado. Sin embargo, en todos los casos, el fracaso del tratamiento conllevó el desarrollo de una importante resistencia cruzada y la pérdida de futuras opciones terapéuticas, por no mencionar la conmoción considerable que supuso para las personas que tomaban el tratamiento y el equipo médico que las atiende.
Por su parte, Jessy Durán Ramírez, de la Universidad de Zúrich (Suiza), presentó los resultados de 264 personas que habían cambiado al tratamiento inyectable.
Menos del 3% de los participantes en el estudio de la Cohorte Suiza del VIH se habían pasado al tratamiento inyectable. Un cuestionario entre esta cohorte reveló un alto grado de satisfacción con el tratamiento oral y la preocupación por que el intervalo de dos meses entre inyecciones supusiera una pérdida de libertad. El estudio reveló que habría un número superior de personas interesadas en cambiar de tratamiento si el intervalo entre inyecciones fuera de seis meses.
Ocho de las 264 personas que cambiaron al tratamiento inyectable lo interrumpieron. Dos experimentaron reacciones farmacológicas adversas, una tuvo concentraciones bajas de rilpivirina en sangre, cuatro lo interrumpieron por motivos no relacionados con el tratamiento y la última lo interrumpió debido a un fracaso virológico.
Un estudio realizado en Brighton (Reino Unido) también comprobó que no todas las personas elegibles para el tratamiento inyectable de acción prolongada se mostraban dispuestas a abandonar su tratamiento oral una vez que habían comentado con un médico las implicaciones de hacerlo. De las 160 personas cuya elegibilidad se examinó, 52 no cumplían los requisitos (principalmente debido a la existencia de resistencias, nivel de viremia o interacciones farmacológicas), 57 rechazaron el cambio de tratamiento y 33 iniciaron el tratamiento inyectable de acción prolongada, todas las cuales mantienen su carga viral indetectable.
Algunas mujeres usan la PrEP en Francia, pero sólo las trans tienden a seguir utilizándola
Entre abril de 2017 y abril de 2023, 175 mujeres fueron evaluadas para tomar la PrEP y 161 iniciaron esta profilaxis. De ellas, 97 eran mujeres trans y 64, mujeres cis. La mayoría (125) eran originarias de Sudamérica, 28 de Francia o de otros lugares de Europa, y ocho del África subsahariana.
Para abril de 2023, se observó que 90 de las mujeres habían interrumpido la PrEP. El análisis multivariable reflejó que las mujeres trans fueron un 64% menos propensas a interrumpir la PrEP que las mujeres cis.
La mitad de las mujeres cis que iniciaron la PrEP la habían interrumpido cinco meses después de comenzarla. En el caso de las mujeres trans, ese periodo hasta el 50% de abandonos fue de 20 meses.
El profesor Jean-Michel Molina, el investigador sobre la PrEP más conocido de Francia, declaró en la conferencia que el número de hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) en Francia que están en una situación de riesgo de adquirir el VIH lo suficientemente grande como para beneficiarse de esta profilaxis es de unos 142.000. Sin embargo, en la actualidad, unos 42.000 hombres están tomando la PrEP, lo que supone el 29,5% del total que se estima que la necesitarían.
No obstante, esta cifra queda empequeñecida por el porcentaje de personas de otras poblaciones clave afectadas (como mujeres trans o personas usuarias de drogas inyectables) que toman la PrEP. El profesor Molina afirmó que menos del 1% de otros grupos de personas en riesgo de contraer el VIH estaban tomando la mencionada profilaxis.
Budigalimab, un inhibidor del receptor PD-1, puede retrasar el rebote viral
PD-1 es un receptor de punto de control inmunitario en células inmunitarias agotadas. Normalmente, suprime la actividad de las células-T para impedir que el sistema inmunitario ataque a los tejidos del propio organismo. Algunos tumores usan en su beneficio este receptor PD-1 para desactivar la respuesta inmunitaria frente a las células cancerosas. Del mismo modo, las personas con el VIH suelen tener una expresión de PD-1 aumentada y una respuesta de las células-T disminuida.
Los fármacos de la familia de los inhibidores de los puntos de control inmunitario (ICI) que bloquean el PD-1 pueden restaurar la actividad de los linfocitos-T. Los inhibidores del PD-1 se utilizan ampliamente en la inmunoterapia contra el cáncer. El profesor Jean-Pierre Routy, del Centro de Salud de la Universidad McGill de Montreal (Canadá), explicó en la conferencia que, en teoría, los inhibidores del PD-1 también podrían revertir el agotamiento de las células-T y restaurar la función inmunitaria en las personas infectadas por el VIH, además de actuar como fármacos para revertir la latencia y así expulsar el virus de las células.
Budigalimab es un inhibidor del PD-1 en fase de investigación que se está estudiando como método para lograr el control del VIH sin necesidad de tratamiento, un concepto que también se conoce como ‘remisión’ o ‘cura funcional’. Routy presentó los resultados de dos pequeños ensayos en que se probó budigalimab en EE UU y Canadá.
El primer estudio evaluó la seguridad y farmacocinética de una única infusión intravenosa (10mg) o inyección subcutánea (10-20mg) de budigalimab en 32 personas con carga viral indetectable gracias a un tratamiento antirretroviral eficaz. En este estudio no hubo interrupción del tratamiento.
Por su parte, el segundo estudio incluyó una interrupción analítica del tratamiento cuidadosamente supervisada. En él participaron 41 personas en tratamiento antirretroviral que tenían carga viral indetectable. En la primera fase, 20 de estas personas recibieron dos dosis (con un intervalo de cuatro semanas) de 2mg o 10mg de budigalimab a través de infusión intravenosa, mientras que cinco personas recibieron un placebo. Estas personas siguieron tomando su tratamiento durante cuatro semanas y lo tenían que interrumpir al recibir la segunda dosis. No obstante, dos personas optaron por no interrumpirlo.
En la segunda fase del estudio, 11 personas recibieron cuatro dosis de 10mg de budigalimab a intervalos de dos semanas, mientras que cinco recibieron un placebo. Todas estas personas interrumpieron el tratamiento antirretroviral en el momento de recibir la primera dosis. En este grupo se centró el análisis exploratorio de eficacia.
Las personas reiniciarían su tratamiento antirretroviral en el caso de que su carga viral alcanzase (o superase) el valor de 1.000 copias/mL durante cuatro semanas, si sus recuentos de CD4 caían por debajo de 350 células/mm3 o si disminuían más de un 30% con respecto al valor basal, si experimentaban síntomas asociados al VIH o si se quedaban embarazadas. Por otro lado, tanto las personas participantes como el equipo de investigadores también podían decidir reiniciar el tratamiento antirretroviral en cualquier momento.
Los resultados combinados de ambos estudios reflejaron que budigalimab, en general, resultó seguro y fue bien tolerado.
Se registró una mediana de 29 días hasta el rebote de carga viral en el grupo de budigalimab, frente a 21 días en el grupo placebo. Seis de las nueve personas que tomaban budigalimab y completaron la segunda fase se consideraron buenas respondedoras. En este grupo, el pico de carga viral tras el rebote fue de unas 10.000 copias/mL, frente a unas 100.000 copias/mL en el grupo placebo.
Dos de las once personas que recibieron cuatro dosis del fármaco han mantenido la supresión de la carga viral sin tratamiento a lo largo de un año y medio.
A la luz de estos resultados, los autores concluyen que deberían realizarse más estudios con budigalimab.