El tratamiento con reducción de fármacos se empieza a generalizar en París
Los hallazgos del estudio fueron presentados por el doctor Luis Sagaon-Teyssier en la XIX Conferencia Europea del Sida (EACS 2023), que se celebró la pasada semana en la ciudad de Varsovia (Polonia).
Las estrategias de reducción de fármacos tienen como objetivo reducir la exposición de las personas a los antirretrovirales. Los tratamientos duales que combinan dolutegravir con lamivudina (Dovato) o con rilpivirina (Juluca) han demostrado ser igual de eficaces que las terapias triples a la hora de suprimir la carga viral.
Por otro lado, también se han estudiado regímenes de tratamiento intermitente (que consisten en la administración cuatro días sí y tres días no). En el estudio QUATUOR, realizado en Francia, se observó que un régimen intermitente conseguía mantener la carga viral indetectable igual de bien que el tratamiento continuo, aunque al cabo de dos años se observó una tasa ligeramente superior de fracaso virológico. Sin embargo, otro estudio llevado a cabo en Francia y presentado la pasada semana en la EACS 2023 reveló que un régimen con una pauta de administración de cuatro días sí y tres días no con un tratamiento dual desembocó en una mayor frecuencia de fracasos virológicos y desarrollo de resistencia farmacológica.
Para evaluar la implementación de estas estrategias, su impacto sobre las tasas de supresión de la carga viral y el gasto en tratamiento antirretroviral, un equipo de investigadores realizó el seguimiento de 2.288 personas con el VIH que estaban en tratamiento en 2015 en el Hospital Pitié-Salpêtrière de París. Al inicio del estudio, el 78% de estas personas tomaban una terapia triple, mientras que el 22% recibían una terapia dual.
Para el año 2022, el 23% de las personas que tomaban tratamiento triple en 2015 habían cambiado a un tratamiento dual, diario o intermitente, y el 19% habían cambiado a un tratamiento intermitente con tres fármacos.
Por su parte, el 60% de las personas que tomaban una terapia dual en 2016 seguían haciéndolo, el 19% cambiaron a un tratamiento dual intermitente y el 24%, a un tratamiento triple.
En 2022, la mitad de las personas incluidas en el análisis seguían un tratamiento reducido. No se observaron cambios en la proporción de personas con una carga viral indetectable.
En general, las estrategias de tratamiento con reducción de fármacos se asociaron con una disminución del 29% en los costes farmacológicos y las estrategias de tratamiento intermitente con una reducción del 58%. No obstante, habría que señalar que el coste de todas las estrategias de tratamiento disminuyó entre 2015 y 2022, en parte debido a una mayor disponibilidad de versiones genéricas de los fármacos prescritos de forma habitual.
Aumento de los cambios de tratamiento antirretroviral en Londres
El equipo de investigadores recopiló datos médicos relativos a 10.905 personas con el VIH atendidas en cuatro clínicas de Londres (Reino Unido) y que cambiaron de tratamiento entre agosto de 2021 y enero de 2022. A lo largo de ese periodo se registraron 984 cambios de tratamiento, lo que supone una tasa anual de cambios del 18%.
Al igual que hace diez años, el principal motivo aducido para el cambio de tratamiento fue la intolerancia a la medicación, que representó la causa del 37% de todos los cambios.
El equipo de investigadores también determinó las tasas de cambio de tratamiento según la toxicidad de cada fármaco, lo que reflejó la existencia de grandes diferencias entre ellos. Efavirenz (presente en Atripla) representó una cuarta parte de todos los cambios relacionados con la intolerancia. Por su parte, tenofovir disoproxil (TDF) –presente en diversos regímenes de tratamiento en un único comprimido– supuso el 23% de los cambios, probablemente debido a la disponibilidad de la formulación alternativa tenofovir alafenamida (TAF). Dolutegravir (que puede encontrarse en Triumeq, Juluca o Dovato) fue el tercer fármaco con más cambios relacionados con intolerancia (13%).
El segundo motivo más frecuente para cambiar de tratamiento fueron las interacciones farmacológicas, que supusieron el 33% de todos los cambios en esta cohorte, representando un incremento de ocho veces respecto a las cifras de hace diez años. Este hecho puede reflejar el envejecimiento de muchas personas con el VIH, lo que implica que un número creciente de ellas toman fármacos para tratar otras enfermedades crónicas.
La simplificación del tratamiento fue la tercera razón más habitual para el cambio de tratamiento, suponiendo el 17% del total. La simplificación más frecuente fue el cambio del régimen triple de Triumeq a la terapia dual con Dovato.
El aumento en los cambios de tratamiento puede explicarse por el rápido incremento de las opciones de fármacos antirretrovirales disponibles en la última década. La mayor frecuencia de los cambios no supone necesariamente un motivo de preocupación. Más bien al contrario, puede reflejar la disponibilidad de mejores opciones de tratamiento y la voluntad del personal sanitario y las personas con VIH de probar diferentes regímenes para minimizar los efectos secundarios y las interacciones medicamentosas.
Dolutegravir puede aumentar la coagulación sanguínea, lo que afectaría al riesgo de ictus e infarto, según los primeros resultados de un estudio
Estos resultados proceden de experimentos de ‘tubo de ensayo’, por lo que estaba justificada una evaluación clínica más exhaustiva en personas con el VIH. Las plaquetas son responsables de la coagulación de la sangre cuando se activan por estímulos como una lesión en los tejidos. Sin embargo, su hiperactivación puede dar lugar a una coagulación innecesaria, lo que aumentaría el riesgo de sufrir un ictus, un infarto u otros problemas de salud graves.
Renos Keniyopoullos, junto a un equipo de colaboradores del Imperial College de Londres (Reino Unido), realizó la separación de las plaquetas de muestras de sangre tomadas de donantes sin el VIH. Entonces, el equipo de investigadores mezcló las plaquetas con sustancias presentes en el organismo que se sabe que desencadenan la agregación plaquetaria (coagulación) y, a continuación, se añadió dolutegravir o bictegravir (un fármaco de la misma familia, presente en la combinación en un único comprimido Biktarvy). Se añadió una cantidad de fármaco que reflejase las concentraciones sanguíneas normales observadas en personas con el VIH que tomaran ese tratamiento. En un paso separado, también se agregaron los fármacos con los que suelen combinarse dolutegravir y bictegravir para evaluar si tenían un efecto adicional.
En comparación con la reacción de las plaquetas expuestas a una de las sustancias naturales que desencadenan la coagulación, el nivel de coagulación observado en presencia de dolutegravir fue 3,6 veces superior. En otro experimento con otro desencadenante natural de la coagulación, dolutegravir fue capaz de duplicar la actividad coagulante. Con todo, la adición de los otros fármacos que suelen acompañar a dolutegravir en sus combinaciones habituales no modificó los efectos observados.
Por su lado, bictegravir también pareció aumentar ligeramente la actividad de coagulación de las plaquetas, aunque su efecto fue muy pequeño.
Estos hallazgos se basan en análisis de laboratorio que no reflejan con exactitud lo que puede estar sucediendo en nuestro organismo. Por tanto, teniendo en cuenta esta importante limitación, Renos Keniyopoullos declaró en la conferencia que el equipo estaba trabajando en un estudio de seguimiento, en el que pretenden analizar el nivel de activación de las plaquetas en personas que toman regímenes antirretrovirales que contienen dolutegravir.
El IMC basta para predecir diabetes o síndrome metabólico, según un estudio italiano
El IMC (calculado a partir del peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros) puede utilizarse para predecir el riesgo de desarrollar diabetes o síndrome metabólico (cualquiera de las tres dislipidemias, niveles elevados de glucosa, hipertensión arterial u obesidad). Sin embargo, el IMC no refleja la distribución de la grasa en el cuerpo ni hasta qué punto el músculo contribuye a la masa corporal. La grasa visceral, que se acumula alrededor de los órganos, desempeña un papel mucho más importante en el desarrollo de cardiopatías que la grasa subcutánea bajo la piel.
Las diferencias étnicas en la distribución de la grasa corporal y la masa muscular magra también influyen en las diferencias en los niveles de IMC a partir de los cuales aumentan los riesgos de padecer diabetes o enfermedades cardiovasculares. Un estudio reciente realizado en el Reino Unido reveló que las personas de ascendencia sudasiática con un IMC de 23 kg/m2 presentaban el mismo riesgo de diabetes que las personas blancas con un IMC de 30 kg/m2.
No obstante, la composición corporal sólo puede medirse empleando un escáner DEXA o una resonancia magnética, unas pruebas que no están disponibles en la atención primaria ni en muchas clínicas del VIH. La doctora Jovana Milić –junto a un equipo de colaboradores de la Clínica Metabólica del VIH de la Universidad de Módena (Italia) – decidió determinar si los cambios en la composición corporal medidos mediante escáner DEXA eran mejores que el IMC como factores de predicción del desarrollo de diabetes o síndrome metabólico en personas con el VIH.
En el estudio se realizó el seguimiento de 1.895 personas (70% de ellas, hombres) a lo largo de una mediana de 5,8 años, durante los cuales se sometieron a una mediana de cinco escáneres DEXA.
Durante el periodo de seguimiento, 219 personas desarrollaron diabetes (lo que supone una incidencia de 1,5 por cada 100 persona-años), 377 desarrollaron síndrome metabólico (3,7 por cada 100 persona-años) y 417 desarrollaron el resultado compuesto de diabetes o síndrome metabólico (4,1 por 100 persona-años).
Los cambios en el IMC, la grasa del tronco, la masa corporal magra, la densidad mineral ósea lumbar y la grasa visceral fueron todos ellos factores de predicción del desarrollo del resultado compuesto.
El equipo de investigadores descubrió que, a pesar de que los cambios en la grasa visceral y la masa corporal magra constituían los mejores factores de predicción del resultado compuesto, los cambios en el IMC también servían como predicción. Los autores concluyeron que, si no se dispone de un escáner DEXA, el IMC y los cambios en el mismo resultan fiables a la hora de estimar el riesgo de diabetes y síndrome metabólico.
Sin embargo, el estudio no informaba sobre el origen étnico de los participantes, ni analizaba los cambios en el peso y la composición corporal en función del origen étnico, por lo que no queda claro si los resultados son extrapolables a todos los entornos.