Las clínicas precisarán nuevos protocolos para administrar los tratamientos antirretrovirales inyectables
El doctor Jonathan Angel, del Hospital Universitario de Ottawa (Canadá), informó la pasada semana, en el transcurso de la XVIII Conferencia Europa del Sida (EACS 2021), sobre su experiencia práctica en la prescripción de los nuevos antirretrovirales inyectables cabotegravir y rilpivirina. Además de sus cinco años de experiencia administrándolos en el ámbito de los ensayos clínicos, es uno de los primeros médicos en ofrecerlos dentro de la atención rutinaria.
Canadá fue el primer país en aprobar este tratamiento antirretroviral de acción prolongada, que en Norteamérica se vende bajo el nombre comercial de Cabenuva. En Europa, las formulaciones inyectables de cada uno estos dos fármacos tienen nombres comerciales distintos: Vocabria y Rekambys.
El doctor Angel declaró que la administración de las inyecciones de forma mensual o bimestral a un número significativo de personas podría suponer un esfuerzo adicional para los ya atareados servicios ambulatorios. El suministro en Canadá se ha visto facilitado por la existencia de un programa patrocinado por una empresa farmacéutica, llamado Cabenuva Supports, que administra realmente las inyecciones. El personal de enfermería es el encargado de realizar las inoculaciones fuera del centro médico: en centros de atención primaria, farmacias o en el propio domicilio de los pacientes.
El doctor Angel señaló que le había resultado imposible predecir qué pacientes mostrarían un interés sincero en cambiar a la terapia inyectable: aparte de simplemente preferir las inyecciones, sus motivaciones fueron muy personales y a menudo diversas. "Cuando se les da a conocer la terapia inyectable, los pacientes se seleccionan a sí mismos", declaró.
La mayor parte de los pacientes han optado por un periodo de "introducción" por vía oral, tomando comprimidos de cabotegravir y rilpivirina durante cuatro semanas, pero algunos datos sugieren que es posible que no sea necesario y algunas personas han preferido saltarse este periodo de introducción por vía oral. Un puñado de pacientes decidió interrumpir las inyecciones y volver a la terapia oral, debido principalmente a la "fatiga de las inyecciones", es decir, a la incomodidad de tener que concertar citas para recibir las inoculaciones, además de sus efectos secundarios asociados.
Un interesante posible uso de los fármacos inyectables sería como terapia antirretroviral temporal durante los periodos en que las personas no pudieran tomar el tratamiento oral o pudiera suscitarse el temor de un posible revelado no deseado del estado serológico, por ejemplo, durante los viajes. "Apenas nos encontrarnos en el inicio del uso de estas tecnologías", comentó el doctor Angel, "y nos iremos encontrando con otras cuestiones clínicas y prácticas a medida que más personas las vayan utilizando. No van a resolver necesariamente los problemas de las personas con una mala adherencia de forma continuada, porque también es posible saltarse las inyecciones. Con todo, no cabe duda de que una gran proporción de personas preferirá esta formulación".
Informe de caso de secreción prolongada de SARS-CoV-2 en una paciente con inmunodepresión
Las personas con el VIH que presentan casos graves de inmunodepresión pueden experimentar periodos prolongados de secreción de SARS-CoV-2 (el virus responsable de la COVID-19) sin presentar síntomas clínicos, según sugiere un informe de caso presentado en la conferencia.
El doctor Irfaan Maan, del University College en Londres (Reino Unido), describió el caso de una mujer de 28 años con el VIH a la que se le diagnosticó un linfoma de células B (un tipo de linfoma no de Hodgkin) a mediados de 2020, con un recuento de CD4 de 30 células/mm3 y una carga viral de 354.814 copias/mL. La mujer tenía un largo historial de adherencia subóptima al tratamiento antirretroviral y su diagnóstico de linfoma se produjo tras 10 meses de haber interrumpido su tratamiento.
Al volver a la atención médica, la mujer reinició su tratamiento antirretroviral y comenzó a recibir quimioterapia, en ambos casos con buenos resultados a largo plazo. Sin embargo, su recuento de CD4 se mantuvo bajo durante varios meses y dio positivo en una prueba de PCR del SARS-CoV-2.
De forma inusual, la mujer siguió dando positivo al día 15, de nuevo a los días 22 y 37, y siguió dando positivo en las pruebas de PCR y amplificación mediada por transcripción hasta 164 días después de su primer resultado positivo al SARS-CoV-2. Al día 64, dio negativo en una prueba de anticuerpos, lo que sugiere una falta de respuesta inmunitaria frente a la infección. Durante todo el tiempo en que estuvo dando resultados positivos, no presentó síntomas de la COVID-19.
Con anterioridad, se había observado la secreción viral prolongada en personas con casos graves de inmunodepresión, incluyendo otra persona con el VIH. Sin embargo, no está claro si la secreción viral basta para suponer un riesgo de transmisión a otras personas y, en este caso, dos miembros de su familia que convivían en la misma casa no se infectaron de la COVID-19.
La mujer se vio obligada a aislarse durante más de cinco meses, lo que tuvo un importante impacto psicosocial sobre ella. Así, echaba de menos el contacto social y experimentaba un bajo estado de ánimo y frustración por la situación. Esta paciente necesitó el apoyo del equipo médico y psicológico de la clínica para mejorar su estado de ánimo y cambiar de perspectiva sobre su situación.
Este caso pone de relieve la necesidad de disponer de más datos sobre la infección por el SARS-CoV-2 y la COVID-19 en personas con inmunosupresión, no únicamente sus respuestas frente a la vacunación.
La mayor parte de las personas con el VIH están dispuestas a vacunarse frente a la COVID-19
Los resultados de encuestas realizadas en distintos entornos no parecen sugerir que haya unos niveles inusualmente altos de indecisión sobre la vacunación frente a la COVID-19 entre las personas con el VIH, según se afirmó la semana pasada en la conferencia. La encuesta de mayor tamaño contó con la participación de 1.486 personas con el VIH en Argentina: el 84% manifestó que se vacunaría si se lo recomendara un profesional sanitario y el 79%, si el gobierno lo exigiera. El tema de la seguridad de la vacuna supuso un factor crucial para las personas que dudaban sobre si usarla.
En general, se observaron unos resultados similares en estudios realizados en Grecia (81% de las personas ya vacunadas o dispuestas a ello), Turquía (70%), Oriente Medio (65%) y personas jóvenes de Reino Unido (75%). Hubo pocos factores demográficos asociados a la indecisión sobre la vacunación, pero entre ellos en los diversos estudios estuvieron el ser de sexo femenino, tener unos niveles más bajos de educación y el hecho de vivir fuera de una ciudad importante.
El impacto positivo de que los especialistas del VIH hablen y recomienden la vacunación frente a la COVID-19 fue un tema recurrente en la conferencia. Además, dado que la percepción de seguridad parece ser el principal factor favorable a la aceptabilidad de la vacuna, es probable que informar a las personas con el VIH sobre los datos de seguridad disponibles en esta población específica permita aumentar las tasas de aceptabilidad de la vacuna.
Europa se encuentra lejos de cumplir los objetivos de eliminación de la hepatitis C
Los estados de la Unión Europea distan mucho de alcanzar los objetivos mundiales fijados para la eliminación de la hepatitis C, especialmente en lo que respecta a la reducción de daños, la realización de pruebas y el tratamiento, según declaró en la conferencia la doctora Erika Duffell, del Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC, en sus siglas en inglés).
Dichos objetivos mundiales fueron fijados en 2016 para, en el año 2030, reducir en un 90% el número de nuevas infecciones por hepatitis víricas y disminuir en un 65% el número de fallecimientos debido a dichas hepatitis. En su intervención, la doctora Duffell realizó un repaso de los progresos registrados en la eliminación de la hepatitis C, la hepatitis vírica predominante en la región europea. Sin embargo, la mayoría de los países de dicha región carecen de estimaciones actualizadas sobre el número de personas con hepatitis C, el número de diagnósticos recientes o el número de personas tratadas de hepatitis C que logran una respuesta virológica sostenida (lo que se considera una curación).
La cobertura de los programas de reducción de daños sigue siendo baja. En 2019, solo tres países habían alcanzado el objetivo de distribuir 200 jeringuillas al año por cada persona usuaria de drogas. Únicamente nueve países declararon haber alcanzado el objetivo de proporcionar terapia de sustitución con opioides al 40% de las personas usuarias de estas drogas en situación de alto riesgo.
Las estimaciones realizadas concluyen que, en el año 2020, apenas cuatro países de esta región mundial (Francia, Irlanda, Italia y Suecia) habían conseguido diagnosticar a más de la mitad de las personas con hepatitis C. La prevalencia de casos no diagnosticados resulta especialmente elevada en Rumanía y Grecia.
"La COVID ha demostrado lo que es posible hacer en cuanto a realización de pruebas a gran escala y es necesario redirigir parte de esa innovación hacia las pruebas de la hepatitis C", afirmó la doctora Duffell.
La implementación de la PrEP sigue siendo limitada en Europa central y oriental
La profilaxis preexposición (PrEP) frente al VIH oral sigue estando muy lejos de tener un buen nivel de acceso en aquellas partes de Europa donde es más necesaria, según afirmó en la conferencia la doctora Justyna Kowalska, de la Universidad Médica de Varsovia (Polonia).
Ucrania es el país de Europa central y oriental que proporciona la PrEP a un mayor número de personas. A pesar de ello, algo menos de 4.000 personas han iniciado la PrEP desde 2018 en ese país, aunque la debería estar suministrando a 62.500, si el tamaño de su programa de PrEP con relación a su población de personas con el VIH fuera el mismo que el de Francia o el Reino Unido. Por otro lado, Polonia también cuenta con un programa de PrEP relativamente grande, pero la cobertura en países como Eslovenia, Croacia, Chequia, Georgia y Moldavia es reducida. Además, seis países de la región aún no tienen previsto la autorización de la PrEP.
Existen obstáculos institucionales para la ampliación de los programas de PrEP, como el hecho de que los sistemas sanitarios nacionales no cubran su coste, que las directrices nacionales no la recomienden o que la medicación no esté formalmente autorizada en un país, lo que significa que solo podría usarse "fuera de indicación" y el médico sería responsable de cualquier consecuencia adversa.
El elevado interés por la PrEP en Polonia y Ucrania se debe, en parte, a que esta ha permitido establecer una red de clínicas de salud sexual amigables para la comunidad. Esto ha permitido un mayor grado de implicación por parte muchos hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSHS) con su salud sexual en un sentido más amplio. En muchos lugares, la mayoría de los servicios de PrEP y las personas que los llevan siguen estando muy medicalizados, a pesar de que contar con una mayor diversidad de modelos de prestación de servicios podría ayudar a atraer a más personas a la PrEP.
aidsmapLIVE: Especial sobre prevención del VIH
Este próximo lunes, 8 de noviembre, a las 18:00 (hora de Reino Unido), NAM aidsmap emitirá un especial de aidsmapLIVE dedicado a la prevención del VIH.
Susan Cole, de NAM aidsmap, tendrá como personas invitadas a la profesora Sheena McCormack (Unidad de Ensayos Clínicos del Consejo de Investigación Médica); a la doctora Vanessa Apea (Barts Health NHS Trust); a Winifred Ikilai (Foro Nacional de Redes de Personas que Viven con el VIH/SIDA en Uganda); y a Gus Cairns (NAM aidsmap).
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