Des options supplémentaires pour la simplification des bithérapies
Delphine Sculier de l’hôpital universitaire de Genève présente l’étude SIMPL’HIV à EACS 2019. Photo: @Life4meplus
Une série d’études présentées lors de la 17ème conférence européenne sur le Sida (EACS 2019) à Bâle, en Suisse, a porté sur l'efficacité et l'innocuité du passage à la bithérapie pour les personnes présentant une virémie contrôlée sous trithérapie.
Les nouvelles directives de l'European AIDS Clinical Society recommandent maintenant cinq options de substitution de traitement vers la bithérapie pour les patients contrôlant leur virémie.
- dolutégravir et rilpivirine (Juluca)
- dolutégravir et lamivudine (Dovato)
- darunavir potentialisé et lamivudine
- atazanavir potentialisé et lamivudine
- darunavir potentialisé et rilpivirine.
Une étude sur le dolutégravir/lamivudine a montré qu'il n'y avait pas de différences significatives dans la suppression virologique entre les groupes de bi- et de tri-thérapie lorsque les résultats étaient analysés par âge, appartenance ethnique, sexe, taux initial de cellules CD4 ou traitement initial.
Les bithérapies peuvent ne pas être suffisamment puissantes si la personne qui les prend a une ancienne résistance à des médicaments antérieurs. Par conséquent, des études axées sur les personnes atteintes de pharmacorésistance sont nécessaires. Les résultats d’une petite étude pilote présentés lors de la conférence ont été en majorité encourageants pour les personnes qui avaient des antécédents de résistance à la lamivudine et qui étaient passées au dolutégravir/lamivudine.
Le Dr Delphine Sculier et ses collègues ont étudié l'utilisation du dolutégravir et de l'emtricitabine en bithérapie de substitution dans l'étude SIMPL'HIV. L'emtricitabine a été choisie comme solution de rechange à la lamivudine, car elle a une demi-vie cellulaire plus longue et est associée à un risque moindre d'échec virologique et de pharmacorésistance. C’est le premier essai de bithérapie à base d’emtricitabine. L'étude a révélé que le traitement n'était pas inférieur à la trithérapie.
Une autre étude a constaté que le darunavir et la rilpivirine potentialisés n'étaient pas inférieurs.
Le professeur Hans-Jürgen Stellbrink, de l'Université de Hambourg, a cependant mis en garde contre les bithérapies. Il a déclaré : "Nous pratiquons la biologie évolutionniste sur le virus par traitement, en exerçant une pression sélective maximale sur le virus, et ce que j'ai appris en 33 ans c’est de ne pas réduire cette pression sélective sur le virus."
Il a également noté que même si la bithérapie semblait avoir moins d'effets secondaires à long terme, cela restait à prouver.
Résultats de l'essai DISCOVER PrEP à la 96ème semaine
Les résultats de l'essai DISCOVER, d'une durée de 96 semaines, qui a comparé l'efficacité et l'innocuité de deux formulations différentes de ténofovir, un médicament antirétroviral, lorsqu’il est utilisé en PrEP quotidienne par des hommes gais et bisexuels, ont été annoncés à l'EACS.
Les principaux résultats de DISCOVER ont été présentés à la CROI en février de cette année, mais à ce moment-là, seulement la moitié des participants avaient terminé les 96 semaines de l'étude.
DISCOVER est un grand essai international qui a comparé le ténofovir alafénamide (TAF) au fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) pris en PrEP en association avec de l’emtricitabine. Les deux médicaments sont administrés en une seule pilule : la combinaison TAF/emtricitabine n'est disponible qu'en Descovy, alors que le TDF/emtricitabine se retrouve dans le Truvada ou sous forme de produit générique moins cher.
Comme pour les résultats présentés en février, il y a eu huit infections au VIH dans le groupe Descovy et 15 dans le groupe Truvada. Etant donné que cette différence n'était pas statistiquement significative et qu’elle aurait pu être due au hasard, Descovy ne peut pas être décrit comme étant non inférieur au Truvada en termes d'efficacité.
En revanche, il y a eu une différence significative dans les marqueurs de laboratoire de la fonction rénale et de la densité minérale osseuse. À la 96ème semaine, le taux moyen de filtration glomérulaire (TFG) a diminué de 0,6 millilitre par minute (ml/min) chez les participants sous Descovy et de 4,1 ml/min chez ceux sous Truvada. Il y a eu une augmentation de 1 % et de 0,6 % dans la densité minérale osseuse de la colonne vertébrale chez les participants sous Descovy et des diminutions de -1,4 % et de -1,0 % chez les participants sous Truvada.
Confirmant le lien entre le TAF et le gain de poids, les participants sous Descovy ont pris 1,7 kg en moyenne alors que ceux du groupe Truvada ont pris 0,5 kg.
Le ténofovir (TDF) et les maladies rénales
Ricky Hsu présente l’étude de cohorte OPERA à EACS 2019. Photo: @ThePeanutKidney
Le traitement antirétroviral contenant l'ancienne formulation de ténofovir (fumarate de ténofovir disoproxil ou TDF) n'a pas augmenté les risques d'insuffisance rénale chronique chez les personnes atteintes de VIH jamais traitées et à faible risque d'insuffisance rénale, selon une grande étude de cohorte américaine présentée la semaine dernière pendant la conférence.
Le TDF a été associé à un risque accru de maladie rénale chronique, en particulier chez les personnes prenant du ténofovir dans le cadre d'une association comprenant un agent stimulant (ritonavir ou cobicistat). Le ténofovir alafénamide (TAF) est une formulation plus récente qui est moins susceptible de provoquer un trouble rénal. Toutefois, il n'est pas certain qu'une substitution vers le TAF soit nécessaire pour tous, particulièrement en fonction de la disponibilité des versions génériques peu coûteuses du TDF.
Pour étudier les risques d'insuffisance rénale chronique, les chercheurs de l'étude de cohorte OPERA ont examiné 9802 personnes qui avaient commencé un traitement antirétroviral avec une fonction rénale normale (eGFR ≥ 60). Plus de 60 % ont commencé un traitement contenant du TDF et ont été suivis pendant une période médiane de 29 mois.
Il n'y a pas eu de différence dans l'incidence d'insuffisance rénale chronique avec la prise de TDF ou d'un agent stimulant.
Cependant, l'analyse d'un grand essai randomisé mené en Afrique du Sud a montré que le TAF était associé à un risque significativement plus faible de réduction de la fonction rénale. L'étude ADVANCE de 96 semaines a comparé l'éfavirenz à deux associations contenant du dolutégravir, l'une associée au TDF et l'autre au TAF.
L'étude a également révélé que le traitement contenant du TAF était associé à un risque plus faible d'ostéopénie (perte osseuse).
Comment traiter les cas d'échec apparent de la PrEP
Diapo de la présentation de Hans Benjamin Hampel à EACS 2019.
La conférence a été avisée qu’un autre utilisateur de PrEP avait contracté le VIH malgré son adhésion apparente à la PrEP. Plusieurs facteurs ont pu converger dans le cas d'un homme gai en Suisse qui était bien informé sur la PreP et motivé à maintenir une bonne observance.
- Il a interrompu la PrEP cinq semaines avant son diagnostic de VIH. Il a eu des rapports sexuels pour la première fois sept jours après avoir recommencé - mais nous ne pouvons pas exclure la possibilité qu'il ait eu des rapports sexuels plus tôt.
- Une inflammation rectale liée au lymphogranulome vénérien (LGV), une infection sexuellement transmissible, peut avoir augmenté la probabilité de transmission.
- Il est possible, même si peu probable, qu'il ait attrapé un virus présentant une certaine résistance préexistante à la PrEP.
- Pour une raison quelconque (comme l'excrétion rénale efficace), cet homme avait un taux plutôt faible de PrEP et surtout de ténofovir dans son organisme. Bien que normalement, ces taux auraient du être adéquats, combinés à deux ou trois autres facteurs, il se peut qu’ils n’aient pas été suffisants.
Le Dr. Hans Benjamin Hampel, de l'Hôpital universitaire de Zurich, a déclaré à la conférence que ces cas sont susceptibles de se reproduire et que nous devrions peut-être aller plus loin que d’essayer d’identifier les cas d'échec de PrEP qui ont des preuves irréfutables d'adhésion totale. C'est si difficile à prouver que l'on ne saura jamais avec certitude à quelle fréquence des infections inattendues se produisent lorsque les utilisateurs de PrEP prennent leurs médicaments préventifs exactement comme prescrit.
Dans ce genre de cas, nous ne pourrons probablement jamais établir une cause unique exacte. Il est donc peut-être préférable de documenter les causes de l'échec de la PrEP et de développer une base de données afin de pouvoir commencer à établir les raisons principales et les raisons moins fréquentes. Un groupe de chercheurs de Copenhague travaillent donc sur un projet visant à documenter les séroconversions apparentes sous PrEP et à constituer une cohorte de cas.
Les patients des cliniques VIH du Royaume-Uni semblent avoir une consommation beaucoup plus élevée de drogues dans un contexte de chemsex
Katie Conway de Kent Community Health à EACS 2019. Photo: Gus Cairns
Une enquête menée auprès d'hommes gais et bisexuels séropositifs qui fréquentent des cliniques en Angleterre, en Espagne, en Grèce et en Italie a révélé que l'usage de drogues récréatives déclaré par les répondants anglais était plus élevé - et l'usage de drogues spécifiquement associées au chemsex beaucoup plus élevé. Ils étaient également beaucoup plus susceptibles de déclarer s'injecter les drogues que les hommes des trois autres pays.
L'enquête n'a porté que sur un groupe sélectionné de patients et ne peut donc pas être utilisée pour tirer des conclusions sur la consommation de drogues chez les hommes gais et bisexuels en général dans les quatre pays - voir ce rapport pour une enquête plus large sur la consommation de drogues légales et illégales chez les hommes gais européens. Mais le taux plus élevé de consommation de drogue dans cette cohorte séropositive est frappant.
En moyenne dans les quatre pays, 44 % des répondants ont déclaré avoir consommé des drogues à usage récréatif au moins une fois au cours de la dernière année. Ce chiffre était plus élevé en Angleterre (51 %) et plus bas en Italie (33 %). La différence était plus grande en ce qui concerne les drogues utilisées principalement pour le chemsex : 33% des répondants anglais avaient consommé des drogues de chemsex, contre 22% en Espagne, 19% en Grèce et 13% en Italie.
De plus, ce n'est qu'en Angleterre que l'injection n’était pas très rare ; 13 % de tous les répondants anglais ont déclaré s’être injectés contre 4 % des Grecs, 2 % des Espagnols et 1 % des Italiens.
Les répondants anglais ont signalé un taux plus élevé de préjudices médicaux et sociaux que les hommes des trois autres pays. L'un des effets indésirables les plus marqués en Angleterre était le fait d'avoir eu des rapports sexuels non consensuels dans le contexte de l'usage de drogue : 6 % des répondants anglais l'ont vécu comparativement à 2 à 3 % des répondants des autres pays.
Le Dr Katie Conway, de Kent Community Health, a déclaré que le faible taux d’accès à un soutien professionnel est préoccupant. Seul un homme sur six déclarant avoir subi un préjudice social y a accédé.