Incidência do VIH muito mais baixa nas pessoas que utilizam a PrEP de forma consistente na Austrália
Os resultados foram apresentados pelo Dr. Nicholas Medland do Kirby Institute, Universidade de New South Wales, na 31ª Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI 2024) em Denver, EUA, na semana passada.
A PrEP tem sido subsidiada pelo governo australiano desde 2018 e está disponível através do seu sistema nacional de saúde, o que significa que é de baixo custo e altamente acessível.
Medland e colegas conceberam uma análise baseada numa comparação direta de pessoas elegíveis para PrEP: aquelas que continuam a tomá-la e aquelas a quem foi prescrita, mas que apenas aviaram uma receita. Utilizando dados de dispensa para PrEP e tratamento do VIH (indicando um diagnóstico de VIH), estimaram o número de pessoas em cada grupo que adquiriram o VIH entre 2018 e 2023.
Durante o período do estudo, 66.206 pessoas receberam PrEP. Enquanto 19% receberam PrEP apenas uma vez, o maior grupo (53%) recebeu PrEP mais de uma vez, mas a proporção de dias totais cobertos por PrEP para este grupo foi inferior a 60%, indicando baixa adesão. Um terceiro grupo (28%) foi mais aderente: recebeu PrEP mais de uma vez e a proporção de dias cobertos por PrEP foi superior a 60%.
Foram efetuados 207 diagnósticos de VIH. Cinquenta e cinco por cento pertenciam ao grupo de baixa adesão, 30% ao grupo que recebeu PrEP apenas uma vez e 15% ao grupo de alta adesão.
A incidência global do VIH foi baixa, de 1,07 por 1000 pessoas-ano. No entanto, a incidência foi muito elevada para as pessoas que também tinham recebido tratamento para a hepatite C, com 9,83 por 1000 pessoas-ano.
Em comparação com as pessoas que só receberam PrEP uma vez, a incidência foi 62% inferior no grupo que a utilizou mais do que uma vez, mas que tinha baixa adesão. No entanto, para o grupo mais aderente, a incidência do VIH foi 79% inferior.
Grande aumento da adesão à PrEP quando os serviços oferecem escolha, flexibilidade e PrEP injetável
Um programa nas zonas rurais do Quénia e do Uganda, que já demonstrou que uma intervenção de prevenção do VIH dinâmica e centrada na pessoa resulta em aumentos substanciais do número de pessoas abrangidas pela PrEP ou PPE, demonstrou agora os benefícios adicionais de oferecer uma escolha entre comprimidos de PrEP e injeções de PrEP.
"São necessárias opções centradas nas pessoas e cabotegravir de ação prolongada para aumentar a cobertura da prevenção biomédica", disse o Dr. Moses Kamya da Universidade de Makerere, no Uganda, ao CROI 2024.
Na conferência do ano passado, a equipa de investigação apresentou os resultados da intervenção centrada na pessoa. Quando os serviços foram oferecidos da forma habitual, uma minoria de pessoas utilizou PrEP oral ou PPE (tratamento de emergência para prevenir o VIH). Quando os serviços foram otimizados para proporcionar escolha e flexibilidade, a adesão mais do que duplicou.
A última fase do estudo incluiu 984 pessoas que foram consideradas em risco de contrair o VIH. Metade foi aleatoriamente selecionada para a intervenção; a outra metade recebeu os cuidados habituais. As injeções de PrEP (cabotegravir) foram oferecidas como uma opção adicional, juntamente com a PrEP oral, a PPE e os preservativos.
No braço de cuidados padrão, uma forma de prevenção biomédica do VIH foi utilizada 13% das vezes. Este valor aumentou para 70% no grupo de intervenção.
Durante as 48 semanas do estudo, mais de um quarto dos participantes no braço de intervenção utilizou pelo menos duas opções de prevenção diferentes. A PrEP oral foi utilizada por 53% dos participantes, a PrEP injetável foi utilizada por 56%, enquanto a PPE foi utilizada ocasionalmente (2%). De notar que, entre os que iniciaram a PrEP injetável no início do estudo, 42% não tinham utilizado qualquer forma de prevenção do VIH no mês anterior.
A intervenção não se limitou a aumentar a cobertura da prevenção do VIH, mas reduziu a incidência do VIH a zero. No grupo de tratamento padrão, sete pessoas foram seroconvertidas durante o estudo (incidência de 1,8% por ano). No grupo de intervenção, não se registaram seroconversões.
Na fase seguinte do estudo, o anel vaginal de dapivirina será uma opção adicional.
A resistência ao dolutegravir tornar-se-á um problema?
Várias apresentações na CROI 2024 abordaram a questão de saber se o VIH está a começar a desenvolver resistência ao inibidor da integrase dolutegravir, um dos antirretrovirais mais utilizados no mundo. Nas recomendações da Organização Mundial de Saúde, o dolutegravir é base do tratamento de primeira e segunda linha do VIH.
A resistência significativa ao dolutegravir é pouco frequente, mas está a tornar-se mais comum e certos grupos, incluindo as crianças, parecem ser mais propensos a ela.
O Dr. George Bello, do Centro Internacional de Formação e Educação para a Saúde em Lilongwe, no Malavi, apresentou um estudo que envolveu 302 crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 14 anos, que estavam a tomar dolutegravir há mais de nove meses e tinham uma carga viral superior a 1000.
Após o aconselhamento sobre a adesão, 169 crianças conseguiram a supressão viral. As restantes 133 fizeram testes de resistência aos medicamentos e verificou-se que três quartos tinham pelo menos uma mutação de resistência, sendo que 65,5% tinham resistência aos inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos (INNTR) e 42% aos inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos (INTR). Apenas 16% apresentavam mutações significativas no inibidor da integrase (INSTI). As mutações dos inibidores da protease (IP) foram mais raras, com 5%.
Um segundo estudo, que sugere que as crianças podem estar mais em risco do que os adultos, veio do Lesoto. Esta grande coorte é maioritariamente constituída por adultos e alguns doentes que apresentam cargas virais elevadas depois de mudarem de regimes baseados em INNTR para a combinação de tenofovir, lamivudina e dolutegravir (TLD) são elegíveis para testes de resistência.
Dos 15 299 que mudaram, 151 eram elegíveis e 78 fizeram efetivamente um teste de resistências. Destas, apenas oito pessoas (10%) tinham resistência ao dolutegravir, mas duas eram rapazes de nove e sete anos - 25% das pessoas com resistência ao dolutegravir numa coorte em que menos de 3% são crianças.
Dois outros estudos incidiram sobre adultos. No Quénia, 55 pessoas que estavam a tomar TLD e tinham cargas virais superiores a 200 tiveram amostras recolhidas para testes de resistência. Quarenta e quatro amostras apresentaram um resultado de resistência válido e oito delas (14,5%) tinham mutações de resistência ao dolutegravir.
Em contrapartida, um estudo realizado na Zâmbia e no Malávi encontrou apenas duas pessoas com resistência significativa ao dolutegravir entre 2833 pessoas que tinham mudado de TLD.
Se as pessoas falharem o tratamento com INSTI de segunda linha, que opções de tratamento têm? Um estudo da África do Sul analisou pessoas cujos regimes de segunda linha baseados em IP falharam. Das 355 pessoas, 234 tinham mutações de resistência aos IP. Destas, 133 mudaram para dolutegravir e 101 mudaram para darunavir potenciado, considerado como um IP de terceira linha.
A mudança para darunavir potenciado funcionou tão bem como a mudança para dolutegravir. Oitenta e nove por cento das pessoas a tomar dolutegravir e 92% das pessoas a tomar darunavir mantiveram a indetetabilidade viral aos 12 meses, apesar de terem mutações de resistência aos IP. Isto parece mostrar o potencial do darunavir potenciado para ser uma terapia de resgate para pessoas cujos regimes INSTI de segunda linha deixam de funcionar.
O cabotegravir de ação ultra-longa pode ser tomado três vezes por ano
O Dr. Kelong Han e colegas da empresa farmacêutica GSK avaliaram a segurança e a farmacocinética de diferentes formulações de cabotegravir e métodos de administração num ensaio de fase I com 70 participantes.
Começaram por testar a versão aprovada de 200mg/ml de cabotegravir (CAB200) administrada por injeção subcutânea no abdómen juntamente com hialuronidase humana recombinante PH20 (rHuPH20), que permite um maior volume de injeção. No entanto, esta dose não foi bem tolerada e oito participantes apresentaram reações graves no local da injeção. A empresa decidiu não continuar com esta estratégia de dosagem.
Na fase seguinte do estudo, os participantes receberam uma nova formulação de ação ultra-longa (CAB-ULA) sem rHuPH20. Foram administradas várias doses de CAB-ULA (800mg/2ml, 1200mg/3ml ou 1600mg/3ml) por injeção subcutânea no abdómen ou por injeção intramuscular nas nádegas. A CAB-ULA foi melhor tolerada, especialmente quando administrada por injeção intramuscular.
A concentração máxima do CAB-ULA administrado por injeção subcutânea foi inferior à do CAB-ULA intramuscular, e ambas foram inferiores à do CAB200 intramuscular aprovado. Os perfis farmacocinéticos eram "mais planos", indicando uma absorção mais lenta, segundo Han. A meia-vida do CAB-ULA subcutâneo foi mais longa do que a do CAB-ULA intramuscular, e ambos foram mais longos do que o CAB200 intramuscular.
A modelação farmacocinética previu que o CAB-ULA intramuscular, com um intervalo de dose de pelo menos quatro meses, atingiria uma maior exposição ao medicamento do que o CAB200 intramuscular administrado de dois em dois meses.
Semaglutide melhora a doença do fígado gordo em pessoas com VIH
A MASLD, anteriormente conhecida como doença hepática gorda não alcoólica (NAFLD), é responsável por uma percentagem crescente de doença hepática avançada em todo o mundo. Tal como o novo nome sugere, está associada à obesidade, à diabetes tipo 2 e a outras anomalias metabólicas. Com o tempo, a acumulação de gordura no fígado pode levar a inflamação, fibrose hepática, cirrose e cancro.
O Dr. Jordan Lake, da Universidade do Texas em Houston, apresentou os resultados do SLIM LIVER, um ensaio de fase IIb para avaliar os efeitos do semaglutide no teor de gordura do fígado em pessoas com VIH.
O estudo incluiu 51 adultos em terapia antirretroviral supressiva com um grande perímetro abdominal, resistência à insulina ou pré-diabetes e MASLD (definida como pelo menos 5% de gordura no fígado por imagem de ressonância magnética).
Os participantes tomaram injeções subcutâneas de semaglutide uma vez por semana durante 24 semanas, aumentando a dose ao longo do tempo até atingir 1 mg. Aos seis meses, o declínio absoluto médio da gordura hepática foi de 4,2% e o declínio relativo médio foi de 31,3%. Mais de um quarto registou uma resolução completa da MASLD.
A redução da gordura no fígado foi acompanhada por melhorias significativas no peso (uma perda média de 7,8 kg), no perímetro da cintura e nos níveis de glicose e triglicéridos em jejum.
Cerca de 20% dos participantes não responderam ao semaglutide, semelhante à proporção na população em geral.
Atualmente, não existem terapias médicas aprovadas para a doença do fígado gordo e o tratamento tem-se baseado em alterações do estilo de vida, como a perda de peso e o exercício físico. Mas Lake advertiu que o semaglutide pode não ser eficaz contra a doença avançada. "É mais uma forma de tratar ou prevenir a doença precoce, não uma forma de reverter a doença hepática existente", disse ela.
Progressos lentos na redução dos diagnósticos de VIH em homens afrodescendentes nos EUA
O risco de contrair o VIH ao longo da vida diminuiu para os homens gays e bissexuais afrodescendentes nos EUA, de 1 em 2 entre 2010 e 2014 para 1 em 3 entre 2017 e 2021, de acordo com dados apresentados por investigadores dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA. No entanto, as disparidades entre homens caucasianos e afrodescentes persistem e aumentaram nos últimos anos, segundo algumas estimativas, apesar da diminuição do número de novos diagnósticos para ambos os grupos.
As mulheres com VIH precisam de aconselhamento personalizado sobre estatinas e risco de doença cardíaca
O aconselhamento sobre o risco de doença cardíaca e a utilização de estatinas para as mulheres com VIH deve destacar os níveis semelhantes de risco para homens e mulheres com VIH ao comunicar os resultados do estudo REPRIEVE sobre a utilização de estatinas, disse um dos investigadores do estudo ao CROI 2024 na semana passada. Os conselhos também precisam de sensibilizar as mulheres para o facto de os sintomas das doenças cardíacas serem diferentes nas mulheres e nos homens.
A mudança para um inibidor da integrase na altura da menopausa leva a um maior aumento de peso
A mudança para um inibidor da integrase na altura da menopausa foi associada a um aumento de peso acelerado nas mulheres com VIH, em comparação com as mulheres com VIH na pré-menopausa, segundo um estudo de coorte retrospetivo realizado nos EUA.
O dolutegravir não está associado ao aumento da tensão arterial durante a gravidez
O dolutegravir não aumentou o risco de tensão arterial elevada durante a gravidez num grande estudo internacional, informou a Professora Risa Hoffman em nome da equipa do estudo IMPAACT 2010.