La incidencia del VIH es mucho más baja entre las personas que usan la PrEP de forma constante en Australia
El doctor Nicholas Medland, del Instituto Kirby de la Universidad de Nueva Gales del Sur (Australia), presentó estos resultados en la 31 edición de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2024), celebrada la pasada semana en la ciudad de Denver (EE UU).
El gobierno de Australia ha subvencionado la PrEP desde el año 2018 y la ofrece a través de su sistema nacional de salud. Esto significa que supone una opción preventiva de bajo costo y muy accesible.
El doctor Medland diseñó un análisis a partir de una comparación directa de las personas elegibles para la PrEP: las que continúan tomándola y aquellas a las que se les ha recetado, pero solo la recogieron una vez. A partir de los datos de dispensación de la PrEP y del tratamiento antirretroviral (que sirven de indicador de un diagnóstico de VIH), se determinó el número de personas que adquirieron el VIH entre 2018 y 2023 en ambos grupos.
A lo largo del periodo de estudio, se dispensó la PrEP a 66 206 personas. Mientras que el 19% recibió la PrEP sólo una vez, el grupo más grande (53%) recibió la PrEP más de una vez. No obstante, hay que señalar que la proporción de días totales cubiertos por PrEP para este grupo fue inferior al 60%, lo que indica un nivel bajo de adherencia. Un tercer grupo (28%) tuvo un mayor nivel de adherencia, ya que recibió la PrEP más de una vez y la proporción de días cubiertos superó el 60%.
Se registraron 207 diagnósticos de VIH. El 55% se produjo en el grupo de baja adherencia, el 30% en el grupo que recibió la PrEP una sola vez y el 15% en el grupo de adherencia elevada.
La incidencia global del VIH fue baja (1,07 por cada 1.000 persona-años). Sin embargo, se observó que la incidencia fue muy alta entre las personas que también habían recibido tratamiento para la hepatitis C (9,83 por cada 1.000 persona-años).
La incidencia fue un 62% menor en el grupo que utilizó la PrEP más de una vez, pero tenía una baja adherencia, en comparación con las personas que sólo recibieron la PrEP una vez. No obstante, en el grupo con mayor adherencia a la PrEP, la incidencia del VIH fue un 79% inferior.
Enorme aumento en la aceptación de la PrEP cuando los servicios ofrecen opciones, flexibilidad y la formulación inyectable
"Es necesario contar con opciones centradas en la persona y cabotegravir de acción prolongada para aumentar la cobertura de la prevención biomédica", declaró el doctor Moses Kamya, de la Universidad de Makerere (Uganda), en su intervención en la CROI 2024.
En la conferencia del año pasado, el equipo de investigación presentó los resultados de la intervención centrada en la persona. Al ofrecer los servicios de la forma habitual, una minoría de personas optó por la PrEP oral o la profilaxis postexposición (PEP, un tratamiento antirretroviral de emergencia para prevenir el VIH). Sin embargo, al optimizar los servicios para brindar más opciones y flexibilidad, se observó que el uso de esas opciones se duplicó con creces.
En la última fase del estudio participaron 984 personas consideradas en situación de riesgo de adquirir el VIH. La mitad fueron asignadas de forma aleatoria al grupo de intervención, mientras que la otra mitad recibió la atención estándar. Como opción adicional, se ofreció la posibilidad de recibir la PrEP inyectable (cabotegravir), además de PrEP oral, la PEP y los preservativos.
En el grupo de atención estándar, se utilizó una forma de prevención biomédica del VIH el 13% del tiempo. Con todo, este porcentaje llegó al 70% en el grupo de intervención.
En el transcurso de las 48 semanas del estudio, más de la cuarta parte de las personas en el grupo de intervención utilizaron al menos dos opciones preventivas diferentes. El 53% de las personas usó la PrEP oral y el 56% recurrió a la PrEP inyectable. El empleo de la PEP fue muy bajo (2%). Cabe destacar que el 42% de las personas que empezaron a tomar la PrEP inyectable al principio del estudio no había utilizado ninguna forma de prevención del VIH durante el mes anterior.
Se comprobó que la intervención no sólo aumentó el nivel de cobertura de las opciones preventivas del VIH, sino que redujo a cero la incidencia del virus. Durante el estudio, se registraron 7 casos de seroconversión en el grupo de atención estándar (lo que equivale a una incidencia del 1,8% anual). En el brazo de intervención, no se produjo ninguna seroconversión.
En la siguiente fase del estudio, se incluirá como opción adicional el anillo vaginal con dapivirina.
¿Se convertirá la resistencia a dolutegravir en un problema?
Varias de las presentaciones en la CROI 2024 abordaron la cuestión de si el VIH está empezando a desarrollar resistencia a dolutegravir, un inhibidor de la integrasa que es uno de los antirretrovirales más usados en el mundo. Dolutegravir constituye la base de las opciones de tratamiento del VIH de primera y segunda línea en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.
Aunque actualmente es poco frecuente encontrar virus con una resistencia significativa a dolutegravir, es cierto que se ha vuelto más común. Además, determinados grupos de población (como los niños) parecen más propensos a sufrirla.
El doctor George Bello, del Centro Internacional de Formación y Educación para la Salud de Lilongüe (Malaui), presentó un estudio en el que participaron 302 niños de entre 2 y 14 años, que habían tomado dolutegravir durante más de nueve meses y tenían una carga viral por encima de 1.000 copias/mL.
Tras recibir una intervención de counselling sobre adherencia, 169 niños consiguieron llegar a una carga viral indetectable. A los 133 niños restantes se les realizaron pruebas de resistencia a los fármacos. Se descubrió que tres cuartas partes de ellos tenían virus con, al menos, una mutación de resistencia. El 65,5% tenía resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) y el 42% a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN). Apenas el 16% presentaba virus con mutaciones significativas asociadas a resistencia los inhibidores de la integrasa (INI). Por último, las mutaciones de resistencia a los inhibidores de la proteasa (IP) fueron menos frecuentes (5%).
Los resultados de un segundo estudio, de Lesoto, también sugieren que los niños podrían correr un mayor riesgo que los adultos. Esta gran cohorte está formada en su mayoría por personas adultas y algunos pacientes que presentaban cargas virales elevadas tras cambiar de regímenes basados en ITINN a un tratamiento en un único comprimido compuesto por tenofovir, lamivudina y dolutegravir (TLD) y que reunían los requisitos para someterse a pruebas de resistencia.
De las 15.299 personas que cambiaron el tratamiento, 151 eran elegibles para someterse a pruebas de resistencia y 78 lo hicieron. De estas, sólo ocho (el 10%) presentaron un virus con resistencia a dolutegravir, pero dos eran niños de nueve y siete años. Es decir, esto supone el 25% de las personas que presentaron VIH con resistencia a dolutegravir, de una cohorte en la que menos del 3% eran niños.
Otros dos estudios se centraron en población adulta. En Kenia, se tomaron muestras para realizar pruebas de resistencia a 55 personas que tomaban TLD y tenían cargas virales superiores a 200 copias/mL. Cuarenta y cuatro muestras arrojaron un resultado válido de resistencia y en ocho de ellas (14,5%) se observaron mutaciones de resistencia a dolutegravir.
Por el contrario, en un estudio realizado en Zambia y Malaui sólo se encontraron dos personas cuyo VIH presentaba una resistencia significativa a dolutegravir entre 2.833 personas que habían tomado TLD y habían cambiado de tratamiento.
Si las personas experimentan un fracaso de tratamiento con los inhibidores de la integrasa de segunda línea, ¿qué opciones terapéuticas les quedan? Un estudio sudafricano analizó a personas cuyos regímenes de segunda línea basados en IP habían fracasado. De 355 personas, 234 presentaban virus con mutaciones de resistencia a los IP. De ellas, 133 cambiaron a dolutegravir y 101 a darunavir potenciado, considerado un IP de tercera línea.
El cambio a darunavir potenciado funcionó igual de bien que el cambio a dolutegravir. El 89% de las personas que tomaron dolutegravir y el 92% de las que tomaron darunavir mantenían una carga viral indetectable a los 12 meses, a pesar de la existencia de mutaciones de resistencia a los IP. Esto parece demostrar el potencial de darunavir potenciado como terapia de rescate para las personas cuyos regímenes de segunda línea basados en INI dejan de funcionar.
Una formulación de ultra larga actividad de cabotegravir podría tomarse tres veces al año
El doctor Kelong Han, junto con un equipo de colaboradores de la empresa farmacéutica GSK, evaluó la seguridad y farmacocinética de distintas formulaciones y métodos de administración de cabotegravir en un ensayo de fase 1 que contó con 70 participantes.
En primer lugar, se probó la versión aprobada de 200 mg/mL de cabotegravir (CAB200) administrada mediante una inyección subcutánea en el abdomen junto con hialuronidasa humana recombinante PH20 (rHuPH20), que permite un mayor volumen de inyección. Sin embargo, esta opción no fue bien tolerada y ocho participantes presentaron reacciones graves en el punto de inyección. En consecuencia, la empresa decidió no continuar con esta estrategia de dosificación.
En la siguiente fase del estudio, se administró una nueva formulación de acción ultra larga (CAB-ULA) sin rHuPH20. Se probaron distintas dosis de CAB-ULA (800 mg/2mL, 1.200 mg/3mL o 1.600 mg/3mL) mediante inyección subcutánea en el abdomen o intramuscular en las nalgas. CAB-ULA se toleró mejor, especialmente cuando se administró mediante inyección intramuscular.
La concentración máxima de CAB-ULA administrada por inyección subcutánea fue inferior a la de CAB-ULA por vía intramuscular, y ambas fueron inferiores a la aprobada de CAB200 intramuscular. Los perfiles farmacocinéticos fueron "más planos", lo que indica una absorción más lenta, según Han. La semivida de CAB-ULA por vía subcutánea fue más larga que la de CAB-ULA intramuscular. En ambos casos, esas semividas fueron más largas que las de CAB200 intramuscular.
El modelo matemático predijo que la farmacocinética de CAB-ULA intramuscular administrada a intervalos como mínimo de cuatro meses lograría una mayor exposición al fármaco que la que se conseguiría con CAB200 intramuscular administrada cada dos meses.
El uso de semaglutida mejora la enfermedad de hígado graso en personas con el VIH
La MASLD, antes conocida como enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés), es responsable de una proporción creciente de las enfermedades hepáticas avanzadas en todo el mundo. Como su nuevo nombre indica, está asociada a la obesidad, la diabetes tipo 2 y otras anomalías metabólicas. Con el tiempo, la acumulación de grasa en el hígado puede provocar inflamación, fibrosis hepática, cirrosis y cáncer.
La doctora Jordan Lake, de la Universidad de Texas en Houston (EE UU), presentó los resultados de SLIM LIVER, un ensayo de fase 2b en que se pretendía evaluar los efectos de semaglutida sobre el contenido de grasa hepática en personas con el VIH.
El estudio contó con la participación de 51 personas adultas en tratamiento antirretroviral supresor con un gran perímetro de cintura, resistencia a la insulina o prediabetes y MASLD (definida como un contenido de grasa hepática de al menos el 5%, determinado mediante resonancia magnética).
De forma semanal (a lo largo de 24 semanas), los participantes se administraron a sí mismos inyecciones subcutáneas de semaglutida, aumentando la dosis de forma progresiva hasta alcanzar 1mg. A los seis meses, el descenso medio absoluto de la grasa hepática fue del 4,2%, mientras que el descenso medio relativo fue del 31,3%. Más de una cuarta parte de las personas experimentaron una resolución completa de la MASLD.
La reducción de la grasa hepática se acompañó de mejoras significativas en el peso (una reducción mediana de 7,8 kg), el perímetro de la cintura y los niveles de glucosa y triglicéridos en ayunas.
Alrededor del 20% de los participantes no respondieron a semaglutida, una proporción similar a la registrada entre la población general.
En la actualidad, no existen tratamientos médicos aprobados para el hígado graso, y el manejo de esta dolencia se ha basado en cambios de hábitos de vida, como la pérdida de peso y el ejercicio. Sin embargo, la doctora Lake advirtió que el uso de semaglutida podría no ser eficaz en casos de enfermedad avanzada. "Se trata más bien de una forma de tratar o prevenir una enfermedad incipiente, más que de revertir la enfermedad hepática existente", declaró.
Lento avance lento en la reducción de los diagnósticos del VIH entre hombres negros en EE UU
Se ha registrado una reducción del riesgo a lo largo de la vida de adquirir el VIH entre los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) de raza negra en EE UU. La tasa pasó de 1 de cada 2 entre 2010 y 2014, a 1 de cada 3 entre 2017 y 2021, según los datos presentados por investigadores de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés). Sin embargo, se mantienen las disparidades entre hombres blancos y negros, e incluso, según algunas estimaciones, se han ampliado en los últimos años, a pesar de la disminución en el número absoluto de nuevos diagnósticos en ambos grupos.
Las mujeres con el VIH necesitan asesoramiento personalizado sobre estatinas y riesgo de enfermedad cardiaca
En el counselling a mujeres con el VIH sobre el riesgo de enfermedad cardiaca y uso de estatinas, a la hora de difundir los resultados del estudio REPRIEVE (en el que se probó la utilización de estatinas) se debería destacar los niveles similares de riesgo para hombres y mujeres con el VIH, según declaró la semana pasada en la CROI 2024 uno de los investigadores del estudio. El counselling también debe concienciar a las mujeres sobre cómo los síntomas de las enfermedades cardiacas pueden difierir en mujeres y hombres.
El cambio a un inhibidor de la integrasa en torno a la menopausia se asocia a una mayor ganancia de peso
Los resultados de un estudio retrospectivo de cohorte realizado en EE UU reflejan que el cambio a un inhibidor de la integrasa en torno al momento en que las mujeres con el VIH tienen la menopausia se relacionó con un aumento de peso acelerado, en comparación con las mujeres premenopáusicas.
El uso de dolutegravir no estuvo vinculado a un aumento de la tensión arterial durante el embarazo
Dolutegravir no aumentó el riesgo de hipertensión arterial durante el embarazo, según los resultados de un amplio estudio internacional, según informó la profesora Risa Hoffman, en representación del equipo del estudio IMPAACT 2010.