Las inyecciones trimestrales de PrEP pueden ser eficaces para las mujeres
Estos hallazgos se presentaron en el transcurso de la XXX Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2023) que tuvo lugar esta semana en Seattle (EE UU).
El doctor Mark Marzinke, de la Universidad Johns Hopkins (EE UU), realizó un análisis de los niveles de fármaco entre las mujeres participantes en el ensayo HPTN 084 sobre profilaxis preexposición (PrEP, es decir el uso regular de antirretrovirales para prevenir la infección por el VIH) que se habían saltado algunas de las inyecciones programadas, por lo que los intervalos entre las dosis fueron más largos de lo previsto.
Las dos primeras inyecciones se inocularon con un intervalo de cuatro semanas con el fin de que se produjera una acumulación de los niveles de fármaco. Con posterioridad, las inyecciones se programaron cada ocho semanas. En el estudio, se registraron 224 casos de retrasos en la inoculación de la dosis prevista.
En las ocasiones en que hubo retraso en la inyección, inmediatamente antes de realizarla el doctor Marzinke midió los niveles de fármaco y los clasificó en las siguientes categorías: al menos ocho veces la concentración inhibitoria 90 (IC90, es decir, la concentración suficiente para reducir en un 90% la replicación vírica); entre cuatro y ocho veces la IC90; entre una y cuatro veces la IC90; o menos de la IC90.
Entre las mujeres cuya segunda inyección se retrasó, el 91% mantuvo unos niveles del fármaco por encima de ocho veces la IC90 y el 100% de ellas en más de cuatro veces la IC90.
En los casos de retrasos en inyecciones posteriores, el 98% de las mujeres presentaron niveles de fármaco por encima de cuatro veces la IC90 si la inoculación se había retrasado entre cuatro y seis semanas, el 95% si el retraso había sido de seis a ocho semanas y el 90% cuando la inoculación se había retrasado entre ocho y diez semanas.
Esto indica que, en la gran mayoría de los casos, las mujeres seguirían manteniendo niveles protectores del fármaco incluso después de un retraso de hasta seis semanas (es decir, unas 14 semanas después de su última inyección), lo que indica que una dosis cada 12 semanas debería ser suficiente para mantener la eficacia.
La dosificación trimestral implicaría que la PrEP inyectable podría administrarse aprovechando el mismo calendario que los anticonceptivos inyectables.
El doctor Marzinke remarcó que no existen pruebas como para afirmar lo mismo en el caso de los hombres y, así, en el estudio HPTN 083 (en el que la mayoría de los participantes eran hombres) los niveles de fármaco entre inyecciones fueron más bajos.
Las vacunas de la viruela de primera, segunda y tercera generación protegen frente a la mpox
Cuando, en 2022, el virus de la mpox (viruela símica) empezó a propagarse con rapidez en países no endémicos, se recomendó de forma generalizada el uso de vacunas frente a la viruela no solo para minimizar los síntomas de la enfermedad, sino también para prevenir la infección.
En aquel momento, se disponía de datos sobre la eficacia frente a la mpox de la vacuna de la viruela. En la CROI 2023, un equipo de investigadores de Francia y EE UU presentaron unos hallazgos que se suman a los datos disponibles.
El primer caso de viruela símica en Francia se notificó cuando el doctor Jade Ghosn, de la Universidad de París Cité (Francia), y un equipo de colaboradores se encontraban realizando el ensayo clínico DOXYVAC. La cohorte del estudio estaba compuesta por hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) que tomaban la PrEP y tenían antecedentes recientes de una infección de transmisión sexual, lo que la convertía en una población en situación más vulnerable a adquirir la mpox.
El 11 de julio de 2022, las autoridades francesas lanzaron una campaña para animar a los hombres GBHSH con múltiples parejas sexuales a vacunarse con una vacuna de tercera generación frente a la viruela conocida como MVA-BN (de nombre comercial Imvanex en Europa y Jynneos en EE UU).
Los centros clínicos que participaron en el ensayo DOXYVAC ofrecieron la vacuna a sus participantes y un alto porcentaje de ellos (87%) aceptó vacunarse.
Se registraron 77 casos de mpox entre los participantes, 61 antes de la campaña de vacunación de julio y 16 después. La comparación de las tasas de incidencia con las de los hombres que no se vacunaron demostró que la vacuna ofreció una eficacia preventiva del 99% frente a la infección por mpox.
Por otro lado, la doctora Boghuma Titanji, de la Universidad de Emory (EE UU), investigó qué eficacia preventiva frente a la viruela símica tenían vacunas de la viruela de primera generación (Dryvax) y de segunda (ACAM2000). En colaboración con un equipo de colaboradores, realizó un análisis utilizando datos sanitarios de militares de EE UU.
Se identificaron 1.007 personas que se sometieron a la prueba de la mpox en un periodo de cuatro meses durante el brote. El ejército estadounidense había vacunado a su personal contra la viruela entre 2002 y 2017, y la cohorte contenía 208 personas que constaba que habían recibido Dryvax o ACAM2000.
Casi 300 personas (30%) dieron positivo para mpox. Al comparar las tasas de incidencia entre las personas vacunadas y las que no se halló que Dryvax tuvo una eficacia preventiva del 66% frente a mpox, mientras que la de ACAM2000 fue del 72%.
Titanji concluyó que, a pesar de que estas vacunas más antiguas tienen cierta eficacia frente a la viruela símica, la protección que ofrecen "no es absoluta". En futuros estudios se debería estudiar qué papel podrían desempeñar las inoculaciones de refuerzo.
Dolutegravir más darunavir resulta superior a una combinación triple con darunavir como tratamiento de segunda línea
Las actuales directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan que, tras el fracaso de un régimen de primera línea que no incluya dolutegravir, las personas con el VIH deberían recibir un tratamiento de segunda línea basado en ese fármaco, junto con una base de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) elegidos, idealmente, tras un análisis de posibles resistencias farmacológicas.
Con anterioridad, la OMS recomendaba usar un inhibidor de la proteasa potenciado y dos ITIN tras el fracaso del tratamiento de primera línea. En las directrices de tratamiento europeas y de EE UU se prefiere el uso de darunavir/ritonavir como inhibidor de la proteasa potenciado debido a su elevada barrera al desarrollo de resistencias.
El estudio D2EFT se diseñó para comparar el uso de darunavir/ritonavir más dos ITIN frente a un nuevo enfoque: la combinación de darunavir/ritonavir con el inhibidor de la integrasa dolutegravir. De este modo, se evitaría la necesidad de realizar pruebas de resistencia o el uso de zidovudina, un ITIN con mal perfil de tolerancia.
Una vez iniciada la inscripción al estudio, se añadió un tercer brazo al mismo –dolutegravir y tenofovir y lamivudina o emtricitabina reciclados (TDF/XTC)– a consecuencia de un estudio que demostró que reciclar los ITIN podría ser efectivo.
El estudio contó con la participación de 831 personas procedentes de 14 países de ingresos bajos y medios de África, Asia y América Latina. Las personas participantes tenían un VIH avanzado: la mediana de su recuento de CD4 fue de 206 células/mm3 y la mediana de su carga viral, de 15.000 copias/mL.
A la semana 48, en los dos brazos originales, el 75% de las personas que tomaban darunavir/ritonavir más dos ITIN presentaban una carga viral inferior a 50 copias/mL, frente al 84% en el brazo de darunavir/ritonavir más dolutegravir.
En el caso de las personas inscritas después de añadir el tercer brazo del estudio, el 71% de las que tomaban darunavir/ritonavir más dos ITIN presentaba una carga viral inferior a 50 copias/mL, frente al 84% en el brazo de darunavir/ritonavir más dolutegravir y el 78% en el brazo de dolutegravir más TDF/XTC.
A pesar de que la combinación de dolutegravir más darunavir/ritonavir mostró superioridad respecto al tratamiento estándar, esta opción sigue siendo más cara que combinar dolutegravir más TDF/XTC, señalaron los autores del estudio. Teniendo en cuenta que las actuales cadenas de suministro garantizan la disponibilidad de dolutegravir más TDF/XTC para el tratamiento de primera línea en entornos de ingresos bajos y medios, es probable que los programas de tratamiento se decanten también por esa opción en caso de que se produzca un fracaso del tratamiento de primera línea basado en ITINN.
Compartir el tratamiento antirretroviral es frecuente en zonas rurales de Uganda
Un equipo de investigadores decidió averiguar cuántas personas habían compartido, dado, comprado o vendido antirretrovirales, con quién lo habían hecho y también si existía alguna relación con la supresión de la carga viral. Para ello, añadieron preguntas oportunas en los cuestionarios administrados entre 2018 y 2020 como parte del Estudio de Cohorte Comunitaria de Rakai. Se trata de una encuesta longitudinal de todas las personas adultas de entre 15 y 49 años que dieron su consentimiento en más de tres docenas de comunidades de la zona meridional del centro de Uganda.
De las cerca de 20.000 personas que recibieron el cuestionario, unas 2.852 declararon tomar tratamiento antirretroviral y, en consecuencia, se incluyeron en la muestra del estudio.
De estas personas, unas 266 (9,3%) indicaron haber regalado, recibido o –en el caso de unas pocas– comprado la medicación antirretroviral. No obstante, nadie declaró haber vendido su medicación.
La mayoría de las personas que señalaron haber compartido la medicación antirretroviral dijeron que habían dado y también recibido. El intercambio del tratamiento fue más probable con las personas más próximas a los participantes: amistades, cónyuges o parejas sexuales.
Se recurrió a un análisis de regresión para determinar si el hecho de compartir los antirretrovirales podía estar relacionado con el hecho de tener una carga viral detectable (definida como por encima de 40 copias/mL).
Las personas que dieron fármacos antirretrovirales a otras –pero nunca los habían recibido– fueron el doble de propensas a tener una carga viral detectable que las que no dieron ni recibieron pastillas. Por su parte, las que declararon únicamente haber recibido fármacos (y no los dieron) tuvieron más probabilidades de tener carga viral indetectable, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
El estudio no informó sobre las razones para compartir la terapia antirretroviral. De forma anecdótica, medios de comunicación y activistas de países como Sudáfrica o Mozambique habían informado de que compartir el tratamiento constituía una estrategia de supervivencia relativamente habitual, especialmente entre los inmigrantes que no podían acceder con facilidad a la atención sanitaria y en comunidades que sufren desabastecimiento de fármacos.
El cambio a la formulación inyectable de cabotegravir y rilpivirina raramente afecta al peso corporal
El estudio reveló que, a pesar de que las personas dejaban de tomar una combinación que contenía tenofovir alafenamida (TAF), un medicamento muy asociado con aumentos de peso cuando se toma en combinación con un inhibidor de la integrasa (como sucede en el caso de Biktarvy), pocas de ellas experimentaron una reducción sustancial de peso.
Se había comprobado que las personas que toman regímenes antirretrovirales de primera línea que contienen inhibidores de la integrasa tienden a ganar más peso que las que toman regímenes sin esa familia de antirretrovirales. Los resultados de algunos estudios han demostrado que las personas aumentan más de peso cuando toman dolutegravir y bictegravir que cuando toman elvitegravir.
Cabotegravir es un nuevo fármaco de la familia de los inhibidores de la integrasa, que se administra cada dos meses como parte de un régimen inyectable de acción prolongada junto con el ITINN rilpivirina.
El estudio SOLAR analizó la continuación del tratamiento con Biktarvy (bictegravir más tenofovir alafenamida y emtricitabina) en comparación con el cambio a cabotegravir y rilpivirina inyectables. Los 687 participantes en el estudio tenían una mediana de 37 años de edad, el 17% eran mujeres, el 21% eran negros y el 69% blancos.
La mediana de peso en el momento de la distribución aleatoria fue de 81,3kg en el grupo del tratamiento inyectable y de 79kg en el grupo de bictegravir. El peso corporal se evaluó en el mes 11 o 12 y mostró pocos cambios en ambos grupos (cambio medio de -0,4kg en el grupo de inyectables, frente a +0,05kg en el grupo de bictegravir). Dentro de los grupos, se observaron proporciones similares de personas que experimentaron aumento o pérdida de peso.
Al inicio del estudio, el 17% de las personas presentaba síndrome metabólico y al mes 12 no se detectaron cambios en la proporción de participantes con dicho síndrome en ninguno de los grupos. La proporción de participantes con resistencia a insulina aumentó ligeramente en el grupo de tratamiento inyectable (pasando del 42% al 45%) y no se registraron cambios en el grupo de bictegravir.
Cabotegravir y rilpivirina de acción prolongada pueden ser una opción viable para personas con carga viral detectable
Tanto la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés) como la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés) han aprobado la formulación inyectable de cabotegravir y rilpivirina únicamente para personas que mantienen una carga viral indetectable con un régimen oral estable.
La profesora Monica Gandhi, directora médica de la clínica del VIH Ward 86 del Hospital General Zuckerberg de San Francisco (EE UU), presentó los resultados de 133 personas que empezaron a tomar cabotegravir y rilpivirina de acción prolongada entre junio de 2021 y noviembre de 2022. No era necesario que los participantes tuvieran supresión viral al inicio del estudio ni que empezaran con un tratamiento oral de introducción.
La mayoría de los participantes (88%) eran hombres, el 8% mujeres cis y el 4%, mujeres trans. Sólo la tercera parte de las personas tenía una vivienda estable, la mayoría declaraba ser usuarias activas de sustancias y el 38% padecía una enfermedad mental grave.
Al inicio del estudio, 76 personas tenían una carga viral indetectable con el régimen oral que tomaban y todas mantuvieron la carga viral indetectable tras cambiar al régimen inyectable.
La mayoría de las 57 personas con el VIH detectable al inicio del estudio nunca habían alcanzado una carga viral indetectable con la terapia oral. De estas personas, 55 consiguieron llegar a ser indetectables tras el cambio de tratamiento.
La mencionada clínica ofrece un amplio programa de apoyo que incluye gestores de casos, seguimiento de las personas que no acuden a las citas médicas y, en algunos casos, servicios de enfermería en la calle. Durante el debate suscitado tras la presentación en la conferencia, varias personas señalaron que este enfoque podría no ser aplicable a aquellas personas que no tienen la opción de acceder a unos servicios de apoyo tan intensivos.
"Es necesario enfoques innovadores para tratar esta población si queremos poner fin a la epidemia del VIH", afirmó la doctora Gandhi. "Si se utiliza de forma creativa y se emplea con audacia, el tratamiento antirretroviral de acción prolongada podría realmente tener efecto sobre el curso de la epidemia".