Mpox (ex-variole du singe) peut être très grave chez les personnes séropositives immunodéprimées
Ces conclusions proviennent d'une série de dossiers mondiaux présentés lors du 30e congrès sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2023) à Seattle et publiés simultanément dans le Lancet.
Les premiers cas de la récente épidémie de mpox ont été signalés en mai 2022. Depuis lors, plus de 86 000 cas ont été recensés dans 110 pays, conduisant à 96 décès. La plupart des cas ont concerné des hommes gays, bisexuels et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.
Le nombre de cas de variole a considérablement diminué depuis le pic de l'épidémie à la fin de l'été, mais il est possible que les cas soient sous-estimés. Les taux de vaccination contre la variole sont faibles et les vaccins et les traitements antiviraux contre la variole ne sont pas disponibles dans de nombreux pays.
La nouvelle série de cas a compilé les données de 382 personnes séropositives atteintes de mpox dans 19 pays. Parmi les cas rapportés, un quart provenaient d'Europe, près de trois quarts des Amériques et moins de 2 % d'Afrique. Bien que le VIH ait été diagnostiqué chez environ 90 % des personnes concernées, 60 % seulement étaient sous traitement antirétroviral et la moitié seulement avaient une charge virale indétectable. Seuls 7 % avaient reçu un vaccin contre la variole.
La plupart des personnes ont manifesté une éruption cutanée, le nombre des lésions, leur taille et l'étendue étant nettement pires chez les personnes dont le taux de cellules CD4 était faible. On a recensé près de 400 cas de mpox chez des personnes séropositives dont le taux de CD4 était inférieur à 350. Nombre d'entre eux présentaient des lésions nécrosantes graves entraînant la mort des tissus, et certains présentaient une atteinte pulmonaire et une septicémie.
Au total, 27 personnes (7 %) sont décédées. Mais la mortalité était fortement concentrée parmi les personnes présentant la plus forte immunodépression. La plupart des personnes décédées présentaient de multiples complications graves associées à mpox et leur taux médian de CD4 n'était que de 35.
Aucune personne dont le VIH était bien contrôlé et aucune personne ayant reçu un vaccin contre la variole n'est décédée, ce qui suggère que l'instauration et le maintien d'un traitement antirétroviral peuvent prévenir les conséquences graves.
Toutefois, la présentatrice, la professeure Chloe Orkin, de l'université Queen Mary de Londres, a émis une mise en garde, en conseillant aux cliniciens qui s'occupent de personnes atteintes de mpox grave d'être attentifs au syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS), une aggravation des symptômes qui peut survenir lorsque les personnes commencent un traitement antirétroviral avec un taux de CD4 très bas. 85 personnes avaient commencé un traitement antirétroviral pour la première fois ou l'avaient recommencé et, parmi elles, 25 % étaient suspectées d'avoir un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire.
Orkin et ses collègues soutiennent que la mpox agit comme une infection opportuniste chez les personnes dont le VIH n'est pas sous control et que la forme nécrosante grave est une maladie caractéristique du SIDA. Ils ont appelé l'Organisation mondiale de la santé et les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies à ajouter la mpox aux 14 autres affections opportunistes dans les classifications internationales des maladies.
Le Dr Meg Doherty, responsable des programmes mondiaux de l'Organisation mondiale de la santé sur le VIH, l'hépatite et les infections sexuellement transmissibles, a déclaré que l'agence examinerait les données avec des experts internationaux et prendrait en compte les recommandations des chercheurs.
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- Lisez la série sur ces cas dans le Lancet
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L’anneau vaginal à la dapivirine ne pose pas de risque au troisième timestre de la grossesse et pendant l’allaitement
Selon de nouvelles études présentées cette semaine dans le cadre de la CROI 2023, les femmes peuvent utiliser en toute sécurité l'anneau vaginal à la dapivirine pour la prévention du VIH au cours du troisième trimestre de la grossesse et pendant l'allaitement. Ces recherches sont également les dernières à réaffirmer l'innocuité de la PrEP orale quotidienne pendant la grossesse.
Les données de l'étude Ring et de l'étude de phase III ASPIRE ont initialement indiqué que l'anneau pouvait réduire le risque d'infection au VIH d'environ 30 %. Des analyses ultérieures ont révélé que l'anneau mensuel pouvait réduire ce risque jusqu'à 75 % chez les femmes les plus aptes à l'utiliser correctement et régulièrement.
Les femmes qui sont tombées enceintes au cours de ces études ont rapidement retiré l'anneau pour éviter des effets secondaires potentiels, mais les données recueillies auprès de ces 240 participantes n'ont révélé aucune augmentation des risques de complications liées à la grossesse ou à l'accouchement après une conception survenue pendant l'utilisation de l'anneau vaginal.
Maintenant, les premières études sur l'anneau vaginal en fin de grossesse et pendant l'allaitement confirment que l'anneau vaginal à la dapivirine peut être utilisé en toute sécurité par les femmes au troisième trimestre de leur grossesse ou pendant l'allaitement, et qu'il ne pose aucun risque pour les nourrissons.
L'étude DELIVER a recruté des femmes enceintes âgées de 18 à 40 ans en Ouganda, au Malawi, au Zimbabwe et en Afrique du Sud. Les participantes ont été assignées au hasard pour recevoir soit l'anneau vaginal, soit une PrEP orale quotidienne.
L'étude s'est déroulée en trois phases, avec tout d'abord le recrutement de 150 femmes dont la grossesse avancée les exposait à un moindre risque de complications liées au médicament : celles qui étaient à la 36e semaine de grossesse. Après l'examen d'un comité indépendant qui n'a constaté aucun problème de toxicité dans ce groupe, une deuxième cohorte de 157 participantes entre 30 et 35 semaines de grossesse a commencé l'essai, puis 250 personnes entre 12 à 29 semaines de grossesse. L'anneau et la PrEP orale quotidienne ont tous deux été jugés sans danger.
Une étude complémentaire, intitulée B-PROTECTED, a examiné les concentrations de médicament dans le sang et le lait maternel et a conclu que les femmes peuvent également allaiter en toute sécurité lorsqu'elles utilisent l'anneau en silicone ou la PrEP orale.
Les organismes de réglementation d'Afrique du Sud, d'Ouganda et du Zimbabwe ont donné leur feu vert à l’utilisation de l'anneau. Ces pays, et d'autres pays africains, prévoient de tester l'anneau dans le cadre d'études de déploiement aux côtés de la PrEP orale et de la PrEP injectable. Selon les chercheurs, ces résultats devraient donner aux organismes de réglementation et aux décideurs politiques la confiance nécessaire pour que les femmes enceintes et allaitantes puissent bénéficier du déploiement de l'anneau vaginal.
Une étude suisse conclut que les inhibiteurs d'intégrase n'augmentent pas les risques cardiovasculaires
La question sur les risques cardiovasculaires associés aux inhibiteurs d'intégrase était sans réponse. Bien que les inhibiteurs d'intégrase soient moins susceptibles de conduire à une augmentation du cholestérol, les personnes séropositives sous inhibiteurs d'intégrase ont tendance à prendre plus de poids au début du traitement que les autres, ce qui peut contribuer à augmenter les risques de maladie cardiovasculaire. Les études précédentes ont abouti à des résultats contradictoires.
Dans le cadre de cette nouvelle étude, les chercheurs ont évalué les risques d'événement cardiovasculaire grave (accident vasculaire cérébral, crise cardiaque ou procédure invasive telle qu'une angioplastie ou la pose d'un stent) chez les personnes séropositives qui ont commencé leur traitement en Suisse après mai 2008.
Pendant la période couverte par l'étude, 5362 personnes ont commencé un traitement contre le VIH, 1837 avec un régime à base d'inhibiteur d'intégrase et 3525 avec un autre type de régime. Plus de la moitié des personnes ayant commencé un traitement a base d'inhibiteur d'intégrase ont pris du dolutégravir (53 %). Les autres ont pris du bictégravir (18%), de l'elvitégravir (16%) ou du raltégravir (13%).
Environ une personne sur quatre ayant commencé un traitement à base d'inhibiteur d'intégrase a également pris de l'abacavir, contre une personne sur huit ayant commencé un autre traitement. Le ténofovir alafénamide (TAF) a été pris par 40 % des personnes qui ont commencé un traitement à base d'inhibiteur d'intégrase, mais seulement par 1 % des personnes commençant un autre traitement.
Les participants à l'étude qui avaient commencé par un inhibiteur d'intégrase ou par une autre classe de médicaments étaient appariés de manière égale sur la plupart des points. L'âge moyen au début du traitement était de 39 ans, environ la moitié des participants fumaient, 10 % souffraient d'hypertension artérielle et 1,5 % avaient des antécédents de maladie cardiovasculaire.
Il y avait un pourcentage plus élevé de femmes parmi les personnes qui avaient commencé le traitement sans inhibiteur d'intégrase (24% contre 11% parmi les personnes prenant des inhibiteurs d'intégrase) et un pourcentage plus élevé d'Africains (18% contre 11%).
Au cours d'une période de suivi médiane de 4,9 ans, 116 événements cardiovasculaires sont survenus. Après avoir tenu compte des facteurs démographiques, des facteurs de risque liés au VIH et des facteurs de risque cardiovasculaire, les chercheurs n'ont constaté aucune différence significative en matière de risque d'événements cardiovasculaires à un quelconque moment du suivi.
Lors de la présentation des résultats, le Dr Surial a déclaré que cette analyse devrait être répliquée dans le cadre de collaborations internationales de cohortes plus importantes. Il a attiré l'attention sur les biais potentiels qui pourraient exister dans les études sur les risques cardiovasculaires et le traitement à base d'inhibiteurs d'intégrase, y compris le transfert des personnes présentant des comorbidités vers des traitements à base d'inhibiteurs d'intégrase afin de réduire le risque d'interactions médicamenteuses.
Prescrire la doxyPEP après un diagnostic d'IST est plus efficace que de cibler des groupes spécifiques
" Plus spécifiquement dans notre cohorte, nous estimons que la prescription de doxyPEP pendant 12 mois après un diagnostic d'IST aurait pu éviter 42 % de toutes les IST ", a déclaré le Dr Michael Traeger de la Harvard Medical School.
Trois essais cliniques ont montré que la prescription de l'antibiotique doxycycline aux hommes gays et bisexuels et aux femmes transsexuelles dans les 72 heures suivant un rapport sexuel sans préservatif réduisait les taux d'IST. La DoxyPEP s'est révélée relativement efficace pour prévenir la chlamydia et la syphilis, mais moins efficace pour prévenir la gonorrhée dans ces groupes.
Alors que les essais précédents ont montré une réduction des IST au niveau individuel, cette analyse visait à étudier comment la propagation communautaire pourrait diminuer en réponse à différentes stratégies de prescription de doxyPEP.
L'équipe de recherche a évalué les données des tests de dépistage des IST pour plus de 10 500 personnes qui avaient accédé aux soins entre 2015 et 2020 dans un grand centre de santé de Boston spécialisé dans les soins aux personnes LGBTQ+. Ils ont évalué comment l'application de stratégies hypothétiques de prescription aurait pu réduire l'incidence des IST.
Mettre la doxyPEP à la disposition de tous les participants du groupe d'étude après un rapport sexuel sans préservatif aurait permis d'éviter 70 % des IST, mais tout le monde aurait été obligé de prendre le médicament, ce qui aurait pu accroître les risques de résistance.
Les stratégies ciblant des groupes spécifiques étaient moins efficaces que celles qui reposaient sur un diagnostic d'IST, car elles nécessitaient qu'une proportion plus élevée du groupe évite les infections. Par exemple, la prescription de doxyPEP à toutes les personnes séropositives et à toutes les personnes sous PrEP pouvait prévenir 60 % des IST en un an, mais 68 % de la cohorte clinique prendrait cet antibiotique.
Les stratégies qui ciblaient les diagnostics d'IST auraient permis de réduire le nombre de personnes ayant besoin de doxyPEP. Si le médicament était prescrit après tout diagnostic d'IST, 42 % des nouvelles IST auraient pu être évitées. En prescrivant le médicament aux personnes chez qui deux IST ont été diagnostiquées au cours des 12 derniers mois, on aurait pu éviter 23 % des infections parmi ces groupes, avec seulement 14 % des personnes sous antibiotique.
Le Dr Traeger a souligné que l'efficacité de ces stratégies pourrait varier dans la réalité et au sein de populations plus importantes, mais il a affirmé que les résultats suggéraient des pistes à suivre pour évaluer les avantages et les inconvénients potentiels lors de la formulation de directives de prescription clinique pour la doxyPEP.
La clôture de l'essai Mosaico réoriente les efforts vaccinaux vers les anticorps neutralisants
L'essai, qui a consisté à administrer le vaccin ou un placebo à 3 900 hommes et femmes cis et trans, gays et bisexuels, en Amérique et en Europe, s'est terminé en janvier, après avoir conclu que le vaccin testé n'était pas efficace pour prévenir le VIH.
"La mauvaise nouvelle, c'est que les résultats de l'essai n'ont révélé aucune efficacité et que les taux d'infection au VIH étaient en fait assez élevés", a déclaré Prof Buchbinder lors d'un communiqué de presse. Elle a indiqué que l'incidence globale du VIH était de 4,1 pour 100 années-personnes dans les deux groupes de l'étude (vaccin et placebo).
L'essai Mosaico a testé un vaccin destiné à produire des anticorps non neutralisants. Contrairement aux anticorps neutralisants qui empêchent directement un agent pathogène de se propager dans l'organisme, les anticorps non neutralisants provoquent des réponses immunitaires qui combattent l'infection indirectement.
Prof. Corey a déclaré qu'à l'avenir, la recherche portera sur les approches vaccinales qui utilisent des anticorps neutralisants. Sept ou huit vaccins candidats seront évalués au cours des deux prochaines années afin de déterminer si le taux d'anticorps neutralisants qu'ils génèrent est suffisamment élevé pour protéger contre l'infection au VIH.