Un prometedor nuevo método de PrEP supera el primer estudio de seguridad para el sexo anal
Estos hallazgos se presentaron en el transcurso de la XXX Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2023), que tuvo lugar la pasada semana en Seattle (EE UU).
El inserto probado contenía 60mg de elvitegravir y 20mg de tenofovir alafenamida (TAF) y estaba diseñado para su empleo en la vagina o el recto, donde se disuelve en pocas horas. Su tamaño aproximado es de 1,5cm de largo y menos de 1cm de ancho.
El equipo de investigadores evaluó la seguridad y farmacocinética (niveles de fármaco) en las 72 horas siguientes a la inserción por vía rectal de un único inserto. Posteriormente, se repitió la prueba, pero aplicando dos insertos. El estudio contó con la participación de 23 personas sin el VIH (17 hombres y 6 mujeres), de las cuales 21 recibieron la dosis única y 19, la doble.
Se determinaron los niveles de fármaco en muestras de sangre, fluido rectal, fluido cervicovaginal (en el caso de las mujeres) y tejido rectal. También se midieron los niveles de tenofovir difosfato (TFV-dp) –el componente activo en el que se convierte el TAF una vez en el interior celular– dentro de las células del tejido rectal.
Se observó que se mantuvieron concentraciones farmacológicas protectoras durante más de un día. En el caso de tenofovir, ese periodo se alargó hasta más de tres días. Los autores comprobaron que, aunque los niveles en sangre de TAF disminuyeron, los de TFV-dp apenas variaron.
En el estudio únicamente se registró un efecto secundario de grado 2 relacionado con el fármaco: una leve inflamación anal, que se resolvió pronto.
Este es el primer estudio de seguridad del inserto sobre el uso por vía rectal en humanos. En 2021 se presentaron los datos de un estudio sobre el empleo del inserto por vía vaginal, arrojando resultados similares.
El uso de lenacapavir más anticuerpos ampliamente neutralizantes podría constituir una opción de tratamiento semestral
El profesor Joseph Eron, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill (EE UU), afirmó que el 90% de los participantes en un estudio en el que recibieron inyecciones de lenacapavir más infusiones de teropavimab y zinlirvimab (dos anticuerpos ampliamente neutralizantes) mantenían una carga viral indetectable seis meses después de interrumpir su anterior tratamiento antirretroviral.
Lenacapavir es un fármaco de la familia de los inhibidores de la cápside del VIH y, al actuar de forma diferente a otros antirretrovirales, sigue manteniendo actividad frente a cepas del VIH que han desarrollado resistencia a otras familias de fármacos antirretrovirales. En 2022, el fármaco recibió la aprobación en EE UU y Europa para su uso en personas con experiencia en tratamientos que presentasen un VIH multirresistente a fármacos. Su largo periodo de vida media (o semivida) significa que puede administrarse únicamente dos veces al año, pero en la actualidad no hay otros antirretrovirales con un intervalo tan largo que puedan administrarse de forma conjunta para formar una combinación antirretroviral completa.
Los participantes recibieron dos dosis orales de lenacapavir, dos inyecciones subcutáneas de lenacapavir y una infusión intravenosa de teropavimab (30mg por kg de peso corporal). Además, las personas fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir una dosis de dos posibles de zinlirvimab (10 mg/kg o 30 mg/kg).
A la semana 26, las concentraciones de lenacapavir, teropavimab y zinlirvimab (para cualquiera de las dos dosis) se mantuvieron muy por encima de los niveles considerados terapéuticos y el 90% de los participantes de ambos brazos del estudio mantuvieron una carga viral indetectable. Una persona del grupo de la dosis más alta de zinlirvimab declaró que prefería la dosificación oral y se retiró del estudio. Una persona del grupo de dosis más baja de zinlirvimab experimentó un rebote de la carga viral y retomó su tratamiento inicial. Los recuentos de CD4 se mantuvieron estables en ambos grupos. El tratamiento se mostró seguro y, en general, fue bien tolerado.
Este año se pondrá en marcha un ensayo clínico de fase 2 para comprobar si puede mantenerse la supresión de la carga viral cuando el régimen mantiene más tiempo con múltiples dosis semestrales.
Enorme aumento en el uso de la PrEP cuando los servicios ofrecen opciones y flexibilidad
Una intervención dinámica y centrada en la persona para prevenir el VIH consiguió unos notables aumentos en las cifras de personas cubiertas por la profilaxis preexposición (PrEP) o postexposición frente al VIH (PEP) en zonas rurales de Uganda y Kenia, según se afirmó en la CROI 2023. Los resultados de tres ensayos de distribución aleatoria con control realizados en equipos sanitarios de los pueblos, en clínicas antenatales y en departamentos de atención ambulatoria de hospitales revelaron los beneficios de este modelo de atención.
Un equipo de investigadores llevó a cabo un trabajo cualitativo para identificar qué barreras frenan la aceptación de la prevención del VIH y poder diseñar una intervención, cuya eficacia se comparó luego con la de la atención rutinaria.
El modelo de atención propuesto incluía elementos como: ofrecer a las personas la posibilidad de elegir la intervención preventiva, el lugar donde recibir el servicio o la forma de hacerse la prueba del VIH; proporcionar tres meses de PrEP o paquetes de inicio de la PEP; u ofrecer atención médica por teléfono disponible todos los días.
Se evaluaron los resultados de unas 400 personas en cada uno de los entornos mencionados. El impacto de la intervención se evaluó a partir del tiempo que duró la cobertura biomédica de la prevención del VIH, es decir, la proporción de tiempo que las personas afirmaron haber utilizado la PrEP o la PEP a lo largo de casi un año de seguimiento.
En el estudio de las aldeas (en donde el personal sanitario fue puerta a puerta), la PrEP o la PEP se utilizó el 0,5% del tiempo en el brazo de atención estándar frente al 28% del tiempo en el brazo de intervención. En las clínicas prenatales, la cobertura fue del 29% y el 70%, de forma respectiva y, por último, en los departamentos de atención ambulatoria, del 18% y el 48%.
En los tres estudios se observó que el número de personas que optaba por la autorrealización de pruebas se incrementó con el tiempo. Del mismo modo, en los dos últimos estudios, el número de personas que recibían atención en entornos comunitarios aumentó durante el periodo de seguimiento, mientras que en el estudio realizado en las aldeas casi todas las personas recibieron servicios en casa durante todo el tiempo.
Las infecciones por el VIH que se produzcan a pesar de la PrEP inyectable pueden permanecer sin diagnosticar mucho tiempo
Los datos más recientes procedentes del estudio HPTN 083 sobre el uso de cabotegravir inyectable como PrEP por parte de hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) y mujeres transexuales revelan que seis personas (menos del 0,3%) adquirieron el VIH a pesar de presentar, aparentemente, unos niveles adecuados de fármaco.
Un problema fundamental que existe con estas infecciones es el de determinar si se han producido. La doctora Eshleman puso como ejemplo a un hombre participante en el ensayo HPTN 083. En las 48 semanas siguientes a un primer resultado positivo, esta persona se realizó 54 pruebas con seis tipos distintos de ensayos, pero solamente 15 de ellas arrojaron un resultado positivo.
La doctora Eshleman bautizó este síndrome como inhibición viral precoz de acción prolongada (LEVI, en sus siglas en inglés) y se preguntó cómo debería tratarse clínicamente.
En estas circunstancias, las personas pueden no sentirse mal, sus recuentos de CD4 siguen siendo elevados y los niveles de carga viral son demasiado bajos como para existir riesgo de transmisión. Sin embargo, es habitual que el virus desarrolle resistencias a los fármacos en los casos de LEVI. Se observaron muestras de VIH resistente a cabotegravir en 10 de los 18 casos de la HPTN 083 en los que el intervalo entre la última inyección y la infección por el VIH fue inferior a seis meses.
Una posible solución sería recomendar que, en los casos de PrEP inyectable, el estándar de atención incluya la realización de pruebas de ARN del VIH. Sin embargo, los casos de LEVI son poco frecuentes y las pruebas de ARN resultan costosas. No obstante, la doctora Eshleman afirmó que se realizarían pruebas de ARN durante el resto de la fase abierta de los estudios HPTN 083 y 084 en donde se prueba la PrEP inyectable, con el fin de proporcionar datos sobre si este tipo de pruebas podían desempeñar un papel útil.
Unos implantes experimentales con islatravir demostraron protección en monos frente a un virus similar al VIH
Un equipo de investigadores probó un implante rellenable que podía durar varios años, mientras que otro equipo evaluó el uso de un implante biodegradable. Ambos tipos de implante protegieron a un grupo de hembras de mono macaco frente a la exposición por vía vaginal del VIHS (un virus híbrido entre el VIH y su versión símica, de comportamiento similar al VIH). Además, el implante rellenable también protegió a un grupo de monos macho frente a la infección por vía rectal.
El implante rellenable está diseñado para insertarse bajo la piel, por ejemplo, en la zona interna del brazo. Para rellenarlo, es necesario insertar una aguja a través de la piel para llenar el primer puerto del implante, mientras que se utiliza otra aguja para extraer el exceso de líquido de un segundo puerto.
El profesor Alessandro Grattoni, del Instituto Metodista de Investigación de Houston en Texas (EE UU), junto a un equipo de colaboradores llevó a cabo un estudio farmacocinético en el que se usaron unos implantes que se insertaron bajo la piel de la espalda de un grupo de monos. Posteriormente, se determinó la variación de las concentraciones de fármaco con el tiempo. Se observó que, durante más de 20 meses, se mantuvieron niveles de fármaco por encima de los necesarios para ofrecer protección como PrEP.
A continuación, el equipo de investigadores expuso a los animales de forma repetida a dosis bajas de VIHS. Seis monos macho recibieron 10 exposiciones rectales, una vez a la semana, mientras que seis hembras recibieron otras 10 exposiciones, pero por vía vaginal. Ninguno de los monos con implantes de islatravir contrajo el VIHS, a diferencia del grupo de control, en el que todos los monos sí se infectaron.
Por otro lado, en un segundo estudio, la doctora Michele Daly, de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés), junto a un equipo de colaboradores evaluó el uso de unos implantes con islatravir hechos de policaprolactona, un polímero biodegradable. La doctora Daly señaló la posibilidad de combinar islatravir con anticonceptivos en el mismo implante.
Se tomaron seis hembras de macaco y a cada una se les insertó dos implantes subcutáneos (uno en cada brazo). Tras cinco semanas en que se realizó un seguimiento farmacocinético, los animales fueron expuestos por vía vaginal al VIHS dos veces por semana a lo largo de seis semanas. A continuación, se les retiró uno de los implantes, recibieron seguimiento durante otras cinco semanas y, posteriormente, se les volvió a exponer de forma repetida al VIHS.
En el periodo de tiempo en que tenían dos implantes, ninguno de los seis animales adquirió el VIHS tras 12 exposiciones al virus. Cuando se les retiró uno de los implantes, una de las seis hembras de mono adquirió el VIHS.
Sin embargo, sigue sin estar claro qué sucederá con islatravir a la luz del descenso observado en los recuentos totales de linfocitos y de células T CD4 observados en algunas personas. La empresa fabricante de este fármaco (Merck) ha iniciado ensayos de tratamiento con una dosis oral más baja de islatravir y está valorando sus opciones respecto a los implantes.
Otros titulares de la CROI 2023
Los cambios en los niveles de glóbulos blancos con islatravir no se tradujeron en un mayor riesgo de infecciones
Los descensos en los niveles de glóbulos blancos de las personas que toman el antirretroviral experimental islatravir no están relacionados con unas mayores tasas de infecciones y la combinación de doravirina e islatravir resulta igual de eficaz que los tratamientos existentes a la hora de mantener la carga viral indetectable.
Los regímenes antirretrovirales que contienen TAF y cobicistat están ligados a síntomas físicos de depresión en mujeres
Las mujeres que toman tratamientos antirretrovirales que contienen tenofovir alafenamida (TAF) y cobicistat (como potenciador de un inhibidor de la proteasa o un inhibidor de la integrasa) fueron más propensas a experimentar numerosos síntomas físicos de depresión que las mujeres que toman otros regímenes antirretrovirales, según resultados del Estudio Interagencias sobre VIH en Mujeres (WIHS, en sus siglas en inglés).
La pérdida de peso tras un cambio de tratamiento es más probable en personas con mayor masa corporal
La pérdida de peso tras abandonar un régimen con tenofovir alafenamida (TAF) más un inhibidor de la integrasa parece ser más probable en personas con un índice de masa corporal (IMC) de 30 o superior, según sugieren los resultados de dos estudios europeos.
El fracaso de regímenes basados en inhibidores de la integrasa puede deberse a una forma completamente nueva de resistencia
La resistencia de alto nivel frente a los fármacos de la familia de los inhibidores de la integrasa puede generarse de una forma completamente distinta a la observada para otros tipos de fármacos. Los inhibidores de la integrasa pueden perder eficacia debido a las mutaciones en la diana viral del fármaco (la enzima integrasa) sino por mutaciones en la proteína de la cubierta.
Los comprimidos con tenofovir disproxilo recuperan su posición como primera opción de PrEP en EE UU
Más de la mitad de los hombres que toman PrEP frente al VIH en EE UU están tomando actualmente un comprimido genérico que contiene tenofovir disoproxilo fumarato (TDF) y emtricitabina (FTC), según la información presentada en un póster. En el último año, se ha revertido una aparente tendencia a sustituir TDF/FTC por el comprimido con la combinación tenofovir alafenamida/emtricitabina (comercializada con el nombre de Descovy).