Une nouvelle forme de PrEP prometteuse fait l'objet de la première étude de tolérance pour les rapports sexuels avec pénétration anale
Les résultats ont été présentés lors du 30e congrès sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2023) qui s'est tenu à Seattle, aux États-Unis, la semaine dernière.
L'insert contient 60 mg d'elvitégravir et 20 mg de ténofovir alafénamide (TAF) et est conçu pour être inséré dans le vagin ou le rectum, où il se dissout en quelques heures. Il mesure environ 1,5 cm de long et moins de 1 cm de large.
Les chercheurs ont évalué l'innocuité et la pharmacocinétique (taux de médicament) d'un seul insert dans les 72 heures suivant son insertion rectale. L'étude a ensuite été répétée en utilisant deux inserts. Vingt-trois personnes séronégatives (17 hommes et 6 femmes) ont participé à l'étude, 21 ayant reçu la dose unique et 19 la double dose.
Les taux de médicament ont été mesurés dans des échantillons de sang, de fluide rectal, de fluide cervicovaginal (le cas échéant) et de tissu rectal, ainsi que les taux de diphosphate de ténofovir (TFV-dp) - la substance active en laquelle se transforme le TAF une fois qu'il pénètre dans une cellule - à l'intérieur des cellules du tissu rectal.
Les concentrations de médicaments assurant une protection ont été maintenues pendant plus d'un jour et, dans le cas du ténofovir, pendant plus de trois jours. Le taux de TAF a diminué dans le sang, mais le taux de TFV-dp n'a pratiquement pas changé.
Un seul effet secondaire de grade 2 lié au médicament a été observé : une légère inflammation anale, qui a rapidement disparu.
Il s'agit de la première étude de tolérance humaine sur l'utilisation rectale de l'insert. Les données d'une étude sur l'utilisation vaginale de l'insert présentée en 2021 ont donné des résultats similaires.
Le lénacapavir associé à des anticorps neutralisants à large spectre pourrait permettre un traitement semestriel.
Le professeur Joseph Eron, de l'université de Caroline du Nord à Chapel Hill, a indiqué que 90 % des participants à l'étude ayant reçu des injections de lénacapavir et des perfusions de AcNLS teropavimab et zinlirvimab ont maintenu une charge virale indétectable six mois après l'arrêt de leur traitement antirétroviral existant.
Le lénacapavir est un inhibiteur de la capside du VIH et, parce qu'il fonctionne différemment des autres médicaments anti-VIH, il reste actif contre le virus résistant aux autres classes d'antirétroviraux. En 2022, il a été autorisé aux États-Unis et en Europe pour les personnes déjà traitées et souffrant d'un VIH multirésistant. Sa longue demi-vie signifie que ce médicament peut être pris simplement deux fois par an, et il n'existe actuellement aucun autre antirétroviral qui puisse être administré à un intervalle aussi long.
Professeur Eron et ses collègues ont évalué un traitement composé de lénacapavir et de deux AcNLS administrés tous les six mois. L'essai a porté sur 21 personnes séropositives sous traitement antirétroviral avec suppression virale depuis au moins 18 mois. Elles ont été testées pour s'assurer que leur VIH était sensible aux deux anticorps (la moitié des participants possibles n’étaient pas éligibles en raison d’une résistance).
Les participants ont reçu deux doses de lénacapavir par voie orale, deux injections sous-cutanées de lénacapavir et une perfusion intraveineuse de téropavimab (30mg/kg). En outre, ils ont été répartis au hasard pour recevoir soit 10mg/kg soit 30mg/kg de zinlirvimab.
Après 26 semaines, le lénacapavir, le téropavimab et le zinlirvimab (quelle que soit la dose) sont restés bien au-dessus des seuils thérapeutiques et 90 % des participants dans les deux groupes ont maintenu la suppression virale. Une personne du groupe recevant la dose la plus élevée a décidé qu'elle préférait les pilules et s'est retirée de l'étude. Une personne du groupe recevant la dose la plus faible a présenté un rebond viral et a repris son traitement initial. Le nombre de CD4 est resté stable dans les deux groupes. Le traitement était sûr et généralement bien toléré.
Un essai clinique de phase II débutera cette année pour évaluer si la suppression virale peut être maintenue lorsque le traitement est prolongé avec des doses multiples deux fois par an.
Grosse augmentation du recours à la PrEP lorsque les services sont flexibles et laissent un choix
Trois essais contrôlés randomisés distincts, menés par des équipes de santé de villages, dans des cliniques prénatales et dans des services ambulatoires hospitaliers, ont montré les avantages de ce modèle de soins.
Les chercheurs ont effectué un travail qualitatif afin d'identifier les obstacles à l’adoption de la prévention du VIH et de mettre au point leur intervention, qu’ils ont ensuite comparée aux soins couramment disponibles.
Le modèle de soins comprenait les éléments suivants : donner aux individus le choix du produit de prévention, du site de service et de la méthode de dépistage du VIH ; distribuer trois mois de PrEP ou de packs de démarrage de PEP ; et assurer la présence de cliniciens disponibles par téléphone tous les jours.
Les résultats ont été analysés auprès d'environ 400 personnes dans chacun des contextes et l'impact de l'intervention a été évalué en mesurant la couverture de la prévention biomédicale du VIH - la part de temps pendant laquelle les personnes ont déclaré utiliser la PEP ou la PrEP pendant près d'un an de suivi.
Dans l'étude de village, au cours de laquelle des agents de santé ont fait du porte-à-porte, la PrEP ou la PEP a été utilisée 0,5 % du temps dans le groupe de soins standard et 28 % du temps dans le groupe d'intervention. Dans les cliniques prénatales, la couverture était de 29% et 70%, respectivement, et dans les services ambulatoires, de 18% et 48%.
Dans les trois études, un nombre croissant de personnes ont choisi les autotests au fil du temps. De même, dans les deux dernières études, le nombre de personnes se faisant soigner en milieu communautaire a augmenté au cours du suivi, alors que dans l'étude sur le village, presque tout le monde a bénéficié de services à domicile tout au long de l'étude.
Les infections au VIH acquises sous PrEP injectable peuvent ne pas être détectées avant longtemps
Les données les plus récentes de l'étude HPTN 083 sur le cabotégravir injectable chez les hommes gays et bisexuels et les femmes transsexuelles montrent que six personnes (moins de 0,3 %) ont contracté le VIH malgré des taux de médicaments apparemment adéquats.
Un problème clé pour ces infections est de déterminer si elles se sont présentes. Prof Eshleman a donné l'exemple d'un participant à l'étude HPTN 083. Dans les 48 semaines qui ont suivi un premier résultat positif, il a fait 54 tests utilisant 6 types d'analyses différentes, mais seuls 15 tests ont donné un résultat positif.
Qualifiant ce syndrome d'inhibition virale précoce à action prolongée (LEVI), Prof Eshleman s'est interrogé sur la prise en charge clinique.
Dans ces circonstances, les personnes peuvent ne pas se sentir malade, leur taux de CD4 reste élevé et leur charge virale est bien trop faible pour être infectieuse. Cependant, le développement d'une résistance aux médicaments dans ces cas de syndrome LEVI est fréquent. La résistance aux inhibiteurs d'intégrase est apparue dans 10 des 18 cas de l'étude HPTN 083 où l'intervalle entre la dernière injection et l'infection au VIH était inférieur à six mois.
Recommander systématiquement des tests d'ARN avec la PrEP injectable pourrait constituer une solution. Cependant, ce syndrome est rare et les tests ARN sont coûteux. Prof Eshleman a déclaré que les tests d'ARN seraient introduits pour le reste de la phase ouverte des études HPTN 083 et 084 sur la PrEP injectable, afin de rassembler des données permettant de déterminer si ces tests ont un rôle utile à jouer.
Des implants expérimentaux d'islatravir protègent les singes contre un virus similaire au VIH
Un groupe de chercheurs a testé un implant rechargeable qui pourrait durer plusieurs années, tandis qu'une autre équipe a évalué un implant biodégradable. Les deux implants ont protégé les macaques femelles contre une infection vaginale au VIH simien (SHIV) - un virus hybride simien-humain similaire au VIH - et l'implant rechargeable a également protégé les macaques mâles contre une infection rectale.
L'implant rechargeable est conçu pour être inséré sous la peau, par exemple sur la face interne de la partie supérieure du bras. Pour le recharger, une aiguille est insérée sous la peau pour remplir le premier port de l'implant, tandis qu'une autre aiguille est utilisée pour retirer l'excès de liquide d'un second port.
Le professeur Alessandro Grattoni du Houston Methodist Research Institute au Texas et ses collègues ont mené une étude pharmacocinétique, dans laquelle les implants ont été insérés sous la peau du dos des singes et la concentration du médicament a été mesurée au fil du temps. Des taux de médicament supérieurs à ceux nécessaires pour assurer la protection en tant que PrEP ont été maintenus pendant plus de 20 mois.
Ensuite, les chercheurs ont exposé les animaux à plusieurs reprises à de faibles doses de SHIV. Six singes mâles ont été exposés à 10 doses rectales une fois par semaine et six femelles ont été exposées à 10 doses vaginales. Aucun des singes ayant reçu des implants d'islatravir n'a contracté le SHIV, contrairement à tous les singes du groupe témoin.
Dans une deuxième étude, la Dre Michele Daly, des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies, et ses collègues ont évalué des implants d'islatravir composés de polycaprolactone, un polymère biodégradable. La docteure Daly a noté que l'islatravir pourrait potentiellement être combiné à des contraceptifs dans le même implant.
Six macaques femelles ont reçu deux implants, sous la peau de la partie supérieure des bras. Après cinq semaines de suivi pharmacocinétique, elles ont été exposées par voie vaginale au SHIV deux fois par semaine pendant six semaines. L'un des implants a été retiré et les macaques ont été surveillés pendant cinq semaines supplémentaires, avant d'être à nouveau exposés à plusieurs reprises au SHIV.
Tant qu'ils avaient deux implants, aucun des six singes n'a contracté le SHIV après 12 expositions. Après le retrait d'un implant, un des six animaux a contracté le SHIV.
Cependant, le sort de l'islatravir reste incertain, suite aux baisses du nombre total de lymphocytes et du nombre de lymphocytes T CD4 observées chez certains participants à l'étude. Le fabricant Merck a commencé des essais de traitement en utilisant une dose orale plus faible d'islatravir et étudie ses options en ce qui concerne les implants.
Autres titres d'actualités de la CROI 2023
Les variations du nombre de globules blancs sous islatravir ne se traduisent pas par un risque accru d'infections
La baisse du taux de globules blancs chez les personnes sous islatravir, un médicament expérimental contre le VIH, n'est pas associée à un taux plus élevé d'infections, et l'association de doravirine et d’islatravir est tout aussi efficace que le traitement existant pour maintenir la suppression virale.
Les traitements anti-VIH contenant du TAF et du cobicistat sont liés à des symptômes de dépression physique chez les femmes
Les femmes séropositives sous traitement antirétroviral à base de ténofovir alafénamide (TAF) et d'un inhibiteur de protéase ou un inhibiteur d'intégrase boosté au cobicistat étaient plus susceptibles de présenter plusieurs symptômes physiques de dépression que les femmes qui prenaient d'autres traitements antirétroviraux, selon l'étude Women's Interagency HIV Study.
Une perte de poids après le changement de traitement est plus fréquente chez les personnes présentant une masse corporelle élevée
La perte de poids après la substitution du ténofovir alafénamide (TAF) et d'un inhibiteur d'intégrase semble plus probable chez les personnes ayant un indice de masse corporelle (IMC) égal ou supérieur à 30, selon deux études européennes.
L'échec des traitements à base d'inhibiteurs d'intégrase est peut être dû à une forme de résistance inédite
Une forte résistance aux médicaments de la famille des inhibiteurs d'intégrase peut se manifester de manière complètement différente de celle observée dans d'autres types de résistance. Les inhibiteurs d'intégrase peuvent perdre leur efficacité non pas en raison de mutations survenant au niveau de la cible du médicament, l'enzyme intégrase, mais en raison de mutations au niveau de sa protéine d'enveloppe.
La pilule à base de ténofovir disoproxil retrouve sa place comme premier choix de PrEP de aux États-Unis
Plus de la moitié des personnes optant pour la PrEP contre le VIH aux Etats-Unis prennent maintenant une pilule générique contenant du fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) et de l'emtricitabine (FTC), selon un poster affiché lors de la CROI. Au cours de l'année dernière, la tendance apparente consistant à remplacer le TDF/FTC par une pilule à base de ténofovir alafénamide/emtricitabine commercialisée sous le nom de Descovy s'est inversée.