El cribado y el tratamiento precoz reducen las tasas de cáncer anal en personas con el VIH
Estos resultados se presentaron esta semana en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2022).
La incidencia de cáncer anal es mayor entre las personas con el VIH que en la población general. Al igual que en el caso del cáncer de cuello uterino, el cáncer anal se debe al virus del papiloma humano (VPH). Este virus provoca cambios celulares anómalos que pueden progresar a una displasia precancerosa (conocida como lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado [HSIL, en sus siglas en inglés]) y al desarrollo de un cáncer invasivo.
El cribado y tratamiento precoz de estas lesiones han reducido de forma drástica la prevalencia y mortalidad del cáncer de cuello de útero, pero estas intervenciones actualmente no constituyen el estándar de atención en el caso de las personas en situación de riesgo de cáncer anal. El motivo de ello –según afirmó el profesor Joel Palefsky en la conferencia– se explicaría por la ausencia de evidencias de que estas intervenciones serían también eficaces en este caso.
El ensayo ANCHOR (siglas en inglés de Investigación sobre Resultados Clínicos de Cáncer Anal y HSIL) contó con la participación de personas con el VIH de 35 años o más procedentes de 15 ciudades de EE UU. Entre septiembre de 2014 y agosto de 2021, se realizó el cribado de un total de 10.723 personas en busca de HSIL empleando pruebas de Papanicolaou anal (citología) y anoscopia de alta resolución. En los casos en que se sospechaba la presencia de HSIL, se recogía una muestra de biopsia.
Se comprobó que más de la mitad de las personas (el 53% de los hombres, el 46% de las mujeres y el 63% de las personas trans) tenían una HSIL, y en 17 casos se diagnosticó un cáncer anal preexistente.
Las personas con una HSIL fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir tratamiento de forma inmediata (las intervenciones más habituales que utilizan electricidad o calor para eliminar las lesiones) o bien recibir un seguimiento activo de forma semestral.
En octubre de 2021 se interrumpió el ensayo antes de lo previsto, después de que un análisis interino demostrara que el cribado y el tratamiento temprano estaban suponiendo un claro beneficio a las personas. Se realizaron 9 diagnósticos de cáncer anal invasivo en el brazo de tratamiento inmediato, frente a 21 en el brazo de seguimiento activo, lo que refleja una reducción del riesgo del 57% en el grupo de tratamiento.
"Se trata de la primera demostración de que el cribado y tratamiento reducen el riesgo de desarrollar cáncer anal", afirmó Palefsky. "Considero que los datos respaldan la inclusión [del cribado y el tratamiento] en el estándar de atención de las personas con el VIH mayores de 35 años".
A pesar de que el estudio se centró en las personas con el VIH, es probable que los resultados sean extrapolables a otros grupos de población en situación de mayor riesgo de padecer cáncer anal, como los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) sin el VIH, las mujeres con antecedentes de cáncer cervical u otros cánceres relacionados con el VPH y las personas con el sistema inmunitario deprimido.
¿Podría conseguirse la remisión del VIH en bebés con el inicio muy precoz del tratamiento?
En 2013, se informó del caso de la apodada "niña de Mississippi", que había iniciado el tratamiento 30 horas después del nacimiento y, al interrumpirlo más tarde, había mantenido una carga viral indetectable durante más de un año. Esto suscitó la esperanza de que los niños pudieran ser los primeros en beneficiarse de la llamada "cura funcional", en la que se consigue suprimir el VIH en el organismo hasta tal punto que no vuelve a aparecer. Sin embargo, en el caso de la niña de Mississippi, volvió a ser detectable tras 27 meses sin tratamiento.
Desde entonces, se han identificado más casos similares en adultos, a los que se denomina y se ha adquirido más información acerca de los mecanismos a través de los cuales consiguen controlar su VIH.
En la CROI 2022, la doctora Deborah Persaud, de la Universidad Johns Hopkins (EE UU), presentó los datos de un estudio referente a dos cohortes infantiles. En la primera participaron 34 niños en situación de alto riesgo de infección por el VIH debido a que sus madres no habían recibido tratamiento y a que iniciaron la terapia antirretroviral a las 48 horas de nacer, antes de que se les realizara una prueba para confirmar su infección. La segunda cohorte estaba formada por 20 niños que se habían sometido a la prueba y habían iniciado la terapia antirretroviral a las 48 horas de nacer.
Su régimen de tratamiento antirretroviral incluía nevirapina, lopinavir/ritonavir y dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido.
Los niños permanecieron en el estudio si su carga viral estaba por debajo de 200 copias/mL a las 24 semanas y de 20 copias/mL a las 48 semanas. A la semana 24, el 75% de los participantes de la primera cohorte y el 88% de la segunda presentaban una carga viral inferior a 200 copias/mL, mientras que el 48% y el 40%, de forma respectiva, ya tenían una carga viral inferior a 20 copias/mL.
A los dos años de edad, diez de los 12 niños que seguían en la primera cohorte y los siete de la segunda ya no presentaban anticuerpos frente al VIH. Además, siete niños de la primera cohorte y cinco de la segunda no tenían niveles detectables de ADN proviral.
Estas características sugieren que, en caso de interrumpirse la terapia, los componentes de este grupo (casi el 30% de los 54 niños originales) podrían resultar ser también ‘controladores postratamiento’. El equipo de la doctora Persaud está estudiando ahora cómo realizar de forma segura la interrupción del tratamiento.
Estrategias virtuales aumentan la autorrealización de la prueba del VIH en la India
En la India, una de cada cuatro personas con el VIH desconoce su estado serológico y la pandemia de COVID-19 ha afectado de modo negativo al ritmo de realización de pruebas diagnósticas del VIH.
A lo largo de la segunda mitad del año 2021, los trabajadores sociales que actuaron de forma virtual con poblaciones clave del VIH contactaron con 9.691 personas adultas de la India a través de aplicaciones de citas y otras redes sociales, dirigiéndolas a un sitio web donde podían solicitar un kit de autorrealización de la prueba del VIH. La persona podía hacerse esta prueba sola o con la ayuda de un trabajador social que le ayudaría a través de una llamada de audio o vídeo.
Casi la cuarta parte de las personas que se registraron pidieron un kit de autorrealización de la prueba del VIH y el 92% subió a la web el resultado de la misma. Todas las personas que se hicieron a sí mismas la prueba se autoidentificaron como una de las poblaciones clave: El 79% afirmó ser un hombre gay, bisexual u otro hombre que practica sexo con hombres (GBHSH), el 8% declaró ser una persona transexual, el 11% se identificó como una persona trabajadora del sexo y el 2%, como una persona usuaria de drogas inyectables.
En el estudio se registró una tasa de positivos al VIH del 5% entre las personas que optaron por la autorrealización de la prueba (7% en el caso de las personas transexuales). Este valor resulta significativamente más alto que la tasa de VIH en la mayoría de las poblaciones clave de la India.
Sin embargo, de las 86 personas que dieron positivo, solo 49 se realizaron una prueba de confirmación y 35 iniciaron la terapia antirretroviral.
En un segundo estudio, se utilizaron anuncios pagados como parte de una campaña de sensibilización online realizada entre octubre de 2019 y septiembre de 2021, para llegar a 9.355 adultos y ofrecerles la posibilidad de realizarse una prueba de VIH en un centro de salud privado o público. Las personas que respondieron fueron de forma predominante hombres GBHSH (83%).
En este estudio, tres cuartas partes (73%) de las personas que dieron positivo nunca se habían realizado una prueba del VIH con anterioridad. La tasa de realización de las pruebas de confirmación fue del 73% y el 69% de las personas fue vinculada al tratamiento antirretroviral.
Menor crecimiento infantil con efavirenz que con dolutegravir en el embarazo
En países donde existe una elevada prevalencia del VIH, se registran cifras significativas de niños que nacen sin el virus, a pesar de tener madres seropositivas. Los resultados de distintos estudios han reflejado que estos niños presentaban unas menores tasas de crecimiento y otros problemas de salud. No obstante, resulta difícil separar los efectos debidos a la exposición al VIH, a la exposición a los antirretrovirales o a otras circunstancias sociales difíciles.
El ensayo presentado se había diseñado para comparar la seguridad y eficacia de tres regímenes de tratamiento antirretrovirales en mujeres embarazadas y lactantes en Botsuana, Brasil, India, Sudáfrica, Tanzania, Tailandia, Uganda, EE UU y Zimbabue.
Las 643 participantes fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir: dolutegravir (DTG), tenofovir alafenamida (TAF) y emtricitabina (FTC); DTG, tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y FTC; o efavirenz, TDF y FTC.
Los niños cuya altura para la edad está más de dos desviaciones estándar por debajo de la mediana establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se definen como "con retraso en el crecimiento". En todos los brazos del estudio se registró un número significativo de bebés que presentaban retraso en el crecimiento, lo que pone de manifiesto que se trata de un problema generalizado entre la población infantil nacida de mujeres con el VIH y en la población general de muchos países de rentas bajas y medias. Con todo, el retraso en el crecimiento fue más frecuente entre los bebés cuyas madres tomaron efavirenz (21%) que entre los hijos de las mujeres que tomaron dolutegravir. No se observaron grandes diferencias entre los hijos de las madres que, además de dolutegravir, tomaban TDF o TAF (14% y 13%).
Del mismo modo, a la semana 50, el 11% de los bebés en el brazo de efavirenz presentaban un peso inferior al normal, en comparación con el 3% y el 6% en los dos brazos de dolutegravir.
El equipo de investigadores señaló que el crecimiento de los bebés es otro factor que debe tenerse en cuenta a la hora de elegir el régimen antirretroviral óptimo para la madre durante las fases de embarazo y lactancia.
PrEP inyectable: cabotegravir mantiene su ventaja tras cinco años
El estudio HPTN 083 contó con la participación de 4.566 personas de EE UU, Latinoamérica, Tailandia y Sudáfrica. Estas personas fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir una inyección de cabotegravir cada dos meses (después de un periodo de inducción de cinco semanas tomando cabotegravir por vía oral) o para tomar una PrEP oral diaria basada en tenofovir disoproxil fumarato más emtricitabina (TDF/FTC). Una de cada ocho personas participantes era una mujer trans; dos tercios tenían menos de 30 años en el momento de entrar en el estudio, y la mitad de los participantes de EE UU eran de raza negra.
El estudio ciego y controlado con placebo duró 3,4 años. Las personas participantes recibieron o bien inyecciones con el componente activo más un comprimido de placebo, o bien un placebo inyectable junto con la medicación activa por vía oral, de modo que las personas no supieran qué modalidad de PrEP estaban tomando. Al anunciar los resultados del estudio en mayo de 2020, se comunicó a los participantes qué tipo de PrEP habían tomado y se les permitió seguir tomándola.
En la actualidad se dispone de datos de cuatro años y medio de seguimiento y se ha comprobado que la eficacia de las inyecciones de cabotegravir respecto a la PrEP oral apenas se ha modificado.
El investigador principal del estudio, el profesor Raphael Landovitz, informó que en el primer año de la fase abierta se produjeron 31 infecciones entre el grupo de personas que tomaban TDF/FTC, frente a once en el brazo de cabotegravir.
Al combinar los datos procedentes de las fases ciega y abierta, se registraron 72 infecciones entre las personas asignadas a TDF/FTC y 25 entre las que recibieron cabotegravir, lo que supone una eficacia global de un 66% menos de infecciones en el caso de la PrEP inyectable, en comparación con la PrEP oral. Esta cifra es similar al 68% registrado el año pasado en la parte ciega del estudio. La tasa de adherencia fue menor en la fase no ciega, tanto en el caso de las personas que tomaban cabotegravir como en las que recibían TDF/FTC.
Para Landovitz, esta ventaja constante y persistente de la PrEP inyectada respecto a la oral resulta “notable”.
Las tasas de vacunación frente a la COVID-19 son similares a las de la población general
Evelynne Fulda, del Hospital General de Massachusetts (EE UU), junto con un equipo de colaboradores, analizó los datos de las personas participantes en el estudio REPRIEVE, un ensayo internacional en el que se examina el uso de estatinas como estrategia de prevención de eventos cardiovasculares en personas seropositivas de entre 40 y 75 años.
El equipo de investigación analizó el número acumulado de personas que recibieron al menos una vacuna frente a la COVID-19 entre enero y diciembre de 2021 entre 6.951 participantes activos, comparándolos con las tasas de vacunación en la población general.
Las tasas de vacunación frente a la COVID-19 en personas con el VIH variaron de forma sustancial según la región mundial. En diciembre de 2021, la tasa de realización estaba por encima del 70% en todas las regiones, con la notable excepción del África subsahariana (48%). A finales de año, el valor más elevado se registró en el sudeste asiático (Tailandia, 93%), con tasas superiores a las de la región de rentas elevadas (EE UU, Canadá, España).
Las tasas de vacunación fueron muy similares entre los participantes en REPRIEVE y la población general de la región correspondiente y las disparidades dentro de la cohorte también reflejaron algunas de las observadas en la población en general. La tasa de vacunación fue mayor entre las personas participantes de raza blanca, incluso en los análisis realizados en las regiones de ingresos altos y de Latinoamérica/Caribe.
La conclusión de la investigadora es que los datos de REPRIEVE ponen de relieve la existencia de un posible mayor riesgo de morbilidad por la COVID-19 entre los subgrupos más vulnerables de personas con el VIH.