Hepatite C diminui nas pessoas com VIH à medida que o acesso ao tratamento aumenta
Os resultados foram apresentados esta semana na Conferência sobre Retrovírus e Infeções Oportunistas (CROI 2022).
As metas atuais da Organização Mundial da Saúde para a eliminação da hepatite C até 2030 incentivam os países a ter como objetivo menos de cinco novos casos por 100.000 pessoas e menos de dois novos casos por cada cem pessoas que usam drogas injetáveis.
Para avaliar o progresso em relação à meta de eliminação da hepatite C em pessoas com VIH e investigar o impacto dos antivirais de ação direta na incidência da hepatite C, a Colaboração Internacional para a Eliminação da Hepatite C em Coortes de VIH reuniu dados de 105.402 pessoas em dez coortes em França, Espanha, Suíça, Holanda e Austrália.
Entre 2010 e 2019, 45.943 pessoas eram elegíveis para inclusão na análise porque tinham um teste inicial de anticorpos contra hepatite C e um teste de acompanhamento, e 2.051 pessoas adquiriram hepatite C durante o período de acompanhamento. Setenta e dois por cento da coorte eram homens gays e bissexuais; apenas 0,4% eram pessoas que injetam drogas.
A incidência foi relativamente estável entre 2010 e 2015, mas caiu 50% entre 2015 e 2019, de 0,91 casos por 100 pessoas-ano de acompanhamento para 0,46 por 100 pessoas-ano, diminuindo acentuadamente à medida que os antivirais de ação direta se tornaram amplamente disponíveis. A redução foi mais pronunciada em países que anteriormente tinham alta incidência de hepatite C em pessoas com VIH.
Remissão do VIH – uma pessoa sem TAR quatro anos após terapia com anticorpos
O anticorpo amplamente neutralizante (bNAb) usado neste estudo é chamado 3BNC117. Já foi usado antes, mas este pode ser o primeiro estudo no qual as pessoas foram incluídas logo após a aquisição do VIH, talvez limitando o reservatório de células infetadas pelo VIH no corpo.
Os 59 participantes foram divididos em quatro grupos: 15 pessoas que receberam apenas TARV (grupo controlo); 15 receberam TARV e duas infusões de bNAb 7 e 21 dias após o início da TARV; 13 receberam TARV e um fármaco de reversão de latência aos 10, 17 e 24 dias após o início da TARV; e 16 receberam TARV e ambos os medicamentos experimentais.
Uma das questões cruciais na terapia de anticorpos é que as mutações de resistência a estes são naturalmente comuns no VIH. No grupo que tomou o bNAb mais TARV, 47% apresentaram resistência e no grupo que tomou as três terapias, 37%.
Enquanto a terapia de anticorpos reduziu diretamente o número de células CD4 ativamente infetadas que produzem vírus, também, em pessoas sensíveis a esta, produziu uma proporção consideravelmente maior de células CD8 que eram sensíveis ao VIH. Estas são as células importantes que matam as células infetadas por vírus e a sua “memória” para o VIH diminui apenas gradualmente.
A carga viral diminuiu com maior rapidez em pessoas que receberam uma ou ambas as terapias experimentais do que apenas TARV. Após 400 dias de TARV, 20 participantes concordaram com a interrupção do tratamento analítico. A TARV foi reiniciada após 12 semanas, ou mais cedo se a carga viral aumentasse acima de 5.000. Sete dos 20 participantes conseguiram ficar sem TARV durante as 12 semanas completas.
Um dos participantes optou por continuar a interrupção do tratamento analítico e permanece sem TARV quase quatro anos depois. Este mantém uma carga viral muito baixa, detetável por testes de PCR ultrassensíveis, de 0,2 cópias/ml. Isto não pode, portanto, ser considerado uma “cura” no sentido da total ausência de VIH do seu corpo. Mas pode ser descrito como um exemplo de remissão a longo prazo, ou mesmo de cura funcional se este continuar a controlar o VIH nesses níveis baixos.
Poderia a terapia de anticorpos ser usada em crianças com VIH, em vez de comprimidos?
O Dr. Roger Shapiro, da Harvard Medical School, conduziu o estudo em colaboração com institutos de investigação nos EUA e no Botsuana. O estudo envolveu 28 crianças, nascidas com VIH no Botswana, que iniciaram a terapia antirretroviral (TARV) no prazo de sete dias após o nascimento, que tinham entre 2 e 6 anos.
No estudo, as crianças receberam uma combinação de dois bNAbs chamados VRC01LS e 10-1074, inicialmente em combinação com TARV, e depois, se ainda tivessem uma carga viral indetetável, sem o TARV – 25 crianças foram incluídas nesta fase. Os anticorpos foram administrados como infusões intravenosas a cada quatro semanas.
Dez das 25 crianças mantiveram uma carga viral abaixo de 40 durante as 24 semanas do estudo. Outra criança manteve carga viral abaixo de 400.
Das 14 crianças que não mantiveram a supressão viral com bNAbs, oito desenvolveram cargas virais detetáveis nas primeiras quatro semanas apenas com bNAbs. Todas as crianças atingiram a ressupressão viral através do reinício da TARV, embora aquelas com as cargas virais mais elevadas demorassem 19 ou 20 semanas a fazê-lo. A terapia com bNAb foi geralmente bem tolerada.
Shapiro enfatizou que este era apenas um estudo de prova de conceito. Embora os estudos de bNAbs administrados como terapia a adultos estejam em andamento há cerca de cinco anos, com resultados semelhantes, este é o primeiro em crianças pequenas.
Testes de VIH mais dirigidos nos países do PEPFAR com bons resultados
O Plano de Emergência do Presidente dos EUA para o Alívio da SIDA (PEPFAR) alterou as suas recomendações universais de rastreio e VIH em 2019 e passou a preconizar rastreios direcionados para aqueles com maior risco de contrair VIH. Para avaliar as tendências nos testes de VIH e a ligação aos cuidados, os investigadores analisaram dados de 41 países do PEPFAR para pessoas com 15 anos ou mais.
Houve um aumento no rastreio de 19 milhões de testes em março de 2016 para um pico de 27 milhões em setembro de 2018. No entanto, isto diminuiu para 16 milhões de testes em dezembro de 2019, após a implementação das novas diretrizes do PEPFAR e antes da pandemia global. Em junho de 2021, foram 15 milhões de testes.
A percentagem de resultados positivos manteve-se estável em cerca de 5% entre março de 2016 e setembro de 2017 e diminuiu para 3% em março de 2018. Posteriormente, manteve-se estável em torno de 4% desde dezembro de 2019.
Além disso, o número de pessoas recém-diagnosticadas ligadas ao tratamento e cuidados para o VIH aumentou substancialmente durante esse período, de 66% em março de 2016 para 94% em junho de 2021.
COVID-19 aumenta o risco de resultados adversos no parto em mulheres com VIH
Tanto a COVID-19 quanto o VIH têm sido associados a um risco aumentado de resultados adversos no parto, mas há informações limitadas sobre o seu impacto combinado em ambientes com alta prevalência de VIH entre mulheres em idade fértil. Isto é especialmente relevante para mulheres na África Subsaariana, onde a prevalência de VIH é alta e o acesso à vacinação contra a COVID permanece limitado.
Maya Jackson-Gibson, da Northwestern University, e os colegas analisaram dados do sistema de vigilância de resultados de partos já em vigor no Botsuana e analisaram os resultados de partos em 13 locais de setembro de 2020 a novembro de 2021.
As mulheres foram incluídas no estudo se tivessem um estatuto de VIH conhecido, dessem à luz um único bebé e tivessem sido submetidas ao teste para a COVID-19 entre 14 dias antes do parto e até três dias após o parto. Durante o período do estudo 11.483 mulheres foram testadas para a COVID-19, 539 testaram positivo (4,7%) e destas, 144 viviam com VIH.
Os resultados adversos no parto ocorreram com mais frequência em todas as mulheres que testaram positivo para a COVID-19 (31%) do que aquelas que tiveram um teste negativo (26%). Estes resultados foram substancialmente mais altos em mulheres com VIH que testaram positivo para a COVID-19 (43%) do que mulheres com VIH sem COVID-19 (30%).
Após o ajuste para a idade, as mulheres com VIH e COVID-19 tiveram um risco 78% maior de qualquer resultado adverso no parto, um risco 65% maior de um resultado grave no parto, duas vezes o risco de um parto prematuro ou um parto muito prematuro e um risco 65% maior de ter um bebé pequeno para a idade gestacional. O status de COVID-19 não afetou o risco de natimorto ou morte neonatal.
A vacinação contra a COVID começou no Botsuana no final de 2021 e priorizou pessoas com mais de 65 anos. Quase nenhuma das mulheres que participaram neste estudo foram vacinadas.
Medicamentos anticolinérgicos associados a quedas e debilidade
O uso de medicamentos anticolinérgicos está associado a quedas recorrentes em pessoas que vivem com VIH, afirmou Jessica Doctor, do Guy's and St Thomas' Hospital, em Londres, na CROI 2022. Os anticolinérgicos também parecem estar associados à debilidade.
Os medicamentos anticolinérgicos são comumente prescritos para tratar problemas de saúde mental, incontinência urinária e alergias. Muitos medicamentos têm algum grau de efeito anticolinérgico, bloqueando uma substância química no corpo – a acetilcolina – que está envolvida nas principais funções do sistema nervoso. Os anticolinérgicos têm efeitos secundários bem conhecidos e, em idosos, o seu uso a longo prazo está associado a piores resultados relacionados com idade, incluindo quedas e debilidade.
Doctor e os colegas investigaram o uso desses medicamentos em idosos com VIH.
O estudo incluiu 699 pessoas com mais de 50 anos, que vivem com VIH no Reino Unido e na Irlanda. Todos os medicamentos que estavam a ser tomados, exceto os antirretrovirais, foram escalonados pelo seu potencial anticolinérgico. Foram recolhidos dados sobre quedas recorrentes e debilidade (mais de três critérios num Fried Frailty Index modificado: perda de peso não intencional, exaustão, baixo gasto energético, baixa força de preensão e baixa velocidade ao andar).
Os participantes tinham uma idade média de 57 anos, 88% eram do sexo masculino, 86% caucasianos e 99% estavam sob terapia antirretroviral. Foram relatadas quedas recorrentes por 9% dos participantes, enquanto 21% preencheram os critérios de debilidade.
O uso de medicação anticolinérgica foi relatado por 27% dos participantes. O que usavam fármacos anticolinérgicos foram mais propensos a relatar quedas (17% vs 6% em não utilizadores) e preencher os critérios de debilidade (32% vs 17%).
Jessica Doctor aconselhou os médicos a estarem cientes da associação desses medicamentos às quedas e debilidade e a evitar a prescrição destes sempre que possível.
Testes de carga viral no local não melhoraram a supressão viral em crianças quenianas
As taxas de supressão viral permanecem mais baixas entre crianças do que adultos em contextos de rendimentos baixos e a prevalência de resistências a medicamentos é alta entre crianças com VIH. Este estudo investigou se o teste de carga viral no local de atendimento e o encaminhamento precoce para teste de resistências a medicamentos acelerariam a tomada de decisão clínica, resultando em melhores resultados de tratamento entre crianças com VIH.
Os investigadores recrutaram dois grupos de crianças com VIH no Quénia no seu primeiro ou segundo regime antirretroviral: 1-9 anos e 10-14 anos. Os participantes foram randomizados para receber teste de carga viral no local de atendimento a cada três meses e teste de resistências a medicamentos se tivessem carga viral acima de 1.000, ou o padrão de atendimento, que é teste de carga viral a cada seis meses e teste de resistências apenas no caso de falha do esquema de segunda linha.
Após 12 meses, 90,4% do grupo intervenção e 91,7% do grupo de controlo apresentavam cargas virais abaixo de 1000, diferença não significativa. Foi detetada falha virológica em 138 ocasiões no grupo de intervenção. O teste de resistências foi bem-sucedido em 89% das amostras e foram detetadas mutações em todas as amostras.
Os investigadores do estudo pensam que falharam na inclusão de crianças que eram mais vulneráveis a falha virólogica no estudo, pois a coorte tinha taxas de supressão viral relativamente boas no início do estudo. As melhorias do serviço no momento do estudo, especialmente a introdução do dolutegravir, também podem ter melhorado as taxas de supressão viral. No entanto, os autores do estudo também admitem que a monitorização da carga viral pode não abordar as causas que levaram as crianças a ter falha virológica viral em primeiro lugar. As crianças podem precisar de apoio mais intensivo.