Descenso de los casos de hepatitis C en personas con el VIH al aumentar el acceso al tratamiento
Estos resultados se presentaron esta semana en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2022).
Los actuales objetivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la eliminación de la hepatitis C en 2030 alientan a que los países intenten alcanzar la meta de registrar menos de 5 nuevos casos por cada 100.000 personas, y menos de 2 nuevos casos por cada 100 personas usuarias de drogas inyectables.
Con el fin de evaluar el progreso realizado en la consecución del objetivo de eliminar la hepatitis C en personas con el VIH, y para investigar el impacto de los antivirales de acción directa sobre la incidencia de hepatitis C, un equipo de investigadores de la Colaboración Internacional para la Eliminación de la Hepatitis C en Cohortes del VIH agrupó los datos de 105.402 personas procedentes de diez cohortes en Francia, España, Suiza, Países Bajos y Australia.
Entre los años 2010 y 2019, un total de 45.943 personas resultaron elegibles para ser incluidas en el análisis al disponer de una prueba basal de anticuerpos frente a la hepatitis C, así como una prueba de seguimiento, mientras que 2.051 personas adquirieron el VHC durante el periodo de seguimiento. El 72% de las personas de la cohorte eran hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH). Apenas el 0,4% del total eran personas usuarias de drogas inyectables.
La incidencia de hepatitis C se mantuvo relativamente estable entre los años 2010 y 2015, pero se redujo en un 50% entre 2015 y 2019, pasando de 0,91 casos por cada 100 persona-años a 0,46 por cada 100 persona-años de seguimiento. La incidencia disminuyó de forma brusca a medida que los antivirales de acción directa fueron estando ampliamente disponibles. La reducción fue más pronunciada en los países que contaban con anterioridad con una tasa elevada de hepatitis C entre la población de personas con el VIH.
Remisión del VIH: Una persona lleva 4 años sin tratamiento antirretroviral tras una terapia de anticuerpos
El anticuerpo ampliamente neutralizante (bNAb) utilizado en dicho estudio se denomina 3BNC117 y ya se había usado con anterioridad en otros ensayos. Sin embargo, este puede ser el primero en el que participaron personas que hacía poco que habían adquirido el VIH, un hecho que podría hacer que el reservorio de células infectadas por el VIH en el organismo de estas personas fuera reducido.
Las 59 personas participantes fueron distribuidas en cuatro grupos: 15 personas a las que solamente se les administró el tratamiento antirretroviral (el grupo de control); 15 a las que se les administró la terapia antirretroviral y dos infusiones del anticuerpo a los 7 y 21 días de empezar el tratamiento frente al VIH; 13 a las que se les administró la terapia antirretroviral más un fármaco que revierte la latencia celular a los 10, 17 y 24 días de empezar el tratamiento frente al VIH; y 16 a las que se les administró tanto el tratamiento antirretroviral como los dos medicamentos experimentales.
Uno de los problemas críticos que presenta la terapia basada en anticuerpos es que las mutaciones de resistencia a los mismos son comunes de forma natural en el VIH. En el grupo que tomó el bNAb junto con el tratamiento antirretroviral, el 47% de las personas presentaban VIH con resistencia al anticuerpo, mientras que en el grupo que tomó las tres terapias, ese porcentaje fue del 37%.
Aunque la terapia con el anticuerpo redujo de modo directo el número de células CD4 con infección activa por el VIH que producían copias del virus, también indujo (en las personas sensibles a ello) una proporción considerablemente mayor de células CD8 sensibles al VIH. Estas últimas son importantes porque eliminan las células infectadas por el virus y su “memoria” para el VIH disminuye solo de forma gradual.
La carga viral se redujo con más rapidez en aquellas personas que recibieron una o ambas terapias experimentales en comparación con aquellas a las que se les suministró únicamente el tratamiento antirretroviral. Tras 400 días de tratamiento antirretroviral, 20 participantes aceptaron realizar una interrupción analítica del tratamiento. La terapia antirretroviral se reinició al cabo de 12 semanas, o antes, si la carga viral aumentaba por encima de 5000 copias/mL. Siete de los 20 participantes pudieron permanecer sin tomar antirretrovirales durante las 12 semanas completas.
Uno de los participantes decidió prolongar la interrupción analítica del tratamiento y, casi cuatro años después, sigue sin tomar antirretrovirales. Esta persona mantiene una carga viral muy baja, aunque detectable mediante pruebas de PCR ultrasensibles (0,2 copias/mL). Por este motivo, esto no puede considerarse una "cura" en el sentido de que se haya eliminado todo el VIH de su cuerpo. No obstante, podría describirse como un ejemplo de remisión a largo plazo, o incluso de cura funcional si la persona sigue controlando la carga viral en estos niveles tan bajos.
¿Podría utilizarse una terapia de anticuerpos en lugar de comprimidos para el tratamiento infantil del VIH?
El doctor Roger Shapiro, de la Facultad de Medicina de Harvard (EE UU), dirigió el estudio en colaboración con distintos institutos de investigación de EE UU y Botsuana. En el estudio participaron 28 niños nacidos con el VIH en Botsuana. Los niños tenían entre 2 y 6 años y todos habían iniciado el tratamiento antirretroviral en los siete días siguientes a su nacimiento.
En el estudio, los niños recibieron una combinación de dos anticuerpos ampliamente neutralizantes denominados VRC01LS y 10-1074, al principio en combinación con su tratamiento antirretroviral, pero luego, si seguían manteniendo una carga viral indetectable, sin los antirretrovirales (en este punto se contó con un total de 25 niños). Los anticuerpos se administraron en forma de infusiones intravenosas cada cuatro semanas.
Diez de los 25 niños mantuvieron una carga viral por debajo de 40 copias/mL a lo largo de las 24 semanas del estudio. Otro niño mantuvo la carga viral por debajo de 400 copias/mL.
De los 14 niños que no consiguieron una carga viral indetectable con los anticuerpos, ocho desarrollaron cargas virales detectables en las primeras cuatro semanas en que solo tomaban los bNAb. Al retomar el tratamiento antirretroviral, todos los niños volvieron a tener carga viral indetectable, aunque los que tenían las viremias más altas tardaron 19 o 20 semanas en lograrlo. El tratamiento con anticuerpos fue por lo general bien tolerado.
El doctor Shapiro destacó que se trataba únicamente de un estudio de prueba de concepto. A pesar de que los estudios sobre el uso de bNAb como terapia en adultos llevan en marcha unos cinco años, con resultados similares, este es el primer ensayo que cuenta con niños pequeños.
La realización de pruebas del VIH más enfocadas en los países del PEPFAR arroja buenos resultados
El Plan de Emergencia del Presidente de EE UU para Paliar el Sida (PEPFAR, en sus siglas en inglés) cambió sus directrices sobre realización universal de pruebas del VIH en 2019 y, en su lugar, pasó a utilizar pruebas específicas dirigidas a aquellas personas en situación de mayor riesgo de adquirir el VIH. Para evaluar las tendencias en la realización de pruebas del VIH y la derivación a la atención sanitaria, un equipo de investigadores analizó los datos procedentes de 41 países del PEPFAR sobre personas de 15 años o más.
Se observó un aumento en la realización de pruebas, pasando de 19 millones de pruebas en marzo de 2016 a un pico de 27 millones en septiembre de 2018. Sin embargo, a continuación, esta cifra se redujo a 16 millones de pruebas en diciembre de 2019, tras la aplicación de las nuevas directrices del PEPFAR y antes de la pandemia mundial de COVID-19. En junio de 2021, se realizaron 15 millones de pruebas.
El porcentaje de resultados positivos se mantuvo estable en torno al 5% entre marzo de 2016 y septiembre de 2017, para reducirse al 3% en marzo de 2018. Por último, este porcentaje se ha mantenido estable en torno al 4% desde diciembre de 2019.
Además, el número de personas recién diagnosticadas derivadas a los servicios de tratamiento y atención del VIH aumentó de modo sustancial a lo largo de este periodo, pasando desde un mínimo del 66% en marzo de 2016 hasta llegar al 94% en junio de 2021.
La COVID-19 aumenta el riesgo de que las mujeres con el VIH tengan resultados adversos en el parto
Tanto la COVID-19 como el VIH se han relacionado con un mayor riesgo de que se produzcan resultados adversos en el parto, aunque existe poca información sobre su impacto combinado en entornos donde existe una elevada prevalencia del VIH entre las mujeres en edad fértil. Esto resulta de especial relevancia en el caso de las mujeres que viven en el África subsahariana, donde existe una elevada prevalencia del VIH, al tiempo que el acceso a la vacuna frente a la COVID-19 sigue siendo limitado.
Maya Jackson-Gibson, de la Universidad de Northwestern (EE UU), analizó, junto con un equipo de colaboradores, datos procedentes del sistema de vigilancia de los resultados de los nacimientos que ya está en marcha en Botsuana y examinó los resultados de los nacimientos en 13 lugares, entre septiembre de 2020 y noviembre de 2021.
En el estudio se incluyó a las mujeres con estado serológico al VIH conocido, que dieron a luz a un solo bebé y a las que se había realizado la prueba de la COVID-19 entre los 14 días anteriores al parto y hasta tres días después del alumbramiento. Durante el periodo de estudio, se hizo la prueba de la COVID-19 a 11.483 mujeres, de las que 539 resultaron positivas (4,7%) y, de ellas, 144 mujeres tenían el VIH.
Los resultados adversos del parto se produjeron con mayor frecuencia en todas las mujeres que dieron positivo a la COVID-19 (31%) que en las que no lo hicieron (26%). Fueron sustancialmente mayores en las mujeres con el VIH que dieron positivo a la COVID-19 (43%) que en las mujeres seropositivas sin la infección por el SARS-CoV-2 (30%).
Tras realizar un ajuste en el análisis teniendo en cuenta la edad, se comprobó que las mujeres con VIH y COVID-19 fueron un 78% más propensas a sufrir cualquier resultado adverso en el parto, un 65% más proclives a tener un resultado adverso grave en el parto, tuvieron el doble de probabilidades de experimentar un parto prematuro o muy prematuro y fueron un 65% más tendentes a alumbrar un bebé más pequeño a lo esperado según la edad gestacional. El estado de la COVID-19 no afectó al riesgo de muerte fetal o neonatal.
La vacunación frente a la COVID comenzó en Botsuana a finales de 2021 y se dio prioridad a las personas mayores de 65 años. Muy pocas de las mujeres que participaron en este estudio habían sido vacunadas.
Los medicamentos anticolinérgicos, relacionados con caídas y fragilidad
El uso de medicación anticolinérgica se vincula a caídas recurrentes en personas con el VIH, afirmó la doctora Jessica Doctor, del Hospital Guy's and St Thomas' de Londres (Reino Unido), en el transcurso de la CROI 2022. Estos medicamentos también parecen estar relacionados a la fragilidad.
Los medicamentos anticolinérgicos se prescriben de forma habitual en el tratamiento de enfermedades mentales, incontinencia urinaria o alergias. Por otro lado, muchos medicamentos tienen cierto grado de efecto anticolinérgico, ya que bloquean una sustancia del organismo (la acetilcolina) que interviene en las principales funciones del sistema nervioso. Los anticolinérgicos tienen efectos secundarios bien conocidos y, en las personas mayores, su uso a largo plazo se asocia a peores resultados relacionados con la edad, como caídas y fragilidad.
La doctora Jessica Doctor, junto con un equipo de colaboradores, investigó el uso de estos medicamentos en personas mayores con el VIH.
Su estudio contó con la participaron de 699 personas mayores de 50 años con el VIH en Reino Unido e Irlanda. Todos los medicamentos que tomaban (aparte de los antirretrovirales) fueron valorados en función de su potencial anticolinérgico. Además, se recogieron datos sobre caídas recurrentes y fragilidad (más de tres criterios en un índice de fragilidad de Fried modificado: pérdida de peso involuntaria, agotamiento, bajo gasto energético, poca fuerza de agarre y velocidad de marcha lenta).
La mediana de edad de las personas participantes fue de 57 años, el 88% eran hombres, el 86% eran de raza blanca y el 99% recibían tratamiento antirretroviral. El 9% de las personas refirieron sufrir caídas recurrentes, mientras que el 21% cumplían los criterios de fragilidad.
El 27% de las personas declararon estar tomando una medicación anticolinérgica. Se observó que las personas que tomaban anticolinérgicos eran más propensas a padecer caídas (17% frente al 6% de los que no los tomaban) y a cumplir los criterios de fragilidad (32% frente al 17%).
La investigadora aconsejó al personal médico que fuera consciente de la relación de estos fármacos con las caídas y la fragilidad, y que dejaran de prescribirlos en la medida de lo posible.
Realizar pruebas de carga viral en el punto de atención no mejoró las tasas de indetectabilidad en niños kenianos
Las tasas de supresión de la carga viral siguen siendo más bajas entre la población infantil que entre la adulta en entornos con bajos ingresos y la prevalencia del VIH con resistencia medicamentosa es elevada entre los niños seropositivos. En este estudio se examinó si las pruebas de carga viral realizadas en el punto de atención, junto con la derivación temprana a la realización de pruebas de resistencia medicamentosa, permitirían acelerar la toma de decisiones clínicas, lo que mejoraría los resultados del tratamiento entre los niños con el VIH.
En el estudio se inscribió a dos grupos de niños con el VIH en Kenia que estaban tomando su primer o segundo régimen antirretroviral: Niños de 1 a 9 años y niños de 10 a 14 años. Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para realizar pruebas de carga viral en el punto de atención cada tres meses y pruebas de resistencia a los medicamentos en caso de que presentaran una carga viral superior a 1000 copias/mL, o bien para recibir la atención estándar (que consiste en realizar pruebas de carga viral cada seis meses y pruebas de resistencia sólo en caso de fracaso de un régimen de segunda línea).
Después de 12 meses, el 90,4% de niños en el grupo de intervención y el 91,7% en el grupo de control tenían una carga viral por debajo de 1.000 copias/mL, una diferencia no estadísticamente significativa. Se detectaron 138 casos de fracaso virológico en el grupo de intervención. Las pruebas de resistencia tuvieron éxito en el 89% de las muestras y se detectaron mutaciones en todas ellas.
El equipo de investigadores cree que en el estudio no se incluyeron a los niños más vulnerables de sufrir un rebote vírico, ya que la cohorte presentaba unas tasas de supresión de la carga viral relativamente buenas al inicio del estudio. Las mejoras en los servicios en el momento del estudio (especialmente la introducción del fármaco dolutegravir) también pueden haber contribuido a mejorar las tasas de supresión de la carga viral. Sin embargo, los autores del estudio también admiten que es posible que la monitorización de la carga viral no permita abordar las causas fundamentales que, para empezar, llevaron a los niños a experimentar un rebote de la carga viral. También consideran que es posible que los niños precisen recibir un apoyo más intensivo.