L’hépatite C recule chez les personnes séropositives avec l’élargissement de l’accès au traitement
Les résultats de cette étude ont été présentés cette semaine à la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2022).
L'Organisation Mondiale de la Santé a fixé pour objectif l'élimination de l'hépatite C pour 2030 et encouragent les divers pays à viser moins de cinq nouveaux cas pour 100 000 personnes, et deux nouveaux cas pour 100 consommateurs de drogues injectables.
Afin d'évaluer les progrès vers cet objectif d'élimination de l'hépatite C chez les personnes séropositives et d'étudier l'impact des antiviraux à action directe sur l'incidence de l'hépatite C, l'International Collaboration on Hepatitis C Elimination in HIV Cohorts a regroupé les données de 105 402 personnes de dix cohortes en France, en Espagne, en Suisse, aux Pays-Bas et en Australie.
Entre 2010 et 2019, 45 943 personnes répondaient aux critères requis pour être incluses dans l’analyse, c’est à dire avoir eu un test de référence de détection des anticorps anti-VHC et un test de suivi. 2051 personnes ont contracté l’hépatite C pendant la période de suivi.
Soixante-douze pour cent de la cohorte étaient des hommes gays et bisexuels et 0,4 % seulement étaient des consommateurs de drogues injectables.
L'incidence est resté relativement stable entre 2010 et 2015 mais a chuté de 50 % entre 2015 et 2019, passant de 0,91 cas pour 100 années-personnes de suivi à 0,46 pour 100 années-personnes, avec une forte baisse au moment où les antiviraux à action directe sont devenus largement accessibles. La réduction a été plus prononcée dans les pays où l’incidence de l'hépatite C chez les personnes séropositives avait été élevée.
Rémission du VIH – Une personne n’est toujours pas sous traitement antirétroviral quatre ans après un traitement aux anticorps
L'anticorps neutralisant à large spectre (bNAb) utilisé dans cette étude s'appelle 3BNC117. Il a déjà été utilisé auparavant, mais il s'agit peut-être de la première étude dans laquelle des personnes ont été recrutées peu de temps après avoir contracté le VIH, ce qui limite peut-être le réservoir de cellules infectées dans l'organisme.
Les 59 participants ont été répartis en quatre groupes : 15 personnes ont pris uniquement un traitement antirétroviral (le groupe de contrôle) ; 15 ont pris un traitement antirétroviral et deux perfusions d'anticorps monoclonaux 7 et 21 jours après le début du traitement antirétroviral ; 13 ont pris un traitement antirétroviral et un médicament stimulant la réplication du virus latent 10, 17 et 24 jours après le début du traitement antirétroviral ; et 16 ont prix un traitement antirétroviral et les deux médicaments expérimentaux.
L'un des problèmes cruciaux du traitement aux anticorps est que les mutations de résistance à ces derniers sont naturellement fréquentes dans le VIH. Dans le groupe qui prenait le traitement aux anticorps plus l'ART, 47% avaient une résistance à ceux-ci et dans le groupe qui prenait les trois traitements, 37%.
Si le traitement aux anticorps a directement réduit le nombre de cellules CD4 infectées qui répliquaient le virus, il a également produit, chez les personnes sensibles, un pourcentage considérablement plus élevé de cellules CD8 sensibles au VIH. Ce sont des cellules importantes qui éliminent les cellules infectées par le virus et leur "mémoire" du VIH ne s'estompe que progressivement.
La charge virale a diminué plus rapidement chez les personnes ayant pris l'une ou les deux thérapies expérimentales que chez celles ayant suivi un traitement antirétroviral seul. Après 400 jours sous ART, 20 participants ont accepté une interruption du traitement analytique. L'ART a été repris après 12 semaines, ou plus tôt si la charge virale augmentait au-delà de 5000. Sept des 20 participants ont pu interrompre leur traitement pendant les 12 semaines complètes.
Un des participants a choisi de poursuivre son interruption de traitement analytique et n'a toujours pas repris son traitement presque quatre ans plus tard. Il maintient une charge virale très faible, détectable par des tests PCR ultrasensibles, de 0,2 copies/ml. On ne peut donc pas considérer son cas comme une "guérison" au sens où le VIH aurait disparu de son organisme. Mais on pourrait le décrire comme un exemple de rémission à long terme, voire de guérison fonctionnelle s'il continue à contrôler le VIH à ce faible niveau.
Le traitement aux anticorps pourrait-il se substituer aux pilules pour les enfants séropositifs?
Le Dr Roger Shapiro de l’Ecole Médicale Harvard a mené l'étude en collaboration avec des instituts de recherche des États-Unis et du Botswana. L'étude a porté sur 28 enfants nés séropositifs au Botswana, qui avaient tous commencé un traitement antirétroviral dans les sept jours suivant leur naissance. Ils étaient âgés de 2 à 6 ans.
Dans le cadre de l'étude, les enfants ont reçu une combinaison de deux anticorps bNAb appelés VRC01LS et 10-1074, d'abord en association avec le traitement antirétroviral, puis, s'ils avaient toujours une charge virale indétectable, sans ce traitement (25 enfants ont été inclus à ce stade). Les anticorps ont été administrés en perfusion intraveineuse toutes les quatre semaines.
Dix des 25 enfants ont maintenu une charge virale inférieure à 40 pendant les 24 semaines de l'étude. Un autre enfant a maintenu une charge virale inférieure à 400.
Parmi les 14 enfants qui n'ont pas maintenu la suppression virale sous bNAb, huit ont développé des charges virales détectables dans les quatre premières semaines sous bNAb seuls. Tous les enfants ont réussi à rétablir la suppression virale en reprenant le traitement antirétroviral. Ceux dont la charge virale était la plus élevée ont mis 19 ou 20 semaines pour y parvenir. Le traitement par bNAb a été généralement bien toléré.
Shapiro a souligné qu'il ne s'agissait que d'une étude de preuve de concept. Si des études sur les bNAb administrés en traitement aux adultes sont en cours depuis environ cinq ans, avec des résultats similaires, il s'agit de la première étude sur de jeunes enfants.
Un dépistage du VIH plus ciblé dans les pays du PEPFAR produit des résultats
Le plan d'urgence du président américain pour la lutte contre le sida (PEPFAR) a modifié ses directives en matière de dépistage universel du VIH en 2019 et a opté pour des dépistages ciblés pour les personnes les plus exposées au VIH. Pour évaluer les tendances en matière de dépistage du VIH et d’orientation vers les soins, les chercheurs ont analysé les données concernant des individus âgées de 15 ans et plus, dans 41 pays couverts par PEPFAR.
Le nombre de tests de dépistage a augmenté, passant de 19 millions de tests en mars 2016 à un pic de 27 millions en septembre 2018. Ce nombre a ensuite diminué à 16 millions de tests en décembre 2019, après la mise en œuvre des nouvelles directives du PEPFAR et avant la pandémie mondiale. En juin 2021, le nombre de tests était de 15 millions.
Le pourcentage de résultats positifs était stable, à environ 5 %, entre mars 2016 et septembre 2017 et a diminué à 3 % en mars 2018. Il reste stable à environ 4 % depuis décembre 2019.
En outre, le nombre de personnes nouvellement diagnostiquées prises en charge médicalement a considérablement augmenté au cours de cette période, passant d'un minimum de 66 % en mars 2016 à 94 % en juin 2021.
Le COVID-19 augmente les risques de problèmes à la naissance chez les femmes séropositives
Le COVID-19 et le VIH ont tous deux été associés à un risque accru de problèmes à l'accouchement, mais peu d'informations sont disponibles sur leur impact combiné dans des contextes où la prévalence du VIH est élevée chez les femmes en âge de procréer. C’est particulièrement pertinent pour les femmes d'Afrique subsaharienne, où la prévalence du VIH est élevée et où l'accès à la vaccination contre le COVID reste limité.
Maya Jackson-Gibson de l'Université Northwestern et ses collègues ont analysé les données du système de surveillance des naissances déjà en place au Botswana et ont examiné les naissances sur 13 sites de septembre 2020 à novembre 2021.
Les femmes étaient incluses dans l'étude si leur statut sérologique était connu, si elles avaient donné naissance à un seul enfant et si elles avaient fait un test COVID-19 entre 14 jours avant l'accouchement et trois jours après l'accouchement. Au cours de la période d'étude, 11 483 femmes ont été testées pour le COVID-19, 539 étaient positives (4,7%) et parmi elles, 144 vivaient avec le VIH.
Les problèmes à la naissance ont été plus fréquents chez les femmes positives au COVID-19 (31%) que chez celles qui ne l'étaient pas (26%). Ils étaient nettement plus élevés chez les femmes séropositives dont le test COVID-19 était positif (43%) que chez les femmes séropositives sans COVID-19 (30%).
Après ajustement en fonction de l'âge, les femmes séropositives et atteintes du COVID-19 présentaient un risque 78% plus élevé de problème à la naissance, un risque 65% plus élevé de problème grave à la naissance, un risque deux fois plus élevé d'accouchement prématuré ou très prématuré et un risque 65% plus élevé d'avoir un enfant de petite taille pour l'âge gestationnel. Le COVID-19 n'a pas affecté le risque de mortinatalité ou de décès néonatal.
La vaccination contre le COVID a commencé au Botswana fin 2021 et les personnes de plus de 65 ans ont été prioritaires. Très peu de femmes participant à cette étude avaient été vaccinées.
Corrélation entre les médicaments anticholinergiques, les chutes et la fragilité
L'utilisation de médicaments anticholinergiques est associée à des chutes récurrentes chez les personnes séropositives, a déclaré le Dr Jessica Doctor, de l’hôpital Guy's and St Thomas' de Londres, lors de la conférence CROI 2022. Les anticholinergiques semblent également être associés à la fragilité.
Les médicaments anticholinergiques sont fréquemment prescrits pour traiter les troubles mentaux, l'incontinence urinaire et les allergies. De nombreux médicaments ont un certain effet anticholinergique, bloquant une substance chimique dans l’organisme - l'acétylcholine - qui joue un rôle dans les principales fonctions du système nerveux. Les anticholinergiques ont des effets secondaires bien connus et, chez les personnes âgées, leur utilisation à long terme est associée à une détérioration de certains problèmes liés à l'âge, notamment les chutes et la fragilité.
Le docteur et ses collègues ont étudié l'utilisation de ces médicaments chez les personnes séropositives vieillissantes.
Leur étude a porté sur 699 personnes âgées de plus de 50 ans, vivant avec le VIH au Royaume-Uni et en Irlande. Tous leurs médicaments, autres que les antirétroviraux, ont été évalués en fonction de leur potentiel anticholinergique. Des données ont été recueillies sur les chutes récurrentes et la fragilité (plus de trois critères de l’indice de fragilité de Fried modifié : perte de poids involontaire, épuisement, faible dépense énergétique, faible force de préhension et vitesse de marche lente).
Les participants avaient un âge médian de 57 ans, 88% étaient des hommes, 86% étaient blancs et 99% étaient sous traitement antirétroviral. Des chutes récurrentes ont été signalées par 9 % des participants, tandis que 21 % répondaient aux critères de fragilité.
La prise d'un anticholinergique a été signalée par 27 % des participants. Ceux qui prenaient des anticholinergiques étaient plus susceptibles de signaler des chutes (17% contre 6% chez les non-utilisateurs) et de répondre aux critères de fragilité (32% contre 17%).
Jessica Doctor a conseillé aux cliniciens de rester conscient de l’association entre ces médicaments et les chutes et la fragilité, et de cesser de les prescrire dans la mesure du possible.
Les tests de charge virale sur les lieux d’intervention n’ont pas amélioré la suppression virale chez les enfants kenyans
Les taux de suppression virale restent plus faibles chez les enfants que chez les adultes dans les pays à faible revenu et la prévalence de la pharmacorésistance est élevée chez les enfants séropositifs. Cette étude a cherché à savoir si les tests de charge virale sur les lieux d’intervention et l'orientation précoce vers un test de pharmacorésistance permettraient d'accélérer les décisions cliniques et d'améliorer ainsi les effets du traitement chez les enfants séropositifs.
Les chercheurs ont recruté deux groupes d'enfants séropositifs au Kenya sous leur premier ou deuxième traitement antirétroviral : des enfants de 1 à 9 ans et de 10 à 14 ans. Les participants ont été répartis au hasard pour soit faire un test de charge virale au point de service tous les trois mois et un test de pharmacorésistance si leur charge virale était supérieure à 1000, soit recevoir des soins standards, à savoir un test de charge virale tous les six mois et un test de pharmacorésistance uniquement en cas d'échec du traitement de deuxième intention.
Après 12 mois, 90,4 % du groupe d'intervention et 91,7 % du groupe de contrôle avaient une charge virale inférieure à 1000, une différence non significative. Un échec virologique a été détecté à 138 reprises dans le groupe d'intervention. Les tests de pharmacorésistance ont bien marché pour 89% des échantillons et des mutations ont été détectées dans chaque échantillon.
Les investigateurs de l'étude pensent qu'ils n’ont pas réussi à recruter dans l'étude les enfants les plus vulnérables à un rebond viral, car la cohorte présentait des taux de suppression virale relativement bons au début de l'étude. L'amélioration de la prise en charge au moment de l'étude, notamment l'introduction du dolutégravir, peut également avoir amélioré les taux de suppression virale.
Cependant, les investigateurs de l'étude concèdent également que la surveillance de la charge virale peut ne pas s'attaquer aux causes profondes qui amènent les enfants vers un rebond viral en premier lieu. Les enfants auraient peut-être besoin d'un soutien plus intensif.