Жительница Нью-Йорка свободна от ВИЧ-инфекции после трансплантации стволовых клеток и через 14 месяцев после прекращения ВААРТ
Профессор Ивонн Брайсон из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе предоставила данные этого наблюдения на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (КРОИ 2022).
В 2013 году пациентке был установлен диагноз ВИЧ-инфекции, с последующим диагнозом острого миелобластного лейкоза в 2017 году, с целью лечения которого ей требовалась трансплантация стволовых клеток. Пациентка была зачислена в исследование, в рамках которого использовалась кровь пуповины, прошедшей скрининговый анализ на наличие двойной мутации CCR5-Delta-32. Эта редкая мутация выражается в отсутствии ко-рецепторов CCR5, которые большинство типов ВИЧ используют для проникновения в Т-лимфоциты. Клетки с такой мутацией ранее использовались для восстановления кроветворения и иммунной системы у лиц, нуждающихся в трансплантации стволовых клеток. Так как пациентка принадлежала к смешанной расе, ее шансы найти донора, который одновременно подходил бы пациентке генетически и имел бы двойную ВИЧ-резистентную мутацию, были невелики, особенно учитывая тот факт, что темнокожие люди не часто становятся донорами костного мозга в США.
Врачи попытались использовать новый подход, известный в качестве гаплокордовой трансплантации, которая заключается в одновременном использовании клеток крови пуповины с CCR5-Delta-32 мутацией и стволовых клеток генетически-схожего донора-родственника без мутации. Кровь пуповины не требует строгой генетической аналогии при трансплантации, однако объем сохраненной пуповиной крови слишком мал для трансплантации взрослым пациентам, кроме этого, стволовые клетки пуповины медленнее приживаются в организме. Клетки взрослых доноров обеспечивают достаточный для трансплантации объем и быстрый уровень приживания, что дает клеткам крови пуповины дополнительное время для приживания. Перед трансплантацией стволовых клеток, пациентка прошла курс интенсивной химиотерапии и облучение всего тела.
Последующая трансплантация донорских стволовых клеток крови прошла удачно. Женщина продолжала принимать антиретровирусную терапию в течение последующих трех лет, прежде чем она приняла решение попытаться прервать ВААРТ под тщательным наблюдением врачей. Спустя 14 месяцев после прерывания ВААРТ и через четыре с половиной года после трансплантации стволовых клеток у пациентки не выявляется признаков рецидива ВИЧ-инфекции, ее анализ на антитела к ВИЧ остается отрицательным, а лейкоз находится в стадии ремиссии.
В то время как еще слишком рано заявлять, что пациентка полностью выздоровела от ВИЧ-инфекции, эксперты надеются, что «Нью-Йоркский пациент» присоединится к «Берлинскому» и «Лондонскому» пациентам в качестве третьего лица, избавившегося от ВИЧ в результате трансплантации стволовых клеток. Однако исследователи прокомментировали, что трансплантация стволовых клеток является высокорискованным методом терапии, который не может широко использоваться для лечения ВИЧ-инфицированных лиц.
Жизненный риск заражения ВИЧ в США снижается, но не для всех
Представители мужского пола независимо от возрастной категории в большей мере предрасположены к заражению ВИЧ на протяжении всей жизни, чем женщины. Общий пожизненный риск заражения ВИЧ составил 1 случай на 76 мужчин, в то время как среди женщин он составлял 1 случай на 309 женщин.
Кроме этого, пожизненный риск заражения ВИЧ значительно выше среди некоторых расовых групп: среди темнокожих мужчин - 1 случай на 27 человек, в то время как среди светлокожих представителей этот показатель составил 1 на 171 человек. Среди темнокожих женщин риск составляет 1 на 75 человек, по сравнению с 1 на 874 человек среди светлокожих женщин. Риск заражения ВИЧ в США также сильно отличается в зависимости от места проживания: 1 на 39 человек в Вашингтоне по сравнению с 1 случаем заражения на 655 жителей штата Вайоминг.
Сравнительный анализ двух периодов не выявил улучшения показателя пожизненного риска заражения ВИЧ среди таких групп населения, как латиноамериканцев, индейцев и светлокожих женщин. Пожизненный риск заражения ВИЧ по-прежнему строго ассоциируется с половой, расовой и демографической принадлежностью населения.
Данный показатель может быть полезным индикатором групп населения, среди которых необходимо активизировать профилактические мероприятия. Доктор Сингх подчеркнула необходимость в срочном изучении характерных факторов, предрасполагающих отдельные расовые группы населения к гораздо более высокому риску заражения.
Нулевой уровень вертикальной передачи ВИЧ среди более 5000 беременных женщин с неопределяемой вирусной нагрузкой
Если ВИЧ-инфицированная женщина не принимает антиретровирусную терапию, существует риск передачи ВИЧ своему ребенку во время беременности, родов или грудного кормления. Такой путь передачи иногда называется «вертикальным» путем передачи ВИЧ-инфекции. Утверждение - «неопределяемый = неконтагиозный (Н=Н)», означающее, что ВИЧ не передается от лиц с неопределяемой вирусной нагрузкой, основан на данных наблюдений только полового пути передачи инфекции. Однако, данные этого исследования показывают, каких результатов можно добиться в стране с высоким уровнем дохода при непрерывном доступе к услугам здравоохранения.
Исследователи проанализировали данные 15 959 новорожденных ВИЧ-инфицированных женщин в период 2000 по 2017 годы во Франции. Нулевой уровень заражения наблюдался среди 5482 детей, рожденных женщинами, которых уже принимали ВААРТ на момент наступления беременности, имели неопределяемый уровень вирусной нагрузки (ниже 50 копий/мл) в период родов и не кормили грудью. Также нулевой уровень заражения наблюдался среди 2358 детей, рожденных женщинами, достигших неопределяемую вирусную нагрузку в период первого триместра беременности.
Данные также подтвердили, что вертикальный путь заражения чаще наблюдался среди женщин, не получавших ВААРТ, о чем говорила закономерность - чем раньше начиналось лечение, тем реже возникало заражение новорожденных. За период наблюдения доля женщин, принимающих ВААРТ, возросла с 68% в 2000-2005 г. до 99,2% в 2011-2017 году, при этом доля новорожденных с ВИЧ снизилась с 1,1% в 2000-2005 году до 0,2% в 2011-2017 г..
Частота сердечных приступов снижается, но не у людей с ВИЧ
Риск возникновения инфаркта миокарда был на 60% выше среди ВИЧ-инфицированных лиц в двух городах США по сравнению с ВИЧ-негативным населением, при этом с течением времени эта разница возрастала - по данным исследования, представленного на КРОИ 2022. Эти результаты подчеркивают необходимость в проведении постоянного мониторинга и профилактических мероприятий сердечно-сосудистых заболеваний.
Ранние исследования выявили повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с ВИЧ-инфекцией по сравнению с ВИЧ-негативным населением, однако степень риска может изменяться в связи со старением населения, введением новых антиретровирусных препаратов, с уменьшением числа лиц с низким уровнем CD4 клеток и улучшением уровня вирусологического контроля.
Исследователи проанализировали данные ВИЧ-инфицированного и ВИЧ-негативного населения в двух больших регионах США, охватывающих Сан Франциско и Бостон за периоды с 2005 по 2009 и с 2010 по 2017 годы.
Анализ включил в себя 9401 взрослых представителей ВИЧ-инфицированного населения, каждый из которых был сопоставлен с тремя или четырьмя ВИЧ-негативными лицами с аналогичными демографическими характеристиками и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Почти 90% проанализированной когорты составляли представители мужского пола, что характерно для ВИЧ-инфицированного населения этих городов.
В ранний период общий показатель частоты сердечных приступов в течение пяти лет был одинаковым среди ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-негативных лиц и составил 1,1%. Однако, с течением времени этот показатель стал различаться, поднявшись до 1,2% среди ВИЧ-инфицированных лиц и снизившись до 0,9% среди ВИЧ-негативных лиц. С учетом демографических характеристик населения и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний было выявлено, что риск инфаркта миокарда среди представителей ВИЧ-инфицированного населения был на 60% выше, чем среди представителей ВИЧ-негативного населения.
Эта разница главным образом возникала за счет снижения показателя степи риска среди ВИЧ-негативного населения, а не за счет повышения риска ВИЧ-инфицированного населения. Исследователи предположили, что такие специфические факторы ВИЧ-инфекции, как более длительная продолжительность инфекции и использование новых антиретровирусных препаратов, возможно, препятствовали достижению такого же улучшения степени риска, наблюдаемого среди ВИЧ-негативных лиц.
Например, ингибиторы интегразы ассоциируются с повышением массы тела, а тенофовир алафенамид связан с повышением уровня липидов крови в отличие от тенофовира дизопроксил фумарата.
Что привело к снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди геев в Великобритании?
Комплексные профилактические мероприятия привели к поражающему спаду заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди геев и бисексуальных мужчин в Великобритании - по данным плаката, представленного на КРОИ 2022.
В 2021 году было выявлено 669 новых случаев ВИЧ-инфекции среди геев и бисексуальных мужчин. В 2011 году этот показатель составлял около 3000 новых случаев инфекции. Исследователи прогнозируют, что снижение заболеваемости, наблюдаемое на протяжении последнего десятилетия, будет продолжаться при условии соблюдения проводимых в нестоящее время профилактических мер, и что к 2040 году новые случаи ВИЧ-инфекции среди этой популяции населения станут редкостью.
В аналитической модели использовались сценарии «противопоставления», чтобы выявить вклад различных профилактических мер в снижение заболеваемости. Анализ показал, что если бы уровень использования презервативов среди геев и бисексуальных мужчин оставался на уровне, наблюдаемом в 1980 году, годовое число инфекций удвоилось бы. Если бы количество мужчин, проходивших тестирование на ВИЧ, не увеличилось бы, то даже при настоящем уровне охвата ВИЧ-инфицированных мужчин ВААРТ и при настоящем уровне использования доконтактной профилактики (ДКП), число новых случаев инфекции выросло бы на 80%.
Если бы до сих пор терапия инициировалась при снижении CD4 до уровня 350, то количество новых случаев инфекции выросло бы на 25%. Наконец, если бы Доконтактная Профилактика (регулярное использование антиретровирусных препаратов для профилактики заражения ВИЧ) до сих пор не была бы введена, то даже при условии проведения всех других мероприятий, число новых случаев инфекции в 2021 году возросло бы вдвое.
Согласно данным аналитической модели, без проведения всех этих профилактических вмешательств, в 2021 году возникло бы 7646 новых случаев инфекции, что в 11 раз больше настоящего уровня. Четыре профилактических метода работали вместе и оказывали синергетический эффект.
Бустер-вакцина защищает ВИЧ-инфицированных лиц от тяжелого течения инфекции КОВИД-19
Несколько исследований показали, что ВИЧ-инфицированные лица, особенно с уровнем CD4 ниже 200, имеют ослабленную ответную реакцию на некоторые вакцины против КОВИД-19. Органы здравоохранения США и Европы рекомендуют проведение дополнительной вакцинации у лиц с ВИЧ при условии ослабленного иммунитета. Дополнительная доза вакцины предназначена для достижения оптимального уровня поствакцинационной ответной реакции, вместо подстегивания ослабленной реакции бустером.
На КРОИ, доктор Йинг Сун из Блумберг Института Общественного Здравоохранения имени Джона Хопкинса (Балтимор) предоставил данные о случаях «прорывной» (несмотря на вакцинацию) и тяжелой инфекции КОВИД-19 у лиц, получивших либо дополнительную дозу вакцины, либо подкрепляющую дозу (бустер).
Исследуемая когорта населения составила 614 750 человек, прошедших полное вакцинирование. Среди них, 174 042 человек получили подкрепляющую дозу вакцины (бустер). 20% имели признаки нарушения иммунитета, и включали лиц с ВИЧ, со злокачественными новообразованиями, аутоиммунными заболеваниями и лиц, прошедших трансплантацию органа или костного мозга.
Бустер был более эффективен у лиц без нарушения иммунитета. И тем не менее, при анализе случаев «прорывной» инфекции КОВИД у лиц с нарушением иммунитета через девять месяцев после завершения полной вакцинации, частота возникновения «прорывной» инфекции среди лиц, получивших бустерную дозу, был на 44% ниже, чем у лиц, не получивших бустер-вакцину.
Введение бустерной дозы вакцины также снижал риск госпитализации или смерти по причине КОВИД-19 примерно на 80% у лиц с иммунодефицитом.
Его исследовательская группа выявила, что, в среднем через 175 дней после полной вакцинации, уровень антительного ответа значительно снижался у ВИЧ-инфицированных лиц с CD4 ниже 200 по сравнению с лицами, чей уровень CD4 превышал 500. T-клеточный опосредованный иммунный ответ также был субоптимальным.
Затем исследователи провели наблюдение за антительным и Т-клеточным ответом через 15 дней после введения третьей дозы вакцины Pfizer или Moderna у 216 человек, принимающих антиретровирусную терапию, но с предыдущим диагнозом СПИД или с низким уровнем CD4. Многовариантный анализ, с поправкой по возрасту и ВИЧ-ассоциируемым факторам (наименьший показатель CD4 и определяемая вирусная нагрузка) показал, что лица с настоящим уровнем CD4 ниже 200 были только в незначительно большей мере предрасположены к риску отсутствия ответной реакции на третью дозу вакцины.
И все же, в своем обращении к участникам конференции Профессор Дэн Баруш сказал: «Бустеры явно полезны и являются доминирующей темой большинства текущих дискуссий, но главным приоритетом должно оставаться предоставление первичной вакцинации всем невакцинированным людям, как в США, так и во всем мире».