Mulher em Nova Iorque sem VIH 14 meses após transplante de células estaminais
A professora Yvonne Bryson, da Universidade da Califórnia em Los Angeles, apresentou o novo caso na Conferência sobre Retrovírus e Infeções Oportunistas (CROI 2022).
A mulher foi diagnosticada com VIH em 2013 e com leucemia mieloide aguda em 2017 e precisava de um transplante de células estaminais. Foi incluída num estudo desenhado para usar sangue de cordão umbilical previamente identificado com a dupla mutação CCR5-delta-32. Essa mutação rara leva à ausência de coreceptores CCR5, que são a porta de entrada que a maioria dos tipos de VIH usa para se introduzir nas células T. Células com esta mutação foram usadas anteriormente para reconstruir um sistema imunológico resistente ao VIH em pessoas com VIH que precisam de transplantes de células estaminais. Sendo de etnia mista, as probabilidades da mulher de encontrar um doador adulto que fosse uma combinação genética próxima e carregasse a dupla mutação eram pequenas, especialmente porque as pessoas afrodescendentes estão sub-representadas entre os doadores de medula óssea nos EUA.
Os médicos realizaram um novo procedimento conhecido como transplante de haplo-cordão, que combinou células do sangue do cordão umbilical CCR5-delta-32 com células-estaminais de um doador adulto parcialmente compatível de um parente sem a mutação. O sangue do cordão umbilical não requer uma correspondência genética tão próxima, mas o volume de células armazenadas é muito pequeno para um transplante adulto e as células do cordão são mais lentas para se estabelecer no corpo. As células do doador adulto fornecem volume suficiente e enxerto mais rápido, fortalecendo o sistema imunitário e dando às células do sangue do cordão mais tempo para se estabelecerem. A mulher foi submetida a quimioterapia intensiva e radioterapia de corpo inteiro antes do transplante de células-tronco.
O transplante correu bem. A mulher permaneceu em terapia antirretroviral por três anos antes de decidir tentar uma interrupção do tratamento monitorizada de perto. Catorze meses depois – quatro anos e meio após o transplante de células estaminais – ela não apresentava carga viral, era negativa para anticorpos do VIH e a leucemia permanecia em remissão.
Embora seja muito cedo para declarar com certeza a cura do VIH, os especialistas estão esperançosos de que a 'paciente de Nova York' se juntará ao 'paciente de Berlim' e ao 'paciente de Londres' como a terceira pessoa a ficar livre do VIH a longo prazo após o transplante de células estaminais. No entanto, alertam que este é um procedimento arriscado que não é aplicável à maioria das pessoas que vivem com o vírus.
Risco de VIH ao longo da vida diminui nos EUA, mas não para todos
Embora o risco geral ao longo da vida de receber um diagnóstico de VIH nos EUA tenha diminuído em 11% em comparação com 2010-2014 com 2017-2019, continuam a existir grandes disparidades étnicas e geográficas, disse Sonia Singh, dos Centro de Controlo e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC), conforme foi apresentado na CROI 2022.
Em todas as idades, os homens tinham um risco maior de serem diagnosticados com VIH ao longo da vida do que as mulheres. O risco geral ao longo da vida foi de 1 em 76 para os homens, enquanto foi de 1 em 309 para as mulheres.
Além disso, o risco ao longo da vida é marcadamente maior para alguns grupos étnicos: os homens afrodescendentes têm um risco ao longo da vida de 1 em 27, enquanto que para os homens caucasianos é de 1 em 171. As mulheres afrodescendentes têm um risco de 1 em 75, em comparação com 1 em 874 para as mulheres caucasianas. O risco também difere drasticamente consoante a zona de residência nos EUA, de um máximo de 1 em 39 em Washington DC até 1 em 655 em Wyoming.
A comparação dos dois períodos de tempo mostrou que não houve melhora no risco de VIH ao longo da vida para grupos como latinos, índios americanos e mulheres caucasianas. O risco ao longo da vida continua a ser fortemente condicionado pelo sexo, etnia e geografia.
As estimativas de risco podem ser uma indicação útil de onde os esforços de prevenção precisam ser fortalecidos. Singh enfatizou a necessidade de atender urgentemente aos fatores estruturais que predispõem certos grupos étnicos a um risco de vida muito maior do que outros.
Zero transmissões verticais de mais de 5.000 mulheres grávidas com VIH indetetável na França
Se uma mulher com VIH não estiver em tratamento, o VIH poderá ser transmitido ao bebé durante a gravidez, parto ou amamentação, o que é conhecido por transmissão "vertical". A afirmação “indetetável é igual a intransmissível” (I=I), significando que o VIH não pode ser transmitido quando alguém tem uma carga viral indetetável, é baseada em dados de transmissão sexual, não transmissão vertical. No entanto, este estudo demostra o que é possível num país de rendimentos altos com acesso ininterrupto aos cuidados de saúde.
Os investigadores analisaram dados de 15.959 bebés nascidos de mães que vivem com VIH na França continental entre 2000 e 2017. O número de 0% refere-se aos 5.482 bebés cujas mães já estavam em tratamento para o VIH quando engravidaram, tinham uma carga viral indetetável (abaixo de 50) no momento do parto e não amamentaram. Além disso, houve uma taxa de transmissão de 0% para 2.358 bebés cujas mães ficaram indetetáveis durante o primeiro trimestre de gravidez.
Os dados também confirmaram que a transmissão era frequente quando a mãe não recebia tratamento e que quanto mais cedo o tratamento era iniciado, mais rara era a transmissão. No período analisado, a proporção de mulheres em tratamento para o VIH aumentou (de 68% em 2000-2005 para 99,2% em 2011-2017) e a proporção de bebés nascidos com VIH diminuiu (de 1,1% em 2000-2005 para 0,2% em 2011-2017).
As taxas de ataque cardíaco estão a diminuir, mas não em pessoas com VIH
Pessoas que vivem com VIH em duas cidades dos EUA tiveram um risco 60% maior de infarto do miocárdio, ou ataque cardíaco, em comparação com indivíduos seronegativos, com uma disparidade crescente ao longo do tempo, de acordo com um estudo apresentado na CROI 2022. Estes dados salientam a necessidade de um seguimento contínuo e intervenções para gerir doenças cardiovasculares.
Estudos anteriores demostraram que pessoas que vivem com VIH tinham um risco maior de eventos cardiovasculares do que pessoas seronegativas, mas o risco pode estar a mudar à medida que a população com VIH envelhece, as pessoas estão a tomar antirretrovirais diferentes, são menos propensas a ter contagens de células CD4 baixas e são mais propensas a ter o VIH sob controlo.
Para explorar isto, os investigadores analisaram pessoas com e sem VIH de dois grandes sistemas de saúde dos EUA, cobrindo São Francisco e Boston, em 2005-2009 e 2010-2017.
A análise incluiu 9.401 adultos com VIH, cada um emparelhado com três ou quatro indivíduos seronegativos com perfis demográficos e de risco cardiovascular semelhantes. Quase 90% dos participantes eram do sexo masculino, refletindo as populações de VIH nestas cidades.
Durante o período inicial, a incidência cumulativa de ataque cardíaco ao longo de cinco anos foi a mesma nos grupos de pessoas com e sem VIH, ou seja, 1,1% cada. Mas no período posterior, as taxas divergiram, subindo para 1,2% no grupo com VIH e caindo para 0,9% no grupo sem VIH. Após o ajuste para fatores demográficos e de risco cardiovascular, as pessoas com VIH tiveram um risco 60% maior de ataque cardíaco em comparação com o grupo seronegativo.
A diferença parecia ser em grande parte impulsionada por uma redução do risco para o grupo seronegativo, em vez do aumento do risco para o grupo com VIH. Os investigadores sugeriram que fatores específicos do VIH, como maior duração da infeção e uso de antirretrovirais mais recentes, podem ter impedido as pessoas com VIH de atingir a mesma melhora observada no grupo seronegativo.
Por exemplo, os inibidores da integrase têm sido associados ao ganho de peso e o tenofovir alafenamida está associado a lipídios sanguíneos elevados, ao contrário do tenofovir disoproxil fumarato mais antigo.
O que levou à descida de casos de VIH em homens gays do Reino Unido?
Uma combinação de medidas de prevenção levou ao declínio impressionante de novas infeções por VIH em homens gays e bissexuais no Reino Unido, de acordo com um poster apresentado na CROI 2022.
Estima-se que houve 669 novas infeções por VIH em homens gays e bissexuais em 2021. Em 2011, esse número era de cerca de 3.000. Os investigadores estimam que estas descida de 75% numa década continuará se as medidas de prevenção atuais forem mantidas, levando a que os novos casos de VIH entre homens gays e bissexuais se tornem raros em 2040.
O estudo de modelagem estatística usou cenários "contrafactuais" para prever a contribuição de diferentes medidas. Apuraram que se o uso de preservativos entre homens gays e bissexuais nunca aumentasse muito para além dos níveis vistos em 1980, o número anual de infeções seria mais do que o dobro. Se não tivesse aumentado o número de homens a fazer teste para o VIH, mesmo com o uso de preservativo, a proporção de homens com VIH em tratamento e uso de PrEP nos níveis atuais, ainda assim haveria mais 80% de infeções.
Se as pessoas só começassem o tratamento para o VIH apenas quando as contagens de CD4 caíssem abaixo de 350, haveria 25% a mais de infeções. Finalmente, se a PrEP (medicação regular para prevenir a infeção pelo VIH) nunca tivesse sido introduzida, mesmo que as outras mudanças tivessem sido feitas, haveria o dobro de infeções em 2021.
A modelagem sugeriu que, se nenhuma dessas intervenções tivesse sido introduzida, haveria 7.646 novas infeções em 2021 – onze vezes mais do que ocorreu. As quatro intervenções trabalharam juntas e tiveram um efeito sinérgico.
Doses de vacina de reforço protegem pessoas com VIH contra COVID-19 grave
Vários estudos demostraram que pessoas com VIH – especialmente aquelas com contagens de CD4 abaixo de 200 – têm respostas mais fracas a algumas vacinas contra a COVID. As autoridades de saúde nos EUA e na Europa recomendam que as pessoas com VIH recebam uma dose adicional da vacina se estiverem imunocomprometidas. Esta dose adicional destina-se a permitir que as respostas imunitárias à vacinação atinjam todo o seu potencial, em vez de completar as respostas em declínio (um “reforço”).
Na CROI, a Dra. Jing Sun, da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg, em Baltimore, relatou infeções avançadas e casos graves de COVID-19 em pessoas que receberam uma dose adicional ou de reforço após a vacinação completa.
A população do estudo consistiu em 614.750 pessoas que foram totalmente vacinadas. Destas, 174.042 receberam uma dose de reforço. Vinte por cento tinham disfunção imunológica, que incluía pessoas que vivem com VIH, cancro ou doenças autoimunes ou que tinham sido submetidas a um transplante de órgão sólido ou de medula óssea.
As doses de reforço foram mais eficazes em pessoas sem disfunção imunológica. No entanto, quando os investigadores analisaram infeções por COVID em pessoas com disfunção imunológica, nove meses após a vacinação completa, os indivíduos reforçados ainda apresentavam um risco 44% menor de infeção avançada do que as pessoas que não tinham sido reforçadas.
Receber uma dose de reforço também reduziu o risco de ser internado no hospital ou morrer de COVID-19 em aproximadamente 80% nas pessoas com disfunção imunológica.
O seu grupo de investigação descobriu que as respostas de anticorpos diminuíram significativamente em pessoas com VIH com contagens de CD4 abaixo de 200, numa média de 175 dias após a vacinação completa, em comparação com aquelas com contagens de CD4 acima de 500. A imunidade mediada por células T também foi abaixo do ideal.
Analisaram então as respostas de anticorpos e células T 15 dias após uma terceira dose da vacina Pfizer ou Moderna em 216 pessoas sob terapia antirretroviral que tinham um diagnóstico prévio de SIDA ou uma contagem baixa de CD4. A análise multivariável ajustada para idade e fatores relacionados ao VIH, incluindo contagem de CD4 mais baixa e carga viral detetável, mostrou que pessoas com contagens de CD4 abaixo de 200 não tiveram um risco significativamente maior de não resposta à terceira dose da vacina.
No entanto, num discurso na sessão de abertura da conferência, o investigador de vacinas Professor Dan Barouch disse: “Os reforços são claramente úteis e dominam grande parte da discussão atual, mas a principal prioridade deve continuar a ser o fornecimento de vacinas iniciais para indivíduos não vacinados, tanto nos Estados Unidos quanto em todo o mundo."