Una mujer de Nueva York, libre del VIH catorce meses después de un trasplante de células madre
La profesora Yvonne Bryson, de la Universidad de California en Los Ángeles (EE UU), describió este nuevo caso en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2022).
La mujer recibió el diagnóstico del VIH en 2013 y, posteriormente, también fue diagnosticada de leucemia mieloide aguda en 2017, motivo este último por el que necesitaba un trasplante de células madre. La mujer se inscribió en un estudio diseñado para utilizar sangre de cordón umbilical previamente analizada para comprobar que presentara la doble mutación CCR5-delta-32. Esta rara mutación hace que las células CD4 carezcan de los correceptores CCR5, que son utilizados por la mayoría de los tipos de VIH para infectar las células-T. Con anterioridad, ya se habían empleado células con esta mutación para reconstruir un sistema inmunitario resistente al VIH en personas seropositivas que necesitaban trasplantes de células madre por algún motivo de salud. La mujer era de raza mestiza, lo que hacía que fueran escasas sus posibilidades de encontrar un donante adulto que fuera, a la vez, compatible genéticamente y portador de la doble mutación, sobre todo teniendo en cuenta que las personas de color se encuentran infrarrepresentadas entre las personas donantes de médula ósea en EE UU.
El equipo médico llevó a cabo un nuevo procedimiento conocido como ‘trasplante de haplo-cordón’, en el que se combinaron células de sangre de cordón umbilical (con la mutación CCR5-delta-32) junto con células madre sin la mutación procedentes de un pariente adulto parcialmente compatible. La sangre del cordón umbilical no precisa que exista una compatibilidad genética tan estrecha, pero el volumen de células almacenadas es demasiado pequeño para un trasplante en personas adultas, además de que las células del cordón umbilical tardan más tiempo en establecerse en el organismo tras el trasplante. Las células del donante adulto permitieron disponer de un volumen suficiente y se favoreció un injerto más rápido, reforzando así el sistema inmunitario y dando más tiempo a las células del cordón umbilical para establecerse. La mujer recibió un tratamiento intensivo de quimioterapia y radioterapia de cuerpo completo antes de someterse al trasplante de células madre.
El trasplante tuvo éxito y la mujer siguió tomando terapia antirretroviral durante tres años antes de que se decidiera realizar una interrupción del tratamiento estrechamente controlada. Catorce meses más tarde (cuatro años y medio después del trasplante de células madre), la mujer sigue sin experimentar un rebote vírico, es seronegativa en la prueba de anticuerpos del VIH y su leucemia sigue en remisión.
Aunque es demasiado pronto para afirmar con certeza que la mujer está curada del VIH, los expertos tienen la esperanza de que la “paciente de Nueva York” se una al "paciente de Berlín" y el "paciente de Londres” como la tercera persona libre de esta infección de forma prolongada tras un trasplante de células madre. Sin embargo, los expertos advierten de que se trata de un procedimiento arriesgado que no es aplicable a la mayoría de las personas que viven con el virus.
Descenso en EE UU del riesgo a lo largo de la vida de adquirir el VIH, aunque no en todas las poblaciones
Se observó que, para todas las franjas de edad, los hombres presentaban un riesgo más elevado de recibir un diagnóstico de VIH a lo largo de su vida que las mujeres. El riesgo global a lo largo de la vida fue de 1 entre 76 para los hombres, frente a 1 entre 309 en el caso de las mujeres.
Por otro lado, el riesgo a lo largo de la vida es notablemente superior en determinados grupos raciales: Los varones negros presentan un riesgo de infección a lo largo de la vida de 1 entre 27, mientras que en el caso de los varones blancos es de 1 entre 171. Las mujeres negras tienen un riesgo de 1 entre 75, frente a 1 entre 874 en las mujeres blancas. También se observaron importantes variaciones en este riesgo atendiendo al lugar de EE UU donde viva la persona, yendo desde un máximo de 1 entre 39 en Washington DC hasta 1 entre 655 en Wyoming.
Al comparar los dos periodos de tiempo mencionados, se observa que el riesgo de adquirir el VIH a lo largo de la vida no ha mejorado en grupos como personas de origen latino, de origen indio americano o en mujeres blancas. El riesgo a lo largo de la vida sigue teniendo un patrón muy marcado que depende del sexo, la raza y la zona geográfica.
Las estimaciones de riesgo pueden constituir una indicación útil para saber dónde se deben reforzar los esfuerzos preventivos. La doctora Singh hizo hincapié en la necesidad de atender con urgencia los factores estructurales que hacen que ciertos grupos raciales sean más propensos a tener un riesgo a lo largo de la vida mucho mayor que el de otros grupos de población.
Ni un caso de transmisión vertical del VIH en más de 5.000 mujeres con carga viral indetectable en Francia
Si una mujer con el VIH no recibe tratamiento antirretroviral, el virus puede transmitirse al bebé durante el embarazo, el parto o la lactancia. Esto se denomina a veces transmisión “vertical”. El concepto “indetectable es igual a intransmisible (I=I)” –que significa que una persona con carga viral indetectable no puede transmitir el VIH–se basa en datos referentes a la transmisión sexual, no a la transmisión vertical. Sin embargo, esta investigación refleja lo que se puede conseguir en un país de ingresos altos con acceso ininterrumpido a la atención sanitaria.
Se analizaron los datos procedentes de 15.959 bebés nacidos de madres seropositivas en la Francia continental entre los años 2000 y 2017. La cifra del 0% se refiere a los 5.482 bebés cuyas madres ya estaban tomando tratamiento antirretroviral en el momento de quedarse embarazadas, tenían una carga viral indetectable (por debajo de 50 copias/mL) en el momento del parto y no hubo lactancia natural. Además, también se registró una tasa de transmisión del 0% para 2.358 bebés cuyas madres ya tenían carga viral indetectable durante el primer trimestre del embarazo.
Estos datos también confirmaron que la transmisión fue habitual en los casos en que la madre no recibía tratamiento y que, cuanto antes se iniciaba el mismo, más raro era que se produjera la transmisión. A lo largo del periodo analizado, se observó un aumento en la proporción de mujeres que tomaban tratamiento antirretroviral (del 68% en el periodo 2000-2005 al 99,2% en el periodo 2011-2017), al tiempo que ha disminuido la proporción de bebés nacidos con el VIH (del 1,1% en 2000-2005 al 0,2% en 2011-2017).
Las tasas de ataques al corazón están disminuyendo, aunque no en las personas con el VIH
Las personas con el VIH que viven en dos ciudades de EE UU presentan un riesgo un 60% superior de sufrir un infarto de miocardio (o ataque cardiaco) que las personas seronegativas, observándose una amplia disparidad con el tiempo, según las conclusiones de un estudio presentado en la CROI 2022. Estos resultados ponen de relieve la necesidad de realizar un seguimiento continuo, así como de implementar intervenciones para el manejo de la enfermedad cardiovascular.
En estudios anteriores se había comprobado que las personas con el VIH presentaban un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares que las personas seronegativas, pero este riesgo podría estar cambiando a medida que la población con el VIH envejece, las personas utilizan diferentes antirretrovirales, son menos propensas a tener un recuento bajo de células CD4 y es más probable que mantengan un buen control de la infección por el VIH.
Para comprobar este aspecto, se analizaron las personas con y sin el VIH atendidas en dos grandes sistemas de salud estadounidenses, que cubren las ciudades de San Francisco y Boston, en los periodos 2005-2009 y 2010-2017.
El análisis contó con la participación de 9.401 personas adultas seropositivas, cuyos datos fueron emparejados con los de tres o cuatro personas sin el VIH cuyos perfiles demográficos y de riesgo cardiovascular eran similares. Casi el 90% de los participantes eran hombres, lo que refleja la distribución de las poblaciones con el VIH en estas ciudades.
Durante el primer periodo, la incidencia acumulada de infarto de miocardio a lo largo de cinco años fue la misma en los grupos con y sin el VIH (un 1,1% en cada caso). Sin embargo, en el periodo posterior, las tasas divergieron, aumentando al 1,2% en el grupo de personas seropositivas y disminuyendo al 0,9% en el grupo sin el VIH. Una vez ajustados los datos demográficos y los factores de riesgo cardiovascular, se observó que las personas con el VIH presentaban un riesgo un 60% superior de sufrir un infarto de miocardio, en comparación con el grupo seronegativo.
La diferencia pareció deberse, en gran medida, a una reducción del riesgo en el grupo de personas sin el VIH, más que a un aumento del riesgo en el grupo de personas seropositivas. El equipo de investigadores sugirió que determinados factores específicos del VIH (como una mayor duración de la infección o el uso de los nuevos antirretrovirales) podrían haber impedido que las personas seropositivas disfrutaran de la misma mejora observada en el grupo de personas sin el VIH.
Por ejemplo, se ha relacionado el uso de fármacos de la familia de los inhibidores de la integrasa con un aumento de peso, mientras que la toma de tenofovir alafenamida se asocia a un aumento de los lípidos en sangre, a diferencia de la antigua formulación de este fármaco (tenofovir disoproxil fumarato).
¿Qué ha producido el descenso de casos del VIH entre los hombres gais de Reino Unido?
Una combinación de medidas preventivas explicaría la sorprendente reducción en el número de nuevas infecciones por el VIH en hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) en Reino Unido, según las conclusiones de un póster presentado en la CROI 2022.
Se estima que, en 2021, se produjeron 669 nuevas infecciones por el VIH en hombres GBHSH en Reino Unido. En 2011, esta cifra se situaba en torno a los 3.000 hombres. Los expertos consideran que este descenso del 75% en una década seguirá produciéndose mientras se mantengan las medidas de prevención actuales, lo que llevará a que, en 2040, serían raros los nuevos casos de VIH en la población de hombres GBHSH.
El estudio se basó en un modelo matemático que utilizó escenarios ‘de contraste’ para determinar la contribución de las distintas medidas en el descenso observado. Se descubrió que, si el uso del preservativo por parte de los hombres GBHSH nunca aumentara mucho más allá de los niveles observados en 1980, el número anual de infecciones sería más del doble. En caso de que el número de hombres que se realizan la prueba del VIH no hubiera aumentado –incluso manteniéndose en los niveles actuales el uso del preservativo, la proporción de hombres con el VIH en tratamiento y el uso de la PrEP–, se registraría un 80% más de infecciones.
Si las personas siguieran iniciando el tratamiento del VIH únicamente cuando sus recuentos de CD4 estuvieran por debajo de 350 células/mm3, se registraría un 25% más de infecciones. Por último, si la PrEP (fármacos antirretrovirales que se toman de manera regular para prevenir la infección por el VIH) no se hubiera introducido nunca, se habrían producido el doble de infecciones en 2021, aunque se hubieran realizado el resto de las intervenciones.
El modelo sugiere que, de no haberse introducido ninguna de estas intervenciones, se habrían registrado 7.646 nuevas infecciones en 2021, once veces más de las que se produjeron. Las cuatro intervenciones actuaron de forma conjunta y tuvieron un efecto sinérgico.
Las vacunaciones de refuerzo protegen a las personas con el VIH frente a los casos graves de COVID-19
Los resultados de distintos estudios habían demostrado que las personas con el VIH –especialmente aquellas con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3– presentaban una respuesta más débil tras la vacunación con algunas vacunas frente a la COVID-19. Las autoridades sanitarias de EE UU y Europa recomiendan que las personas con el VIH reciban una dosis adicional de la vacuna, en caso de que estén inmunodeprimidas. Esta dosis adicional tiene por objeto permitir que las respuestas inmunitarias inducidas por la vacunación alcancen su máximo potencial, más que aumentar las respuestas que disminuyen (lo que se conoce como “refuerzo”).
En la conferencia, la doctora Jing Sun (de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, EE UU) informó sobre el número de infecciones y casos graves de COVID-19 registrados en personas que habían recibido una dosis adicional, o de refuerzo, después de la pauta completa de vacunación.
La población de estudio estaba compuesta por 614.750 personas que habían recibido una pauta completa de vacunación. De ellas, 174.042 habían recibido una dosis de refuerzo. El 20% de estas personas presentaba una disfunción inmunitaria, lo que incluía a personas con el VIH, cáncer, enfermedades autoinmunes o que habían sido sometidas a un trasplante de órgano sólido o de médula ósea.
Las dosis de refuerzo fueron más eficaces en personas que no presentaban una disfunción inmunitaria. No obstante, al analizar las infecciones por COVID-19 en personas con disfunción inmunitaria, nueve meses después de la vacunación completa, las personas que recibieron una dosis de refuerzo seguían presentando un riesgo un 44% menor de contraer la infección que las personas que no habían recibido dicha dosis.
El hecho de recibir una dosis de refuerzo también redujo aproximadamente en un 80% el riesgo de hospitalización o muerte por COVID-19 en las personas con disfunción inmunitaria.
El grupo de investigación italiano halló que, en una media de 175 días después de la vacunación completa, la respuesta de anticuerpos había disminuido de modo significativo en las personas con el VIH con recuentos de CD4 por debajo de 200 células/mm3, en comparación con las que tenían recuentos de CD4 superiores a 500 células/mm3. La inmunidad mediada por células-T también fue subóptima en estas personas.
A continuación, se analizaron las respuestas de anticuerpos y de células-T quince días después de una tercera dosis de la vacuna de Pfizer o Moderna en 216 personas en tratamiento antirretroviral que contaban con un diagnóstico previo de sida o un recuento bajo de CD4. El análisis multivariable, en el que se tuvo en cuenta tanto la edad como factores relacionados con el VIH (como el recuento nadir de CD4 o tener carga viral detectable), evidenció que las personas con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3 en ese momento no mostraron un riesgo significativamente mayor de no responder a la tercera dosis de la vacuna.
Sin embargo, en un discurso pronunciado en la sesión inaugural de la conferencia, el profesor Dan Barouch, investigador en el campo de las vacunas, afirmó: "Las inoculaciones de refuerzo son claramente útiles y ocupan gran parte del debate actual, pero la máxima prioridad debería seguir siendo proporcionar las vacunas iniciales a las personas no vacunadas, tanto en EE UU como en el resto del mundo."