¿Podría autoadministrarse la formulación inyectable de acción prolongada de cabotegravir y rilpivirina?
Estos resultados se presentaron en la XXIV Conferencia internacional del Sida (AIDS 2022), que tuvo lugar la pasada semana en Montreal (Canadá) y también de forma virtual.
Las formulaciones inyectables de cabotegravir y rilpivirina constituyen el primer régimen antirretroviral completo que no requiere la toma diaria de comprimidos por vía oral. Esta combinación consta de dos inyecciones distintas en las nalgas que debe administrar un profesional sanitario, lo que requiere que la persona realice visitas periódicas al hospital.
Un primer estudio presentado en la conferencia evaluó la farmacocinética y la tolerabilidad de la administración de dosis estándar de cabotegravir y rilpivirina en la cara externa del muslo, algo que podría hacer posible la autoadministración de esta combinación. Tras un periodo de inducción con medicación oral, 15 personas recibieron cada dos meses una dosis de 600mg de cabotegravir y otra de 900mg de rilpivirina.
Tras las inyecciones en los muslos, se comprobó que las personas presentaban concentraciones de fármaco que estaban muy por encima de los niveles que ofrecían actividad antirretroviral y dentro del rango observado con las inyecciones en las nalgas. Los eventos adversos fueron frecuentes y, en su mayoría, se trataron de reacciones en el punto de inyección, como dolor, hinchazón, dureza o enrojecimiento.
El segundo estudio evaluó la seguridad, tolerabilidad y farmacocinética de una formulación inyectable de una concentración elevada de cabotegravir. La formulación experimental fue de 400mg/mL, es decir, el doble de fármaco activo por volumen que la formulación actual. Esta formulación se desarrolló para intentar realizar una dosificación menos frecuente o una posible autoadministración mediante inyecciones subcutáneas (bajo la piel) o en el muslo.
Este ensayo contó con la participación de 88 personas. Tras un periodo de inducción oral, cuatro grupos recibieron dos inyecciones mensuales con distintas dosis (entre 200 y 600mg) de la formulación de 400 mg/mL, administradas a través de una inyección intramuscular en las nalgas o el muslo o como inyección subcutánea en el abdomen. Por su parte, un quinto grupo recibió una dosis única mayor (800mg) en las nalgas para poner a prueba la posibilidad de la administración una vez cada tres meses.
La formulación de mayor concentración se absorbió más rápidamente, lo que hizo que tuviera una vida media más corta. La administración cada cuatro semanas dio lugar a concentraciones del fármaco en plasma que estuvieron dentro del rango observado con la formulación estándar, pero se predijo que la búsqueda de intervalos de dosificación más espaciados requeriría utilizar un volumen de dosis tan elevado que los autores juzgaron que resultaba "poco práctico".
Los participantes en este estudio también experimentaron reacciones en el punto de inyección, como dolor e hinchazón, pero la mayoría de las personas los consideraron aceptables.
Los resultados de estos estudios podrían servir para allanar el camino a la autoadministración de cabotegravir más rilpivirina como tratamiento antirretroviral o de cabotegravir solo como profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP), lo que podría hacer que el uso de formulaciones inyectables de acción prolongada para el tratamiento del VIH o la PPrE constituyan una opción más atractiva.
Las personas con el VIH siguen corriendo un mayor riesgo de mortalidad por COVID-19 en la ola Omicrón
El pasado año, el mismo equipo de investigadores presentó los resultados de un análisis global que evidenciaban que las personas con VIH corrían un mayor riesgo de ser hospitalizadas con COVID-19 y un riesgo un 30% mayor de morir después del ingreso hospitalario.
La actualización del análisis cuenta con datos hasta mayo de 2022. El 96% de los datos relativos a las personas con VIH procedían de África, principalmente de Sudáfrica.
El nuevo análisis reveló que las personas con VIH fueron un 51% más propensas a fallecer tras el ingreso en el hospital con COVID-19, en comparación con las personas sin VIH.
La prevalencia de enfermedades subyacentes fue similar en ambos grupos, con la excepción de la tuberculosis, que fue mucho menos frecuente entre las personas sin VIH.
Presentar un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 y una carga viral superior a 1.000 copias/mL fueron factores que duplicaron el riesgo de morir tras la hospitalización, en comparación con las personas seronegativas. Tener un recuento de CD4 superior a 200 células/mm3 y una carga viral indetectable se asoció con un aumento del 12% en dicho riesgo de fallecimiento.
En 2020, durante las olas de las variantes Alfa y Beta de la pandemia de coronavirus, el 24% de las personas con VIH y el 21% de las personas seronegativas fallecieron tras ser hospitalizadas con COVID-19. Del mismo modo, en 2021, las tasas también fueron similares en ambos grupos de población, pero divergieron en 2022 cuando la variante Omicrón sustituyó a las variantes anteriores del coronavirus. La tasa de mortalidad tras la hospitalización se redujo al 8% en lo que va de año en las personas seronegativas, pero sigue siendo cercana al 20% en el caso de las personas con VIH.
La doctora Silvia Bertagnolio, de la OMS, declaró que la continua y elevada tasa de mortalidad observada entre las personas con VIH probablemente refleje la baja cobertura de la vacunación frente al coronavirus en Sudáfrica, país del que proceden la mayor parte de los datos de las personas con el VIH.
La doctora afirmó que los resultados del estudio ponen de relieve la importancia de mejorar el acceso a la vacunación. También destacó la importancia de minimizar la exposición al coronavirus por parte de las personas con VIH, especialmente aquellas que tienen recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3. Otro estudio presentado en la conferencia reveló la existencia de una relación entre unos recuentos de CD4 más bajos y las nuevas infecciones por COVID-19.
Avances en los programas piloto de reducción de daños en África
Las personas usuarias de drogas inyectables se ven afectadas de forma desproporcionada por el VIH, y suponen el 9% de todas las nuevas infecciones por el VIH en el mundo. En 2020, la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC, en sus siglas en inglés) estimó que en África viven 950.000 personas usuarias de drogas inyectables, entre las que la prevalencia del VIH y la hepatitis C es del 11% y el 19%, de forma respectiva.
Los dos servicios esenciales de reducción de daños son los programas de intercambio de agujas y jeringuillas y la terapia de sustitución de opiáceos (es decir, el uso de medicación para reducir la dependencia y evitar el síndrome de abstinencia). Los servicios pueden prestarse a través de centros de acogida, servicios de trabajo social ambulantes, clínicas, servicios dirigidos por pares y servicios dirigidos por la comunidad.
La existencia de leyes y regulaciones restrictivas, junto con la ausencia de datos sobre la prevalencia, dificultan el desarrollo de políticas y la prestación de servicios. En 2020, ningún país de la región permitía la posesión de drogas y únicamente dos contaban con leyes frente a la discriminación de las personas usuarias de drogas.
Maria Simbine (del Ministerio de Sanidad de Mozambique) describió el programa piloto nacional de reducción de daños. La prevalencia del VIH es del 13% entre la población general de Mozambique y este porcentaje llega al 31% entre las personas usuarias de drogas inyectables. El programa proporciona agujas y jeringuillas, naloxona y ofrece servicios de salud preventiva en entornos comunitarios, realizando en caso necesario la derivación a clínicas para el tratamiento de la dependencia de opiáceos. Simbine señaló que uno de los principales retos a los que se enfrentan las personas es la criminalización, ya que en muchas ocasiones son detenidas y esto hace que sus tratamientos se vean interrumpidos.
Por su parte, Mary Mugambi (del Ministerio de Sanidad de Kenia) ofreció una visión general de uno de los mayores programas del continente dirigido a personas usuarias de drogas inyectables. El plan estratégico nacional de Kenia da prioridad a las personas usuarias de drogas inyectables como población clave. La prevalencia del VIH en este grupo de personas es del 18,7%, frente al 4,9% entre la población general. Los programas de intercambio de agujas y jeringuillas se pusieron en marcha en 2010, y el tratamiento asistido con medicación lo hizo en 2014. Alrededor de 10.000 personas se han inscrito en el tratamiento asistido con medicación, que tiene una tasa media de retención superior al 70%.
El doctor Chris Akolo, de FHI 360, presentó los resultados de un proyecto que se está realizando en Nigeria, donde el 9% de todas las nuevas infecciones por el VIH se producen entre personas usuarias de drogas inyectables. Entre los servicios diferenciados dirigidos a esta población se encuentran centros de acogida, farmacias comunitarias y servicios de pares. A lo largo de dos años, unas 15.816 personas se sometieron a la prueba del VIH, de las que 1.329 dieron positivo y todas iniciaron el tratamiento antirretroviral. Unas 1.302 continuaron el tratamiento antirretroviral, con una tasa de supresión de la carga viral del 97%. Por otro lado, unas 2.841 personas usuarias de drogas inyectables iniciaron la PrEP.
En todos los programas, las comunidades no solo como participaron usuarias de los servicios, sino también como desarrolladoras y ejecutoras de los mismos.
Kate Thomson, del Fondo Mundial, señaló que sólo diez países de África han puesto en marcha programas de intercambio de agujas y jeringuillas, y sólo ocho cuentan con servicios de terapia de sustitución de opiáceos. Es esencial contar con un liderazgo comunitario y un compromiso significativo para aumentar los servicios y las políticas de reducción de daños.
Muchas clínicas del VIH carecen virtualmente de servicios de cribado y tratamiento de la salud mental
En la AIDS 2022 se presentaron los resultados de un estudio que recogió información procedente de clínicas del VIH de las regiones de Asia, el Caribe, América Latina, África, América del Norte y Australia. De 223 centros de tratamiento del VIH en 41 países, el 67% se encontraban en entornos urbanos y el 78% en países de ingresos bajos o medios.
Las clínicas situadas en entornos urbanos y las de los países de ingresos elevados fueron más propensas a ofrecer servicios de salud mental. No obstante, se observó que existía una considerable variación entre las regiones. Por ejemplo, las clínicas de América Latina y el Caribe ofrecían pruebas de cribado de la depresión (63%) y la ansiedad (13%), pero ningún centro informó de la detección del trastorno de estrés postraumático. Por su parte, en el África oriental hubo un mayor cribado de la depresión (53%) y el trastorno de estrés postraumático (14%) que en otras regiones africanas, pero hubo una menor tasa de cribado de la ansiedad (7%).
Los problemas de salud mental más frecuentes (como la depresión, la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático) tienen una alta prevalencia entre las personas con el VIH y están asociados a malos resultados del tratamiento antirretroviral. Por eso, integrar los servicios de cribado y tratamiento de estos problemas dentro de la atención al VIH puede contribuir a mejorar no solo la salud mental, sino también los resultados del tratamiento del VIH y la calidad de vida.
En la presentación de los resultados, la doctora Angela Parcesepe destacó la falta de servicios de cribado y tratamiento de los trastornos mentales en muchos entornos rurales y pediátricos donde se ofrece tratamiento del VIH, especialmente en los países de ingresos bajos, y puso de relieve la necesidad de identificar e implementar servicios prácticos y sostenibles.
El tratamiento antirretroviral de segunda línea cuesta nueve veces más que el de primera línea en algunos países
Este análisis partió de los datos anuales comunicados a ONUSIDA por parte de los países de ingresos bajos, medios-bajos y medios-altos referentes al volumen de fármacos adquiridos en 2020 y el precio unitario de cada paquete de fármacos adquirido. Se dividieron las combinaciones de fármacos en regímenes de tratamiento de primera y segunda línea de acuerdo con las directrices de tratamiento de 2021 de la Organización Mundial de la Salud.
Los tratamientos de segunda línea fueron considerablemente más caros que los de primera línea, con un precio que fue casi tres veces superior, por persona y año.
La variación observada en el precio entre los regímenes de tratamiento resultó especialmente pronunciada en los países de ingresos medios-altos, donde un tratamiento de segunda línea resultó 8,79 veces más caro que el de primera línea (1.028 frente a 117 dólares, de forma respectiva). Entre los países de ingresos medios-altos que tienen importantes epidemias de VIH se encuentran Brasil, Tailandia y la Federación Rusa.
América Latina es la región mundial más afectada por los elevados precios del tratamiento de segunda línea, que suponen una media de 1.494 dólares por persona y año, frente a los 179 dólares que cuesta el tratamiento de primera línea.
Aunque esta disparidad es menos notable en los países de ingresos bajos y medios-bajos, en promedio su precio es el triple que el de primera línea.
Para reducir los costes del tratamiento de segunda línea, el equipo de investigadores recomienda que los países se centren en ayudar a los pacientes para mejorar su adherencia al tratamiento, de modo que puedan seguir con los tratamientos de primera línea mientras sea seguro hacerlo. Los gobiernos también deberían explorar opciones para aumentar su capacidad adquisitiva, como mecanismos de compra conjunta.
La respuesta temprana a los refugiados ucranianos permitió la continuidad de la atención del VIH, hay problemas a más largo plazo que deben abordarse
En marzo de 2022 se realizó una encuesta a personas expertas en el VIH y enfermedades infecciosas con el objetivo de comprender el impacto de la guerra sobre la cascada de atención del VIH de las personas desplazadas y sobre los programas nacionales de VIH, especialmente en países de Europa central y oriental.
La encuesta constató que los países que acogen a las personas refugiadas ucranianas implementaron medidas de forma rápida para mantener la atención del VIH, como el acceso a un seguro sanitario universal (73% de los encuestados), la exención de la mayoría de los requisitos administrativos para acceder al tratamiento del VIH (73%), la oferta de consultas médicas en el mismo día (55%) y la dispensación de terapia antirretroviral (86%).
En general, los datos evidencian que la eliminación de las barreras para acceder a la atención médica ha tenido un impacto real en la continuidad del tratamiento del VIH entre las personas refugiadas procedentes de Ucrania, creándose así un plan para apoyar la salud de todas las personas que huyen de conflictos u otros peligros para su vida.
Apenas una minoría de las personas encuestadas (18%) identificó los traumas psicológicos experimentados por estos pacientes como una barrera para su atención en los servicios de atención del VIH. Sin embargo, en una mesa redonda con los medios de comunicación sobre el impacto de la invasión rusa a Ucrania, se destacó el empeoramiento de la salud mental como un problema importante y creciente para las personas ucranianas tanto dentro como fuera del país.
aidsmapLIVE: especial AIDS 2022
El lunes 8 de agosto, NAM aidsmap emitió una edición especial de aidsmapLIVE sobre la AIDS 2022.
Susan Cole, de NAM aidsmap, debatió con sus invitados sobre las noticias y estudios presentados en la AIDS 2022: La doctora Meg Doherty, Directora de Programas Globales de VIH, Hepatitis e ITS de la Organización Mundial de la Salud; la doctora Linda-Gail Bekker, Directora Ejecutiva de la Fundación para la Salud Desmond Tutu; la doctora Laura Waters, Presidenta de la Asociación Británica del VIH (BHIVA); Florence Anam, Directora de Programas de la Red Mundial de Personas que Viven con el VIH y Winnie Byanyima, Directora Ejecutiva de ONUSIDA.
Análisis científico de Clinical Care Options
Puedes participar en el análisis científico de los datos presentados en la conferencia AIDS 2022 a través de webinarios (seminarios web) rápidos que se realizan tras la conferencia e impartidos por expertos, mediante cápsulas resumen, webinarios web a la carta, diapositivas y comentarios de ClinicalThought ofrecido todo ello por Clinical Care Options.