Mulher de Barcelona controla VIH há mais de 15 anos sem tratamento
Uma mulher em Barcelona manteve uma carga viral para o VIH indetetável por mais de 15 anos, após interromper a terapia antirretroviral. O VIH no seu corpo não foi completamente erradicado, não podendo ser considerada curada no sentido mais estrito, mas esta parece estar em remissão prolongada sem antirretrovirais, às vezes chamada de “cura funcional”.
O relato do caso foi apresentado à 24ª Conferência Internacional sobre SIDA (AIDS 2022), que está a decorrer esta semana online e presencialmente em Montreal, Canadá
Embora a terapia antirretroviral possa manter o VIH suprimido enquanto o tratamento continuar, o vírus integra a sua genética (conhecido como provírus) no DNA das células humanas, estabelecendo um reservatório viral inalcançável pelos antirretrovirais e geralmente invisível ao sistema imunológico.
As poucas pessoas consideradas verdadeiramente curadas do VIH receberam transplantes de células-estaminais para tratamento de cancro de doadores com uma mutação rara, conhecida como CCR5-delta-32, que impede o VIH de entrar nas células do sistema imunológico.
O novo caso envolve uma mulher – apelidada de 'paciente de Barcelona' – que aos 59 anos foi diagnosticada com VIH durante infeção aguda. Pessoas com infeção aguda têm um reservatório viral menor, o que melhora as perspetivas de cura funcional. Inicialmente, a sua carga viral era de cerca de 70.000 e ainda tinha uma alta contagem de células T CD4 (cerca de 800).
Foi incluída num pequeno ensaio clínico de terapias imunomoduladoras. Recebeu pela primeira vez um esquema antirretroviral padrão de lopinavir/ritonavir, tenofovir disoproxil fumarato e lamivudina por nove meses, mais um ciclo curto de ciclosporina A (um medicamento imunossupressor).
Seguidamente teve uma breve interrupção planeada do tratamento, durante a qual recebeu fator estimulador de colónia de granulócitos-macrófagos (um agente que promove a produção de glóbulos brancos) e interferon-alfa (uma citocina que regula a atividade imune inata ou não específica). Depois reiniciou a terapia antirretroviral mais um ciclo curto de interleucina-2 (uma citocina que ativa as células T e as células NK).
Oito semanas depois, com a carga viral suprimida, realizou outra interrupção do tratamento analítico, mas o VIH não aumentou como esperado. Não só a carga viral permaneceu indetetável, mas também experimentou uma redução do reservatório viral.
Na esperança de lançar mais luz sobre a resposta incomum da mulher, os investigadores realizaram uma análise genética, descobrindo que “ela não tinha fatores genéticos clássicos” associados ao controle viral natural. Descobriram que as células NK e as células T assassinas CD8 desempenharam papéis fundamentais no controle do VIH e a mulher tinha níveis mais altos de tipos específicos destes do que normalmente observados em pessoas não tratadas com progressão típica do VIH.
Embora esta mulher seja uma controladora pós-tratamento excecional e o regime experimental não seja adequado para uso generalizado, este caso pode fornecer pistas para ajudar os investigadores a desenvolver estratégias mais amplamente aplicáveis para remissão a longo prazo.
Países adaptam os serviços de PrEP para aumentar a aceitação
Uma abordagem centrada no cliente, que simplifica a provisão de PrEP (medicação regular para prevenir o VIH) para ir ao encontro das necessidades de grupos populacionais, aumentou a aceitação e contribuiu para que 2,4 milhões de pessoas iniciassem a PrEP desde o início de 2021.
O que é conhecido como “fornecimento de serviços diferenciados” para PrEP tem sido adaptado por muitos países em relação a quando (frequência de visitas), quem (provedor de serviços), onde (local) e o quê (pacote de serviços), com base nas preferências do cliente.
Exemplos de abordagens bem-sucedidas de diferentes países foram apresentados na AIDS 2022.
No Quénia, um modelo de dispensa de PrEP semestral, apoiado pelo autoteste para o VIH, simplificou a entrega de PrEP e reduziu para metade o número de consultas clínicas, sem comprometer o teste para o VIH, a retenção nos cuidados ou a adesão.
Um estudo do Ministério da Saúde no Brasil demostrou que a PrEP liderada por enfermeiros teve um impacto importante no acesso à PrEP, com uma taxa de crescimento mensal de 11%. No modelo anterior de atendimento, apenas os médicos podiam prescrever a PrEP.
As prescrições lideradas por enfermeiros aumentaram significativamente o acesso à PrEP para populações vulneráveis. No período estudado, a maior percentagem de prescrições de enfermagem foi para os profissionais do sexo e pessoas que usam drogas. Antes dos serviços de PrEP liderados por enfermeiros, a maioria dos usuários de PrEP no Brasil era caucasiana, mas isto mudou, com 63% das pessoas que tomam PrEP sendo melanodérmicas.
No Vietnam, diferenciar onde a PrEP é oferecida conduziu a um aumento de escala. As clínicas lideradas por populações-chave desempenham um papel importante – são serviços liderados por agentes comunitários de saúde que são homens que fazem sexo com homens ou mulheres trans.
Foram apresentados na conferência os resultados de uma província, demonstrando os diferentes locais onde os clientes recebem serviços. Dos 3.432 clientes, 32% iniciaram a PrEP em clínicas públicas de VIH, 32% em clínicas lideradas por populações-chave, 23% por meio de telemedicina, 10% em clínicas privadas e 2% em serviços móveis.
Em clínicas lideradas por populações-chave na Tailândia, o rastreio de infeções sexualmente transmissíveis é fornecido juntamente com os serviços de PrEP. Foi apresentado na conferência um modelo de atendimento em que a avaliação de risco é realizada por meio de um inquérito on-line e aconselhamento chamada de vídeo ou telefone. O cliente só visita a clínica para entregar a sua amostra para análise.
A Organização Mundial da Saúde lançou um novo resumo técnico na conferência, destinado a apoiar os países no desenvolvimento e implementação de serviços diferenciados de PrEP nos seus programas.
Pessoas trans esquecidas nos planos estratégicos para o VIH de muitos países
Numa amostra global de 60 países com alta prevalência de VIH, apenas 8% incluíram totalmente as pessoas trans em todos os aspectos de seus planos estratégicos nacionais para o VIH. Alguns destes países não fizeram nenhuma menção às pessoas trans, de acordo com o estudo apresentado na AIDS 2022.
As mulheres trans são 66 vezes mais propensas a viver com VIH do que a população adulta em geral, e os homens trans quase sete vezes.
Os investigadores analisaram 60 planos estratégicos nacionais para países com maior prevalência de VIH na África Oriental e Austral (16), África Ocidental e Central (15), Ásia e Pacífico (13), América Latina e Caribe (9) e Europa Oriental e Ásia Central (7).
Cada plano foi analisado para inclusão de trans em cinco seções: narrativa, dados epidemiológicos, indicadores e metas de monitorização e avaliação, atividades em todo o cuidado contínuo para o VIH e orçamentos.
Sessenta e cinco por cento dos planos mencionavam pessoas trans em pelo menos uma seção. No entanto, apenas 8% incluíram pessoas trans em todas as cinco seções principais. Países como China, Vietnam, Etiópia e Tanzânia não incluíam pessoas trans.
Os autores recomendam que os governos envolvam significativamente as comunidades trans ao formular planos estratégicos. Financiadores internacionais, como o Fundo Global e o PEPFAR, podem fornecer assistência técnica e financiamento para organizações da comunidade trans, mas também podem exigir a inclusão de trans em qualquer investigação que estejam a financiar.
Os ativistas precisam decidir o que desejam incluir no plano estratégico de seu país (por exemplo, metas orçamentárias transespecíficas para a prevenção do VIH ou o uso de navegadores de pares para realizar atividades de teste para o VIH) e qual a melhor forma de se envolver com os representantes do governo para garantir representação e inclusão específicas.
Teste e tratamento para o VIH reduzem incidência de TB na comunidade
Uma grande iniciativa no Uganda para aumentar o teste e o tratamento para o VIH reduziu a incidência de tuberculose (TB) nas comunidades de intervenção em 27% após um ano, destacando o impacto potencial dos investimentos relacionados com o VIH na saúde da população em geral, relataram os investigadores na AIDS 2022 .
O estudo SEARCH é um dos maiores estudos de implementação de teste e tratamento universal para o VIH a ser realizado. O estudo randomizou as comunidades para receber a intervenção ou o padrão de atendimento de acordo com as recomendações nacionais. Ocorreu entre 2013 e 2016 em comunidades rurais no Uganda e no Quénia.
A intervenção consistiu: numa campanha de prevenção de várias doenças que incluiu testes para o VIH, diabetes e tensão alta, com uma feira de saúde de duas semanas e testes ao domicílio em cada comunidade; ligação aos cuidados de qualquer pessoa com resultado positivo; e terapia antirretroviral imediata, independentemente da contagem de CD4, para qualquer pessoa com resultado positivo para o VIH.
Resultados anteriores do estudo mostraram impactos positivos, incluindo taxas muito altas de testes para o VIH e supressão viral.
Esta análise concentrou-se na incidência de TB em nove comunidades no Uganda, onde a triagem de sintomas de TB foi uma componente da intervenção.
Os pesquisadores rastrearam 4.884 pessoas em 1.435 domicílios no início, com a maioria dos testados com menos de 18 anos. Vinte e dois por cento testaram positivo (indicando exposição anterior à TB) inicialmente. Um ano depois, 78% dos que tiveram resultado negativo no início do estudo estavam disponíveis para serem re-testados.
Após um ano, a incidência de TB foi 27% menor nas comunidades de intervenção. A redução do risco foi estatisticamente significativa em crianças de 5 a 11 anos, mas não em participantes com 12 anos ou mais, provavelmente porque adolescentes e adultos eram mais propensos a terem sido expostos à TB anteriormente.
A Dra. Carina Marquez disse que a redução na incidência de TB provavelmente tem várias causas, incluindo uma redução em quanto tempo as pessoas são infeciosas devido à melhor deteção e tratamento da TB ativa por meio da triagem de sintomas. Além disso, é provável que a progressão para TB ativa seja reduzida devido à melhoria do estado imunológico em pessoas sob tratamento antirretroviral. Isso leva a uma redução no número de pessoas com TB ativa na comunidade.
Resposta mínima de anticorpos em ensaios significa mudança de rumo para a investigação de vacinas contra o VIH
Infelizmente, nenhum ensaio de eficácia produziu um resultado tão positivo quanto a redução de 31% nas infeções observada no ensaio RV144, há 13 anos.
O ensaio Imbokodo recrutou 2.600 mulheres jovens em cinco países da África Austral. Houve 14% menos infeções nas mulheres que receberam a vacina do que nas mulheres que receberam placebo, mas isso não atingiu significância estatística (noutras palavras, pode ter sido casual).
Os investigadores analisaram os 270 participantes que permaneceram negativos para o VIH e compararam-nos com 54 participantes que adquiriram VIH. Encontraram uma única correlação de risco. As mulheres com anticorpos que reagiram mais fortemente a duas partes específicas da proteína do envelope do VIH (chamadas alças V1 e V2) tiveram cerca de 30% menos probabilidade de serem infetadas.
A análise diz-nos que as vacinas que temos geram um grau de imunidade ao VIH, mas na grande maioria das pessoas, essa resposta é muito fraca e, acima de tudo, muito específica para se traduzir em eficácia útil.
Os investigadores de vacinas contra o VIH na conferência discutiram o trabalho atual e planearam uma nova direção – usando a tecnologia de RNA mensageiro (mRNA) para criar vacinas contra o VIH. Vários ensaios começaram nos últimos meses usando vacinas experimentais de mRNA.
O uso generalizado da PrEP não aumentou a hepatite C
A prevalência da hepatite C aumentou entre homens gays e bissexuais com VIH durante a década anterior ao tratamento antiviral de ação direta para a hepatite C se tornar amplamente disponível. A hepatite C parecia disseminar-se em redes sexuais onde as relações anais desprotegidas ocorriam predominantemente entre homens que viviam com VIH.
Tem havido preocupações de que o aumento do uso de PrEP e uma redução no uso de preservativo entre homens gays e bissexuais poderia levar a um aumento da incidência de hepatite C em homens gays e bissexuais seronegativos para o VIH, como resultado de mais sexo sem preservativo entre homens com diferentes estatutos para o VIH.
Investigadores em Melbourne realizaram uma revisão sistemática e meta-análise para investigar a incidência de hepatite C durante o uso de PrEP em coortes de homens gays e bissexuais, bem como a prevalência de hepatite C em homens que iniciaram a PrEP.
Os investigadores identificaram 18 estudos publicados entre 2015 e 2022 realizados na Austrália, América do Norte e Europa. A incidência de hepatite C foi maior em estudos que começaram antes do acesso amplo aos antivirais de ação direta.
Os autores do estudo dizem que o tratamento antiviral provavelmente reduzirá a transmissão nas redes sexuais de homens gays e bissexuais.
Análise Científica da Clinical Care Options
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Principais estudos sobre VIH que influenciam a minha prática após AIDS 2022
Nos dias 3 e 4 de agosto, junte-se ao Dr. David A. Wohl ou à Professora Chloe Orkin num webinar interativo ao vivo, estes fornecem uma atualização rápida dos dados de tratamento e prevenção do VIH da AIDS 2022 e respondem às suas perguntas.