Rémission prolongée d’un homme séropositif brésilien
Les résultats ont été présentés par le Dr Ricardo Diaz, le chercheur principal de l’étude, au 23ème congrès international sur le SIDA (AIDS2020: Virtuel) qui se déroule cette semaine en ligne.
À ce jour, deux personnes paraissent avoir été guéries du VIH, Timothy Ray Brown ("le patient de Berlin") et Adam Castillejo ("le patient de Londres"). Tous deux ont eu un cancer traité avec une chimiothérapie et ont eu une greffe de cellules souches issues de donneurs largement immunisés contre le VIH. Mais la greffe de cellules souches est trop dangereuse pour les personnes dont la vie n'est pas déjà menacée par un cancer avancé. Les chercheurs se demandent donc si une bonne multithérapie serait une voie plus sûre et moins coûteuse pour atteindre une rémission à long terme ou une guérison.
Dans le cadre d'un essai clinique intitulé SPARC-7, l'homme de 35 ans a ajouté deux antirétroviraux supplémentaires, le dolutégravir (Tivicay), un inhibiteur de l'intégrase, et le maraviroc (Celsentri), un antagoniste du CCR5 ou inhibiteur de l'entrée, à son traitement actuel de trois médicaments. Il a également pris de la nicotinamide, une forme hydrosoluble de niacine, ou vitamine B3. Il a suivi ce traitement expérimental intensifié pendant 48 semaines.
Il a arrêté son traitement antirétroviral en mars 2019 sous étroite surveillance médicale. Plus de 15 mois plus tard, il continue à avoir un ARN VIH indétectable (le matériel génétique viral mesurée dans un test de charge virale) ainsi qu'un ADN VIH indétectable (la forme qui constitue en grande partie le réservoir viral).
Bien qu'il s'agisse clairement d'un cas intéressant, les experts se sont empressés d’inviter à la prudence vis à vis de ce résultat. Il ne s’agit en effet que d’un seul individu. Des tests approfondis pour chercher des traces de VIH dans tout l’organisme de l’homme n'ont pas encore été effectués. Quatre autres personnes traitées avec le même régime médicamenteux n'ont pas maintenu la suppression virale.
La PrEP injectable se montre plus efficace que la PrEP par voie orale
Les conclusions de l'étude ont été annoncées il y a deux mois, lorsqu'elle a été interrompue prématurément car il y avait clairement moins d'infections chez les personnes à qui l'on avait proposé la PrEP injectable que chez celles à qui l'on avait proposé la PrEP orale. À l'époque, les chercheurs pouvaient seulement dire que le médicament injectable n’était "pas inférieur" au médicament par voie oral.
Dans sa présentation au congrès, le chercheur principal de l'étude, le Dr Raphael Landovitz, a pu dire que les injections bimensuelles du médicament cabotegravir avaient dépassé un seuil préétabli démontrant leurs supériorités, en termes de prévention du VIH, par rapport aux doses orales d'une pilule combinée de fumarate de ténofovir disoproxil et d’emtricitabine (souvent connue sous le nom de Truvada).
L'étude a recruté 4 566 hommes gays et bisexuels et femmes transsexuelles, qui ont été randomisés pour recevoir soit des injections de cabotegravir plus pilules placebo, soit des pilules Truvada avec des injections placebo. Il y a eu 39 infections chez les personnes ayant pris les pilules (1,22 % d'incidence annuelle) et 13 infections chez les personnes ayant reçu les injections (0,41 % d'incidence). Cela signifie qu'il y a eu 66% d'infections en moins chez les personnes ayant reçu les injections que chez celles prenant les pilules.
On ne sait pas si les infections sont le résultat d'une mauvaise adhésion puisque la concentration médicamenteuse et les données sur la résistance n’ont pas encore été analysées. Les effets secondaires les plus notables étaient une réaction au site d'injection chez les personnes recevant des injections de cabotegravir et une diminution de l’élimination de la créatinine (une mesure de la fonction rénale) chez la plupart des participants dans les deux groupes.
Une étude complémentaire, HPTN084, est en cours parmi 3200 femmes cisgenres dans sept pays d'Afrique subsaharienne et devrait se terminer l'année prochaine.
Comment encourager les hommes à faire le test de dépistage du VIH?
Des études démographiques antérieures montrent que les hommes séropositifs sont systématiquement moins susceptibles d’avoir leur VIH diagnostiqué et de faire un test de dépistage du VIH. Comprendre les facteurs qui encouragent les hommes à faire le test de dépistage, ou à le rendre plus accessible, pourrait contribuer à améliorer le taux de dépistage et le diagnostic chez les hommes en Afrique subsaharienne.
Une équipe de la grande étude PopART a examiné les facteurs qui ont encouragé le dépistage du VIH pendant une campagne de dépistage au porte-à-porte en Zambie. Ils ont constaté que l'acceptation du test était fortement associée à l'acceptation des autres adultes (en particulier les hommes) du foyer.
Une autre étude qualitative réalisée en Zambie, qui portait sur les comportements en matière de santé des hommes âgés de 20 à 34 ans, a révélé que les attitudes à l'égard des soins de santé et du dépistage du VIH étaient conditionnées par la crainte de la stigmatisation et de la discrimination et d'une mort indigne due au sida. Les hommes ont également déclaré ne pas se sentir les bienvenus dans les établissements de santé, ne pas pouvoir se faire soigner par des professionnels de santé masculins et avoir des doutes sur le partage des installations avec les femmes et les enfants.
Au Malawi, les chercheurs ont étudié l'utilisation des établissements de santé par les hommes et le dépistage du VIH. On pense souvent que les hommes sont difficiles à atteindre pour les agents de santé parce qu'ils ne fréquentent pas les établissements de santé.
Bien que 65 % d'entre eux aient fréquenté un établissement de santé l'année précédente et 82 % au cours des deux années précédentes, seuls 7 % ont déclaré s'être vu proposer un test de dépistage du VIH lors d'une visite l'année précédente. L'absence de test était plus prononcée chez les hommes âgés de 15 à 24 ans. Beaucoup d'entre eux (41 %) s'étaient rendus dans un établissement de santé en tant que tuteur. Les chercheurs ont suggéré que les hommes pouvaient donc être atteints et qu’on pouvait leur offrir un test de dépistage pendant ces visites.
Le Biktarvy chez les personnes âgées de 65 ans ou plus
Maintenant que les personnes séropositives vivent plus longtemps, elles sont plus susceptibles de développer des problèmes de santé supplémentaires et de prendre plusieurs médicaments. Cependant, nous avons très peu de données sur les antirétroviraux chez les personnes âgées de plus de 65ans.
Le Biktarvy, approuvé en Europe en 2018, est une association à dose fixe qui contient l'inhibiteur d'intégrase bictegravir, l'emtricitabine et le ténofovir alafénamide (TAF) - une nouvelle formulation de ténofovir qui a moins d'effets secondaires sur les reins et les os mais qui peut entraîner une augmentation du taux de lipides et un gain de poids.
L'analyse présentée au congrès portait sur 140 personnes âgées de 65 ans ou plus qui sont passées de leur traitement antirétroviral actuel au Biktarvy. Près de 90 % des participants étaient des hommes, la plupart étaient caucasiens et l'âge médian était de 68 ans. De nombreux participants présentaient d'autres problèmes de santé, notamment des taux anormaux de lipides sanguins (59 %), de l'hypertension (55 %), des maladies cardiovasculaires (24 %) et du diabète (22 %).
48 semaines après le passage à Biktarvy, 92 % des participants avaient maintenu la suppression virale et aucun n'a connu d'échec thérapeutique. Le traitement était généralement sûr et bien toléré.
Le recyclage du ténofovir est mieux que de passer à la zidovudine en traitement de deuxième intention
Les directives de l'Organisation mondiale de la santé recommandent l'utilisation du fumarate de ténofovir disoproxil (TDF) dans le traitement de première intention dans les milieux à ressources limitées. En cas d'échec du traitement de première intention, les lignes directrices recommandent de passer du ténofovir à la zidovudine. Cependant la posologie de la zidovidune avec une prise deux fois par jour et ses effets secondaires en font une option peu attrayante.
Une autre option de deuxième intention consiste à recycler le ténofovir dans le cadre d'une nouvelle association. Les chercheurs ont réalisé une étude rétrospective sur 1017 patients adultes de la clinique VIH GHESKIO d'Haïti dont le traitement de première intention de ténofovir/lamivudine/efavirenz avaient échoué, et qui étaient passés à un traitement de deuxième intention contenant soit du ténofovir, soit de la zidovudine, avec un inhibiteur de protéase.
Les personnes qui ont continué à prendre du ténofovir étaient nettement plus susceptibles d'avoir une charge virale inférieure à 200 copies/ml 12 mois après le changement de traitement. L’adhésion au traitement était également nettement meilleure.
L'analyse des résultats en fonction de l'inhibiteur de la protéase dans le nouveau traitement a montré que les personnes qui ont continué à prendre du ténofovir et qui sont passées à l'atazanavir/ritonavir en une seule prise quotidienne étaient significativement plus susceptibles que les personnes qui sont passées à la zidovudine de continuer les soins, d'avoir une bonne adhésion et d'avoir une charge virale inférieure à 200 copies/ml après 12 mois. En revanche, les personnes qui ont continué à prendre du ténofovir mais qui l'ont pris avec du lopinavir/ritonavir deux fois par jour avaient significativement moins de chances de continuer les soins que les personnes qui sont passées à la zidovudine et l’adhésion au traitement n’était pas meilleure.
Les chercheurs soulignent l’importance des effets secondaires et de la posologie lors du choix d'un traitement de deuxième intention.
Les infections opportunistes chez les personnes sous traitement anti-VIH en Amérique latine
Les infections opportunistes sont généralement observées chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli et qui ne suivent pas de traitement antirétroviral efficace.
Cependant, une étude précédente en Amérique latine avait identifié que le délai médian pour le diagnostic de la méningite cryptococcique après l’initiation du traitement antirétroviral était de deux ans. Cette découverte surprenante a conduit les chercheurs à étudier l'incidence des infections opportunistes à déclenchement tardif, définies comme un diagnostic après six mois de traitement antirétroviral.
Les participants à cette étude étaient des adultes séropositifs qui ont commencé un traitement antirétroviral pour la première fois entre 2001 et 2015 en Argentine, au Brésil, au Chili, au Honduras, au Pérou et au Mexique. Sur les 8776 participants, 899 ont eu une infection opportuniste à déclenchement tardif. Après cinq ans sous traitement, environ 8% des participants avaient eu une infection opportuniste à déclenchement tardif.
Les infections les plus courantes étaient les suivantes: tuberculose pulmonaire (40 %), candidose œsophagienne (13 %), pneumonie à pneumocystose (10 %), herpès simplex de plus d'un mois (7,8 %) et candidose disséminée (7,3 %).
Les facteurs associés de manière significative au développement d'infections opportunistes à déclenchement tardif sont: le sexe féminin, le jeune âge et un taux de CD4 plus faible au début du traitement antirétroviral. Les chercheurs recommandent une surveillance plus étroite des personnes présentant ces caractéristiques.
D'énormes améliorations dans le dépistage du VIH chez les hommes gays et bisexuels en Nouvelle-Galles du Sud ont été observées, mais certains sont laissés pour compte
Selon une étude présentée lors du congrès, il y a eu une "augmentation extraordinaire des tests de dépistage" parmi les hommes gays et bisexuels en Nouvelle-Galles du Sud, en Australie, depuis 2010. Les hommes gays et bisexuels représentent 80 % de tous les nouveaux diagnostics de VIH en Nouvelle-Galles du Sud et constituent un groupe cible clé pour les interventions de dépistage.
Grâce à de multiples initiatives visant à accroître la capacité et la demande de services, le nombre de tests effectués a augmenté régulièrement à partir de 2012, avec une augmentation annuelle moyenne de 5,8 %. Les tests chez les hommes les plus exposés ont considérablement augmenté, passant d'une moyenne de 1,8 tests par an en 2012 à une moyenne de 4,1 tests par an en 2018.
On estime que le niveau global de VIH non diagnostiqués chez les hommes gays et bisexuels a chuté. Toutefois, si le taux de VIH non diagnostiqués chez les hommes gays et bisexuels nés en Australie est actuellement estimé à moins de 3 %, ce succès ne s'est pas reproduit dans d'autres groupes. Le taux de séropositivité non diagnostiqué chez les hommes nés à l'étranger semble avoir légèrement augmenté, passant de 15,3 % en 2010 à 16,9 % en 2018.
Les interventions suggérées pour lutter contre cette disparité comprennent le renforcement des initiatives communautaires destinées aux hommes gays et bisexuels nés à l'étranger, en particulier celles qui encouragent l'autotest et le dépistage par voie postale. Les obstacles à l'accès à la PrEP - un problème pour les populations noires et migrantes dans un certain nombre de pays - doivent également être résolus.
aidsmapLIVE: Spécial AIDS 2020
Ce jeudi 9 juillet, nous diffusons un spécial aidsmapLIVE AIDS 2020. Susan Cole, de NAM, se joindra au Dr Laura Waters, présidente de l'Association britannique de lutte contre le VIH ; Dr Anton Pozniak, président de la Société internationale du sida ; Professeur Linda-Gail Bekker, directrice adjointe du Centre Desmond Tutu pour le VIH ; Lucy Wanjiku Njenga, une des conférencières de la séance plénière de AIDS2020 ; et Gus Cairns, de NAM aidsmap, pour discuter des grands thèmes de la conférence.
Rejoignez-nous jeudi sur nos pages Facebook et Twitter à 18 heures, heure britannique (San Francisco 10h / Rio de Janeiro 14h / Johannesburg 19h / New Delhi 22h30).
Analyse scientifique de Clinical Care Options
Clinical Care Options est le fournisseur officiel d'analyses scientifiques en ligne pour le Congrès international sur le sida 2020, grâce à des résumés de capsules, des diapositives téléchargeables, des webinaires rapides d'experts et des commentaires de ClinicalThought.