AIDS 2020: Virtual - COVID-19, l’impatto del lockdown sulle comunità LGBT, Mercoledì 15 luglio 2020

15 July 2020

COVID-19, l’impatto del lockdown sulle comunità LGBT

Da un’indagine condotta a livello internazionale è emerso che le misure introdotte per fronteggiare l’emergenza COVID-19 hanno avuto un impatto non trascurabile sulla salute e la sicurezza economica di alcuni membri della comunità LGBT.

Erik Lamontagne di UNAIDS ha presentato i risultati alla 23° Conferenza Internazionale sull’AIDS (AIDS 2020: Virtual), svoltasi la scorsa settimana in modalità virtuale.

L’indagine è stata effettuata tramite la somministrazione di questionari attraverso social network e siti di incontri per persone LGBT tra metà aprile e metà maggio. Hanno aderito oltre 20.000 persone LGBT di quasi 140 paesi, tre quarti dei quali al momento della compilazione del questionari erano confinati in casa in modo più o meno restrittivo.

Il 12% dei partecipanti era HIV-positivo, e il 94% di loro era in terapia antiretrovirale. Di questi, il 21% ha riferito limitazioni o problemi di accesso ai farmaci, e il 7% addirittura che aveva terminato o stava per terminare le scorte.

Per quanto riguarda le loro condizioni economiche, il 13% degli intervistati ha dichiarato di aver perso il lavoro a causa del lockdown, e un altro 44% si è detto preoccupato per la propria situazione lavorativa. Anche avere abbastanza da mangiare ogni giorno è stato un problema: il 23% ha riferito di aver mangiato meno del solito o di aver saltato pasti.

Il 13% dei partecipanti prima del COVID-19 indicava tra le proprie fonti di reddito il lavoro sessuale, ma solo il 2% ha continuato durante la pandemia, mentre l’1% ha detto di aver iniziato perché ritrovatosi in stato di povertà a causa del lockdown.

È stata condotta anche una seconda analisi su un sottogruppo di 2134 partecipanti di nove paesi diversi, con lo scopo di verificare l’eventuale correlazione tra le difficoltà di accesso ai servizi di prevenzione HIV e il grado di restrittività delle misure adottate dai vari governi (quantificato con un sistema di punteggio elaborato dall’Università di Oxford).

Per ogni aumento di dieci punti nella restrittività delle misure anti-COVID si è registrata una riduzione del 10% delle probabilità di avere accesso al test HIV di persona; del 9% ai farmaci per la PrEP; del 6% a preservativi; e del 2% ai test fai-da-te. I giovani (sotto i 24 anni) e gli appartenenti alle fasce più basse di reddito sono costantemente risultati i gruppi di popolazione con maggiori difficoltà di accesso ai servizi di prevenzione.

Ampio studio USA non evidenzia collegamenti tra HIV e coronavirus

Da un’analisi condotta sulla più ampia coorte di persone HIV-positive degli Stati Uniti emerge che l’infezione da HIV non comporta un rischio più elevato di COVID-19, e i pazienti con HIV che contraevano il coronavirus non sono risultati più soggetti a sviluppare forme più gravi della malattia: i risultati dello studio sono stati presentati la scorsa settimana alla Conferenza.

Lo studio ha esaminato incidenza e outcome per COVID-19 in due gruppi di individui, HIV-positivi e -negativi, facenti parte del Veterans Aging Cohort Study. Della coorte facevano parte 30.891 ex-militari HIV-positivi e 76.745 HIV-negativi, dei quali rispettivamente l’8,4% e il 6,5% sono stati sottoposti al test per COVID-19. A fine giugno, il tasso cumulativo di positività registrato nei due gruppi era all’incirca lo stesso: 9,7% tra gli HIV-positivi e 10,1% tra gli HIV-negativi.

I veterani di etnia nera, che costituivano poco più della metà dell’intera coorte, presentavano il 70% di probabilità in più di contrarre il coronavirus rispetto ai bianchi, e gli ispanici il 40%. Questa disparità è risultata simile nei due gruppi, quindi non sembra collegata alla presenza dell’infezione da HIV.

Anche gli outcome dei pazienti con COVID-19 sono risultati simili a prescindere dallo stato sierologico. Hanno necessitato di ricovero ospedaliero il 34% dei veterani HIV-positivi e il 35% di quelli HIV-negativi; sono stati ricoverati in terapia intensiva rispettivamente il 14% e il 15% e sono deceduti il 10% e l’11%.

Studi condotti in varie parti del mondo hanno riscontrato, in linea generale, che le persone con infezione da HIV non avrebbero maggiori probabilità né di contrarre il coronavirus né di sviluppare forme di malattia più gravi rispetto alle controparti HIV-negative. L’eccezione più rilevante è rappresentata da uno studio del Sudafrica presentato ad AIDS 2020, che ha invece evidenziato una mortalità per COVID-19 più elevata nelle persone con HIV.

Diagnosi di HIV in età pediatrica in Africa, il problema del sommerso

In un comunicato diffuso la scorsa settimana, UNAIDS ha denunciato che solo il 53% degli 1,8 milioni di bambini affetti da HIV ricevono cure antiretrovirali, contro il 67% degli adulti.

Il motivo è da ricercarsi in parte nelle difficoltà di accesso a formulazioni di farmaci idonee all'uso pediatrico, ma ci sono anche moltissimi bambini che non vengono curati perché non è stata loro diagnosticata l’infezione.

Il programma internazionale per l’HIV degli Stati Uniti, il PEPFAR, si sta adoperando per espandere il cosiddetto index testing, ossia l’offerta proattiva del test a conviventi – qui in particolare ai figli – di persone che risultano HIV-positive.

La scorsa settimana sono stati presentati alla Conferenza i dati relativi all’index testing di 12 paesi in cui opera il PEPFAR.

Nel 2019, il numero complessivo di bambini interessati dall’index testing si aggirava su 825.000, di cui 220.000 nella sola Tanzania. In otto paesi si è osservato un sensibile aumento dei test effettuati in questa modalità rispetto all’anno precedente: il più alto è quello dell’Etiopia, dove il numero di test effettuati è addirittura decuplicato, ma anche in Tanzania, Sudafrica, Nigeria, Zambia e Kenya questo numero è raddoppiato o quasi raddoppiato.

La percentuale più elevata di risultati positivi si è avuta nel gruppo dei più piccoli: sono risultati affetti da HIV il 4,5% dei bambini tra gli 1 e 4 anni di età contro il 2,8% di quelli tra i 5 e i 9 anni e il 2,7% di quelli tra i 10 e i 14. I dati tuttavia variano considerevolmente da un paese all’altro: nella Repubblica Democratica del Congo, per esempio, è risultato positivo il 14,3% dei bambini al di sotto dei cinque anni, contro il 2,1% del Camerun.

Complessivamente, la percentuale di test HIV pediatrici effettuati grazie all’offerta di index testing è salita dal 9% nell’anno terminato al 30 settembre 2018 al 12% l’anno successivo, e la percentuale di risultati positivi in bambini testati con index testing è aumentata dal 17% al 28%.

L’equazione U=U può essere usata per ridisegnare i programmi HIV?

Alcuni studi presentati alla Conferenza hanno evidenziato che il grado di consapevolezza e accettazione dell’equazione U=U (Undetectable = Untransmittable, ossia “irrilevabile = intrasmissibile”) varia da paese a paese, malgrado ormai esistano evidenze conclusive che le persone in terapia antiretrovirale efficace, e dunque virologicamente soppresse, non possano trasmettere l’infezione da HIV.

La campagna di sensibilizzazione per diffondere il messaggio U=U è stata per la prima volta lanciata nel 2016 da un gruppo di attivisti e ricercatori di New York e da allora è stata accolta da oltre 1000 organizzazioni attive in 100 paesi.

Alla Conferenza si è parlato del caso del Vietnam, dove il Ministero della Salute ed esponenti di organizzazioni attive sul territorio hanno incluso l’equazione U=U tra le componenti fondamentali degli sforzi in materia di prevenzione HIV e si stanno adoperando per diffondere il messaggio tra le persone con HIV, gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM), gli operatori del settore sanitario e la popolazione generale attraverso campagne mirate. Oltre il 95% dei pazienti che assumono i trattamenti anti-HIV hanno oggi abbattuto la carica virale a livelli irrilevabili.

Il messaggio U=U ha dato nuova forma all’offerta di servizi HIV nel paese. A questo successo hanno contribuito diversi fattori, tra cui l’appoggio del governo e delle organizzazioni che operano nelle varie comunità sul territorio, con l’imprescindibile ausilio degli operatori sanitari. Sensibilizzazione e accettazione del messaggio U=U sono infatti cruciali.

Di contro, uno studio condotto in Brasile ha evidenziato quanto sia limitata la consapevolezza dell’equazione al di fuori dei gruppi di popolazione direttamente colpiti dall’infezione da HIV. È stato chiesto a quasi 1700 persone se ritenevano accurato il messaggio trasmesso dallo slogan U=U: mentre il 90% delle persone con HIV hanno risposto di sì, solo il 68% degli MSM HIV-negativi si è detto d’accordo, e la percentuale è scesa al 35% tra gli intervistati non appartenenti a questi due gruppi.

Forti disparità tra gli MSM in Inghilterra

In Inghilterra i tassi di HIV sono in costante declino, e aumenta l’adesione alla PrEP da parte dei maschi gay e bisessuali e altri uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM): ciò nonostante sussistono ancora disparità tra gruppi interni a queste popolazioni, che non beneficiano allo stesso modo di questi successi. È quanto è emerso dai dati illustrati in due presentazioni poster alla Conferenza.

La prima raccoglieva dati provenienti da svariate centinaia di centri per la salute sessuale in Inghilterra, che evidenziano una diminuzione in media del 40% delle diagnosi di HIV tra il 2014 e il 2018. Tra i centri considerati, un piccolo gruppo (la metà dei quali a Londra) ha ottenuto tassi molto più elevati di altri per quanto riguarda la diminuzione delle nuove diagnosi negli MSM; tuttavia, anche in questi centri restano disparità tra uomini di etnia nera o di altre minoranze etniche (per il quali il tasso di riduzione si ferma al 67%) in confronto ai bianchi (74%).

Nei centri in cui la riduzione delle nuove diagnosi è risultata meno pronunciata, le disparità erano ancora più nette: per i bianchi si arrivava in media al 32%, mentre per i neri e uomini di altre etnie non si superava il 12%.

In un secondo studio è stata invece presa in considerazione l’adesione alla PrEP tra il 2013 e il 2018 in una coorte di 1167 MSM di Londra e Brighton: dallo 0% del 2013 si è arrivati al 43% del 2018, e in oltre la metà dei casi i farmaci venivano acquistati online.

Tra i predittori associati all’inizio della PrEP si annoverano l’esecuzione recente di un test HIV, rapporti non protetti nei tre mesi precedenti, rapporti non protetti con due o più partner, assunzione di PEP (profilassi post-esposizione), chemsex e l’uso di sostanze stupefacenti a scopo ricreativo. Un altro fattore associato è essere al di sopra dei 40 anni d’età. Risultavano invece meno propensi a iniziare il trattamento i disoccupati e in condizioni di instabilità abitativa. Non sono stati forniti dati invece per quanto riguarda eventuali disparità legate all’appartenenza etnica.

Invecchiare “bene” con l’HIV: l’importanza della resilienza

Alla Conferenza è stata presentata una serie di studi basati sulle esperienze di persone con HIV alle prese con l’avanzare dell’età, mirati a comprendere meglio cosa voglia dire “invecchiare bene” quando si è HIV-positivi e a identificare le maggiori difficoltà e i principali fattori di protezione.

In uno studio condotto in Australia, chiamato Living Positive in Queensland, sono state effettuate tre interviste annuali con 73 persone HIV-positive di età compresa tra i 34 e i 75 anni. I due terzi dei partecipanti superavano i 50 e l’85% erano di sesso maschile. La maggior parte ha riferito comorbidità come cancro, cardiopatie e diabete, ma anche problemi di salute mentale e disturbi cognitivi.

Una delle difficoltà maggiori lamentata dai partecipanti è stata che invecchiare con l’HIV porta con sé la sensazione di essere invisibili. Su questo incide moltissimo l’isolamento sociale, esacerbato dallo stigma HIV-correlato, da un cattivo stato di salute e una più generale discriminazione per ragioni di età. I partecipanti hanno espresso preoccupazione per le tante incertezze con cui le persone HIV-positive devono fate i conti invecchiando, ma dalle risposte è emersa anche l’importanza di quelli che sono i determinanti sociali della salute, come reddito e condizione abitativa.

I partecipanti hanno anche individuato potenziali fattori di protezione, sviluppando la propria capacità di reagire alle avversità e cercando di trovare ragioni sempre nuove per vivere. Molto importanti in questo senso sono l’accettazione della propria condizione di positività all’HIV, la rete sociale, la possibilità di parlare con altri delle proprie esperienze sulla vita e sull’invecchiamento come persone HIV+, il volontariato, il desiderio di rendersi utili.

Il ruolo della resilienza nell’invecchiamento della persona con HIV è al centro di un altro studio condotto in Canada, in cui sono stati intervistati 41 MSM della provincia dell’Ontario dai 40 anni in su. La maggior parte dei partecipanti si identificava come gay (73%) e il 41% erano bianchi.

Sono tre gli elementi la cui presenza è risultata determinante per sviluppare e rafforzare la resilienza: la disponibilità di risorse (organizzazioni attive sul territorio, eventi, strutture sanitarie, programmi per la riduzione del danno), fattori di protezione (sostegno di familiari e amici, possibilità di accedere a informazioni sull’infezione da HIV, relazioni sessuali importanti, volontariato e attivismo) e tratti caratteriali (avere spirito d’iniziativa, perseveranza e consapevolezza di sé).

Questi studi gettano luce sulla vita delle persone con HIV in età più avanzata andando al di là di un punto di vista prettamente biomedico, e ne emerge tutta l’importanza della rete di sostegno sociale per chi sta affrontando questa nuova parte della vita.

Terapia genica e immunoterapia per curare l’HIV

Prima dell’inizio della Conferenza si è tenuto un dibattito sulla ricerca di una cura per l’HIV in cui sono stati discussi i due approcci della terapia genica e dell’immunoterapia, per valutare quale abbia più possibilità effettive di portare a una cura che sia riproducibile in larga scala.

La prof.ssa Sharon Lewin ha spiegato che la validità dell’approccio basato sulla terapia genica è dimostrata, come ‘prova di concetto’, dai casi di Timothy Ray Brown e Adam Castillejo, che hanno ottenuto una cura funzionale grazie a un trapianto di staminali da un donatore che presentava una mutazione del gene CCR5. Secondo Lewin, presto potrebbe essere possibile giungere all’eliminazione delle staminali dell’ospite senza dover ricorrere alla chemioterapia. Il prof. John Frater ha controbattuto che invece è molto più promettente l’approccio basato sull’immunoterapia, anche perché di fatto l’efficacia della terapia genica è ancora lontana dall’essere comprovata per la cura di qualsiasi patologia, mentre l’immunoterapia è già una realtà nel trattamento di molte forme tumorali.

Alla Conferenza sono stati peraltro presentati i risultati di due studi di immunoterapia basati sull’agonista di TLR-7 vesatolimod.

Il primo ne ha studiato la somministrazione in macachi con infezione acuta in combinazione con una terapia iniettabile a lunga durata: il regime si è mostrato in grado di abbattere rapidamente la carica virale e rallentare la risposta anticorpale.

Il secondo è stato invece condotto sui cosiddetti controllers, un sotto-gruppo di pazienti con HIV in grado di tenere sotto controllo la replicazione virale senza l’ausilio degli antiretrovirali per periodi di tempo insolitamente lunghi. Le caratteristiche di questi pazienti sono molto interessanti per i ricercatori che lavorano sullo sviluppo delle immunoterapie. Dai risultati dello studio è emerso che l’assunzione orale di vesatolimod causa una risposta degli interferoni che dipende dal dosaggio del farmaco.