L'incidence du VIH est beaucoup plus faible chez les personnes qui utilisent systématiquement la PrEP en Australie
Les résultats ont été présentés par le Dr Nicholas Medland du Kirby Institute, de l'Université de Nouvelle-Galles du Sud, lors du 31e Congrès sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2024) à Denver, aux États-Unis, la semaine dernière.
La PrEP est subventionnée par le gouvernement australien depuis 2018 et est disponible dans le cadre du système de santé national; elle est donc peu coûteuse et très accessible.
Le Dr.Medland et ses collègues ont réalisé une analyse comparative directe entre les personnes éligibles à la PrEP : celles qui continuent à la prendre et celles à qui elle a été prescrite, mais qui n'ont complété qu'une seule ordonnance. À l'aide des données de dispensation de la PrEP et du traitement du VIH (indiquant un diagnostic de VIH), ils ont estimé le nombre de personnes dans chaque groupe ayant contracté le VIH entre 2018 et 2023.
Au cours de la période étudiée, 66 206 personnes ont bénéficié d'une PrEP. Si 19 % d'entre elles n'ont suivi un traitement de PrEP qu'une seule fois, le groupe le plus important (53 %) ont pris un traitement de PrEP plus d'une fois, mais le pourcentage de jours couverts par la PrEP était inférieur à 60 % pour ce groupe, signe d'une faible observance. Un troisième groupe (28%) était plus adhérent : ils ont pris la PrEP plus d'une fois et le pourcentage de jours couverts était supérieur à 60%.
Il y a eu 207 diagnostics de VIH. Cinquante-cinq pour cent d'entre eux appartenaient au groupe à faible adhésion, 30 % au groupe qui n'avait suivi qu’un seul traitement de PrEP et 15 % au groupe à forte adhésion.
Dans l'ensemble, l'incidence du VIH était faible (1,07 pour 1 000 personnes-années). Cependant, l'incidence était très élevée chez les personnes ayant également suivi un traitement contre l'hépatite C, soit 9,83 pour 1000 personnes-années.
Par rapport aux personnes qui n'avaient pris la PrEP qu'une seule fois, l'incidence était de 62 % inférieure dans le groupe qui l'avait utilisée plus d'une fois, mais dont l'observance était faible. En revanche, l'incidence du VIH était 79 % plus faible dans le groupe ayant le plus adhéré à la PrEP.
L'utilisation de la PrEP augmente considérablement lorsque les services permettent un choix, une flexibilité et une PrEP injectable
"Des options personnalisées et du cabotégravir à action prolongée sont nécessaires pour accroître la couverture de la prévention biomédicale", a déclaré à CROI 2024 le Dr Moses Kamya, de l'université de Makerere en Ouganda.
Lors du congrès de l'année dernière, l'équipe de recherche avait présenté les résultats de l'intervention personnalisée. Lorsque les prestations étaient offertes de manière habituelle, une minorité de personnes utilisaient la PrEP orale ou la PEP (traitement d'urgence en prévention du VIH). Lorsque les prestations ont été optimisées pour offrir choix et flexibilité, l'utilisation a plus que doublé.
La dernière phase de l'étude a porté sur 984 personnes considérées comme présentant un risque de VIH. La moitié d'entre elles ont été assignées de manière aléatoire à l’intervention à l’étude, tandis que l'autre moitié a été traitée de manière classique. Des injections de PrEP (cabotégravir) ont été proposées en option supplémentaire, en plus de la PrEP orale, de la PEP et des préservatifs.
Dans le groupe de suivi classique, une forme de prévention biomédicale du VIH a été utilisée dans 13 % des cas. Ce chiffre est passé à 70 % dans le groupe d'intervention.
Pendant les 48 semaines de l'étude, plus d'un quart des participants du groupe d'intervention ont utilisé au moins deux options de prévention différentes. La PrEP orale a été utilisée par 53 % des participants, la PrEP injectable par 56 %, tandis que la PEP a été utilisée occasionnellement (2 %). Il convient de noter que parmi ceux qui ont commencé la PrEP injectable au début de l'étude, 42 % n'avaient eu recours à aucune forme de prévention du VIH au cours du mois précédent.
L'intervention n'a pas seulement permis d'accroître la couverture préventive du VIH, elle a également fait chuter l'incidence du VIH à zéro. Dans le groupe de suivi classique, sept personnes ont séroconverti au cours de l'étude (incidence de 1,8 % par an). Dans le groupe d'intervention, il n'y a eu aucune séroconversion.
Dans la prochaine phase de l'étude, un anneau vaginal de dapivirine sera offert en option supplémentaire.
La résistance au dolutégravir deviendra-t-elle un problème ?
Plusieurs présentations à CROI 2024 ont porté sur la possibilité d'un début de résistance à l'inhibiteur d'intégrase dolutégravir, l'un des antirétroviraux les plus utilisés dans le monde. Selon les directives de l'Organisation mondiale de la santé, le dolutégravir est la pierre angulaire des traitements de première et de deuxième intention contre le VIH.
Une résistance significative au dolutégravir est rare, mais elle devient plus fréquente et certains groupes, notamment les enfants, semblent y être plus sensibles.
Le Dr George Bello, du Centre international de formation et d'éducation pour la santé de Lilongwe (Malawi), a présenté une étude portant sur 302 enfants âgés de 2 à 14 ans, traités au dolutégravir depuis plus de neuf mois et dont la charge virale était supérieure à 1 000.
Après avoir reçu des conseils sur l'observance du traitement, 169 enfants ont atteint la suppression virale. Les trois quarts d'entre eux présentaient au moins une mutation de résistance, 65,5 % d'entre eux étant résistants aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et 42 % aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI). Seuls 16 % présentaient des mutations significatives de l'inhibiteur de l'intégrase (INSTI). Les mutations des inhibiteurs de protéase (IP) étaient plus rares (5 %).
Une deuxième étude suggérant que les enfants pourraient être plus à risque que les adultes a été réalisée au Lesotho. Cette grande cohorte était principalement composée d’adultes, et certains patients dont la charge virale était élevée après être passés d'un traitement à base d'INNTI à une combinaison de ténofovir, de lamivudine et de dolutégravir (TLD) étaient éligibles à un test de résistance.
Sur les 15 299 personnes qui ont changé de traitement, 151 étaient éligibles et 78 ont effectué un test de résistance. Parmi eux, huit personnes seulement (10 %) présentaient une résistance au dolutégravir, mais deux d’entre elles étaient des garçons âgés de neuf et sept ans, soit 25 % des personnes présentant une résistance au dolutégravir dans une cohorte où moins de 3 % étaient des enfants.
Deux autres études ont porté sur des adultes. Au Kenya, des échantillons ont été prélevés pour tester la résistance chez 55 personnes sous TLD dont la charge virale était supérieure à 200. Quarante-quatre échantillons ont retourné un résultat de résistance valide et huit d'entre eux (14,5 %) présentaient des mutations de résistance au dolutégravir.
En revanche, une étude menée en Zambie et au Malawi n'a trouvé que deux personnes présentant une résistance significative au dolutégravir parmi les 2 833 personnes ayant cessé de prendre l'association de TLD.
En cas d'échec thérapeutique sous INSTI de deuxième intention, quelles sont les options thérapeutiques disponibles ? Une étude sud-africaine s'est intéressée aux personnes dont le traitement de deuxième intention à base d'inhibiteurs de protéase (IP) avait échoué. Sur 355 personnes, 234 présentaient des mutations de résistance aux IP. Parmi elles, 133 sont passées au dolutégravir et 101 au darunavir boosté, considéré comme un IP de troisième intention.
Le passage au darunavir boosté a fonctionné aussi bien que le passage au dolutégravir. Quatre-vingt-neuf pour cent des personnes sous dolutégravir et 92 % des personnes sous darunavir ont maintenu une charge virale indétectable à 12 mois, malgré la présence de mutations de résistance aux IP. Ces résultats semblent indiquer que le darunavir boosté pourrait constituer un traitement de sauvetage pour les personnes chez lesquelles les traitements INSTI de deuxième intention ont cessé d'être efficaces.
Le cabotégravir à action ultra-longue pourrait être administré trois fois par an
Le Dr Kelong Han et ses collègues du laboratoire pharmaceutique GSK ont évalué l'innocuité et la pharmacocinétique de différentes formulations de cabotégravir et de différentes méthodes d'administration dans le cadre d'un essai de phase I mené auprès de 70 participants.
Ils ont d'abord testé la version homologuée du cabotégravir de 200 mg/ml (CAB200) administrée par injection sous-cutanée dans l'abdomen avec de la hyaluronidase humaine recombinante PH20 (rHuPH20), qui permet un volume d'injection plus important. Cependant, ce traitement n'a pas été bien toléré et huit participants ont eu des réactions sévères au point d'injection. Le laboratoire a donc décidé de ne pas poursuivre cette stratégie de dosage.
Pour l'étape suivante, une nouvelle formulation à action ultra-longue (CAB-ULA) sans rHuPH20 a été administrée aux participants. Des doses variées de CAB-ULA (800mg/2ml, 1200mg/3ml ou 1600mg/3ml) ont été administrées par injection sous-cutanée dans l'abdomen ou par injection intramusculaire dans les fesses. Le CAB-ULA a été mieux toléré, en particulier lorsqu'il a été administré par injection intramusculaire.
La concentration maximale de CAB-ULA administré par injection sous-cutanée était inférieure à celle de CAB-ULA administré par voie intramusculaire, et toutes deux étaient inférieures à la concentration homologuée de CAB200 administré par voie intramusculaire. Les profils pharmacocinétiques étaient "plus linéaires", indiquant une absorption plus lente, selon le Dr. Han. La demi-vie du CAB-ULA sous-cutané était plus longue que celle du CAB-ULA intramusculaire, et toutes deux étaient plus longues que celle du CAB200 intramusculaire.
La modélisation pharmacocinétique a prédit que le CAB-ULA intramusculaire administré à des intervalles d'au moins quatre mois atteindrait une exposition au médicament plus élevée que le CAB200 intramusculaire administré tous les deux mois.
Le sémaglutide améliore la stéatose hépatique chez les personnes séropositives
La MASH, anciennement connue sous le nom de stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), est responsable d'une part croissante des maladies hépatiques graves dans le monde. Comme son nouveau nom l'indique, elle est associée à l'obésité, au diabète de type 2 et à d'autres anomalies métaboliques. Avec le temps, l'accumulation des graisses dans le foie peut conduire à l'inflammation, à la fibrose hépatique, à la cirrhose et au cancer.
Le Dr Jordan Lake, de l'Université du Texas à Houston, a présenté les résultats de SLIM LIVER, un essai de phase IIb visant à évaluer les effets du sémaglutide sur la teneur en graisse du foie chez les personnes séropositives.
L'étude a porté sur 51 adultes sous traitement antirétroviral suppressif ayant un tour de taille important, une résistance à l'insuline ou un prédiabète, et une MASLD (définie par une teneur en graisse hépatique d'au moins 5 % selon l'imagerie par résonance magnétique).
Les participants se sont auto-administré des injections sous-cutanées de sémaglutide une fois par semaine pendant 24 semaines, en augmentant la dose au fur et à mesure jusqu'à ce qu'elle atteigne 1 mg. Au bout de six mois, la perte absolue moyenne de graisse hépatique était de 4,2 %, tandis que la perte relative moyenne était de 31,3 %. Plus d'un quart des participants ont constaté une résolution complète de la MASLD.
La perte de graisse hépatique s'est accompagnée d'une amélioration significative du poids (perte médiane de 7,8 kg), du tour de taille et des taux de glucose et de triglycérides à jeun.
Environ 20 % des participants n'ont pas répondu au sémaglutide, ce qui correspond au pourcentage observé dans la population générale.
Il n'existe actuellement aucun traitement médical agréé pour la stéatose hépatique, et la prise en charge repose sur des changements de mode de vie tels que la perte de poids et l'exercice physique. Toutefois, le Dr Lake a averti que le sémaglutide pourrait ne pas être efficace contre une maladie à un stade avancé. "Il s'agit plutôt d'un moyen de traiter ou de prévenir une maladie précoce, et non d'un moyen d'inverser une maladie hépatique existante", a-t-elle déclaré.
Les progrès réalisés dans la réduction des diagnostics de VIH chez les hommes noirs aux États-Unis sont lents
Les risques de VIH au cours d’une vie a diminué pour les hommes gays et bisexuels noirs aux États-Unis, passant de 1 sur 2 entre 2010 et 2014 à 1 sur 3 entre 2017 et 2021, selon des données présentées par des chercheurs des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC). Toutefois, les disparités entre les hommes blancs et les hommes noirs persistent et se sont creusées au cours des dernières années selon certaines estimations, malgré la diminution du nombre de nouveaux diagnostics dans les deux groupes.
Les femmes séropositives ont besoin de conseils personnalisés sur les statines et les risques de maladies cardiaques
Les conseils sur les risques de maladies cardiaques et l'utilisation des statines à l’intention des femmes séropositives devraient insister sur les taux de risques similaires pour les hommes et les femmes séropositifs lors de la communication des résultats de l'étude REPRIEVE sur l'utilisation des statines, a déclaré l'un des investigateurs de l'étude à CROI 2024 la semaine dernière. Les conseils doivent également sensibiliser les femmes sur les différences entre les symptômes des maladies cardiaques chez les hommes et chez les femmes.
Le passage à un inhibiteur d'intégrase au moment de la ménopause se traduit par un gain de poids plus important
Une étude de cohorte rétrospective menée aux États-Unis a révélé que le passage à un inhibiteur d'intégrase au moment de la ménopause était associé à un gain de poids accéléré chez les femmes séropositives par rapport aux femmes séropositives préménopausées.
Le dolutégravir n'est pas lié à une augmentation de la tension artérielle pendant la grossesse
Le dolutégravir n'a pas augmenté les risques d'hypertension artérielle pendant la grossesse selon une vaste étude internationale, a rapporté le professeur Risa Hoffman au nom de l'équipe de l'étude IMPAACT 2010.