Профилактическое назначение доксициклина для приема после секса снизило заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), в Сан-Франциско.

Данные результаты были предоставлены на XXXI-ой Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (КРОИ 2024), которая проходит на этой неделе в Денвере, США.

В наблюдении «ДоксиПостКП» приняли участие более 500 представителей гомосексуальной и бисексуальной ориентации и транссексуалов в Сан-Франциско и Сиэтле, которые были либо ВИЧ-инфицированными или принимали ДоКП-ВИЧ. По причине выявленной высокой эффективности доксициклина в профилактике хламидиоза и сифилиса, рандомизированное исследование было остановлено ранее запланированного, все участники были проинформированы о результатах наблюдения, а также получили возможность продолжать прием доксициклина в рамках открытого исследования.

Профессор Анни Люткемейер из Калифорнийского университета Сан-Франциско сообщила в своем выступлении, что во время рандомизированной фазы исследования случаи ИППП выявлялись у 12% участников в группе принимающих доксициклин по сравнению с 31% в группе стандартной помощи. В открытой фазе исследования показатели заболеваемости ИППП составляли 13% и 17% в соответствующих группах. Резкое снижение заболеваемости ИППП среди лиц, получавших стандартную медицинскую помощь, наблюдалось несмотря на удвоение числа половых партнеров и частоты эпизодов незащищенного секса.

В октябре 2022 года Сан-Франциско стал первым городом, в котором доксициклин рекомендовался в качестве постконтактной профилактики среди геев, бисексуалов и транссексуалов.

Доктор Хаймен Скотт предоставил предварительные результаты наблюдения, проводимого на базе Центра сексуального здоровья «Магнит» Фонда СПИД Сан-Франциско, в котором доксициклиновая профилактика была предложена 3000 лицам, принимающим ДоКП-ВИЧ, с конца ноября 2022 года. Среди лиц, начавших принимать доксициклин, общий уровень заболеваемости ИППП снизился с 18% до 8%, что представляет собой 58%-снижение заболеваемости. Снижение заболеваемости в большей мере наблюдалось в отношении хламидиоза (на 67%) и раннего сифилиса (на 78%), чем в отношении гонореи (снижение на 11% не расценивалось статистически значимым).

Доктор Оливер Бэйкон и коллеги предоставили предварительные результаты наблюдения, проводимого на базе Городского Центра - главного центра сексуального здоровья Сан-Франциско. Они сравнили уровень заболеваемость ИППП до (ноябрь 2021 года - ноябрь 2022 года) и после (ноябрь 2022 года - ноябрь 2023 года) выхода рекомендаций по использованию доксициклиновой постконтактной профилактики. Охват профилактикой был высоким среди мужчин-геев и транссексуалов, принимавших ДоКП-ВИЧ, при этом среди них «...значительно уменьшилось число позитивных результатов на хламидиоз и сифилис...». Число положительных результатов исследования на хламидиоз снизилось на 90%, а на сифилис - на 56%.

Эпидемиолог Мадлен Санкаран и коллеги провели оценку воздействия доксициклиновой профилактики с другим уклоном, проанализировав изменения заболеваемости ИППП на популяционном уровне. Исследователи проанализировали число лиц, начавших «доксиПостКП» в трех крупных центрах сексуального здоровья - «Магнит», «Городской Центр» и «Отделение 86» в больнице общего профиля Сан-Франциско, наряду с ежемесячными показателями случаев хламидиоза, гонореи и раннего сифилиса до (июль 2021 года - октябрь 2022 года) и после (ноябрь 2022 года  - ноябрь 2023 года) выпуска рекомендаций по доксициклиновой профилактике.

Более 3700 мужчин, практикующих секс с мужчинами, и транссексуалов начали использовать доксициклиновую профилактику под наблюдением специалистов трех центров к концу 2023 года. Случаи заболеваемости хламидиозом в этой популяции на общегородском уровне снизились на 7% в месяц, а в целом на 50% по сравнению с прогнозируемым уровнем. Случаи ранней стадии сифилиса снизились на 3% в месяц, что в общей сложности составило 51%-снижение. Не наблюдалось значительного снижения числа случаев заболеваемости гонореей.

В совокупности эти исследования предоставляют жесткое доказательство того, что доксициклиновая постконтактная профилактика является эффективным методом снижения заболеваемости хламидиозом и сифилисом, хотя он значительно менее или малоэффективен для профилактики гонореи.

«Не часто в общественном здравоохранении отмечается одновременное соответствие результатов наблюдения на популяционном уровне с уровнем предоставляемых услуг и с результатами клинических исследований,» - прокомментировал председатель КРОИ, профессор Университета Кейптауна - Лэндон Майер, - «что, на мой взгляд, подводит итог в этом деле».

«Инъекционная форма АРВТ с использованием каботегравира и рилпивирина доказала аналогичную эффективность в поддержании адекватного уровня подавления вируса, как и стандартная комбинация таблетированных препаратов, по данным обширного  исследования в Африке,» - заявил на КРОИ 2024 профессор Лондонской Школы Гигиены и Тропической медицины - Николас Пейтон, .

Исследование эффективности инъекционных АРВ-препаратов впервые проводилось в Африке. Режим, состоящий из ингибитора интегразы «каботегравира» и ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы (ННИОТ) «рилпивирина», уже одобрен для использования в Европе, Северной Америке и Австралии. Препараты вводятся внутримышечно каждые два месяца.

Прежде чем инъекционный режим терапии станет предоставляться в рамках программ ВИЧ-терапии в Африке, необходимо ответить на несколько вопросов о его эффективности. ВИЧ-инфицированные лица, проживающие в Африке, с большой степенью вероятности ранее уже принимали препарат класса ННИОТ или изначально имеют резистентность вируса к ННИОТ, что в любом случае может скомпрометировать использование рилпивирина. Известно, что по крайней мере один подтип ВИЧ (А6) менее восприимчив к данной инъекционной комбинации. Различия в распределении подкожной жировой клетчатки также может повлиять на уровень абсорбции инъекционных лекарственных препаратов при введении в ягодичную область.

В исследовании «Каботегравир и Рилпивирин Длительного Действия (CARES)» приняли участие 512 представителей взрослого населения с ВИЧ, у которых наблюдался адекватный уровень подавления вируса в течение по крайней мере четырех месяцев на фоне приема таблетированной антиретровирусной терапии. Исследование было разработано для апробирования практичности и реалистичности использования такой программы в государственных медицинских учреждениях, например при отсутствии стандартного тестирования на резистентность вируса. В исследовании приняли участие жители Кении (162), ЮАР (106) и Уганды (244).

Участники были рандомизированы в группу получающих инъекционные препараты каботегравир и рилпивирин каждые восемь недель, и группу стандартного лечения, доступного в этих странах (тенофовир дизопроксил, ламивудин в комбинации либо с  долутегравир, эфавиренц или невирапин).

Популяции исследования состояла на 57% из представителей женского пола с медианой возраста 42 года. Примерно у каждого пятого участника исследования (21%) индекс массы тела составлял 30 или выше, что указывает на потенциальный риск субоптимальной абсорбции препарата; 74% участников ранее принимали препараты из группы ННИОТ.

Исследование показывает, что инъекционный каботегравир и рилпивирин сохраняют свою эффективность среди лиц с ВИЧ тип А1.

На 48 неделе исследования доля участников с вирусной нагрузкой ниже 50 в обеих группах исследования была практически идентичной: 96,9% в группе инъекционной терапии и 97,3% в группе стандартного лечения.

Результаты исследования «CARES» являются «...важным первым шагом в обсуждении роли инъекционного каботегравира и рилпивирина,» - сказал Пейтон, - «но еще необходимо провести много работы, прежде чем этот вид терапии будет переведен в рекомендации общественного здравоохранения [ред. Всемирной организации здравоохранения]».

Год назад, предварительные результаты исследования «DoxyVAC» вызвали надежду в отношении возможности существенного снижения уровня заболеваемости тремя наиболее частовыявляемых ИППП среди мужчин гомосексуальной и бисексуальной ориентации, при совместном использовании доксициклиновой профилактики и экспериментальной вакцины против гонореи.

Однако окончательные результаты исследования, представленные на КРОИ 2024 профессором Парижской больницы Святого Луи - Жан-Мишель Молина, показали более низкую эффективность как доксициклиновой профилактики, так и противогонорейной вакцины, наряду с повышенным уровнем резистентности гонореи к доксициклину в группе участников, получавших доксициклиновую профилактику. По всей вероятности, это ограничивает успешное использование данных профилактических мер против гонореи.

При проведении окончательного анализа исследователи выявили расхождение данных по сравнению с предварительными результатами, выражавшегося в  недоучете случаев гонореи. Кроме того, окончательный анализ был проведен по данным 545 участников исследования (а не 502) на протяжении 21-недельного периода наблюдения (а не 12 месяцев, как в предварительном анализе).

Популяция исследования состояла в основном из представителей гомосексуальной ориентации, в основном, французской национальности со средним возрастом 40 лет. Участники исследования на момент зачисления уже принимали ДоКП ВИЧ, при этом средняя продолжительность приема ДоКП ВИЧ среди них составила почти три года. За год до зачисления в исследование среди участников выявлялись высокие показатели заболеваемости ИППП: 68% перенесли гонорею, 49% хламидиоз и 21% сифилис.

Показатели эффективности доксициклиновой профилактики в отношении хламидиоза и сифилиса мало изменились по сравнению с окончательным результатами. Ежегодная заболеваемость хламидиозом составляла 42% среди участников, не принимавших доксициклиновую ПостКП, и 6% среди лиц, принимавших доксициклин, что указывает на 86%-эффективность этого метода профилактики, в то время как по предварительным данным, этот показатель составил 89%. В отношении сифилиса эффективность доксициклиновой профилактики была одинаковой как по предварительным, так и по окончательным данным, и составила 79%. Другими словами, «доксициклин-ПостКП» предотвратила 4 из 5 потенциальных случаев сифилиса, и почти 9 из 10 случаев хламидиоза.

Предварительные данные исследования показали, что годовой уровень заболеваемости гонореей среди участников, не принимавших «доксициклин-ПостКП» составил 41%, по сравнению с 20,5% в группе принимавших доксициклин, что соответствовало 51%-эффективности профилактики. Однако, случаи «поздней гонореи» сыграли большое значение. По окончательным итогам, заболеваемость гонореей среди лиц, не принимавших доксициклиновую профилактику, составила 68% по сравнению с 45,5% в группе «докси-ПостКП», что приравнивается к 33% эффективности этого метода профилактики.

Эффективность экспериментальной вакцины против гонореи также оказалась значительно ниже по окончательным данным в сравнении с предварительными результатами (22% против 33%).

Профессор Жан-Мишель Молина отметил, что исследователи выбрали выявление гонореи в качестве конечного результата для сравнительной оценки эффективности вакцины. Вакцина приводит к снижению выраженности симптомов гонореи, поэтому, если бы в конечном итоге учитывались только случаи симптоматической инфекции, результаты исследования могли бы быть более обнадеживающими.

«Несмотря на то, что нельзя исключить небольшое преимущество использования вакцины, практическое значения использования этого метода профилактики в клинических условиях очень ограничена,» - сказал профессор Молина. Необходима более эффективная вакцина; уже проводятся исследования с использованием другой экспериментальной вакцины.

Учреждения, предоставляющие постконтактную (ПостКП) и доконтактную профилактику (ДоКП), должны иметь прочную связь и четкие показания для перехода от одного вида профилактики на другой, чтобы помочь лицам, использующим один метод, при необходимости получать доступ к другому методу - по мнению экспертов КРОИ 2024.

В то время как общее число людей, обращающихся за ПостКП ВИЧ, остается небольшим, многие из них, особенно в течение последних лет, принимали ДоКП. По тем или иным причинам они не использовали ДоКП ВИЧ согласно рекомендациям врача и чувствовали необходимость в получении экстренной (ПостКП) профилактики. В то же время, многие люди, получающие постконтактную профилактику, скорее всего снова будут нуждаться в профилактике в ближайшие месяцы.

Мэри Таннер - доктор центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) - указала на отсутствие связи между учреждениями постконтактной и доконтактной профилактики в США.

В течение первого десятилетия с момента внедрения доконтактной профилактики (в 2013 году) охват населения этим методом профилактики неуклонно рос с нуля до 450 000 пользователей в 2022 году. В тот же самый период времени уровень использования постконтактной профилактики не изменился. Каждый год, выписывается от 14 000 до 18 000 рецептов для получения постконтактной профилактики.

Доктор Таннэр сказала корреспонденту aidsmap, что ПостКП и ДоКП находятся на одном континууме, и лица, использующие один метод, должны знать о другом.

В Великобритании рекомендуется плавный переход от ПостКП к ДоКП, и доктор Гари Уитлок  (Центр 56 Дин Стрит) рассказал о своей клинической работе с целью гарантированного соблюдения этих рекомендаций. Специалисты этого Центра сексуального здоровья предоставляют четверть всех рецептов ПостКП и треть всех рецептов ДоКП ВИЧ в Англии. 

С января 2021 года всем получающим ПостКП ВИЧ в Центре 56 Дин Стрит, предлагается получить одномесячный курс ДоКП, который им рекомендуется начать после завершения 28-дневного курса ПостКП.

В марте и апреле 2022 года, Центр 56 Дин Стрит предоставил ПостКП 282 мужчинам гомосексуальной и бисексуальной ориентации и 6 транссексуалам. Чуть менее половины из них в прошлом или в настоящее время принимали ДоКП. Три-четверти лиц, получившие ПостКП, согласились принимать ДоКП, и более половины из них позже посетили прием специалиста по ДоКП.

Доктор Уитлок сказал, что предложение пациентам услуг ДоКП позволяет более глубоко обсудить с пациентами варианты ВИЧ-профилактики, в том числе проконтролировать их понимание оптимального режима ее приема.