A disponibilização do antibiótico doxiciclina para ser tomado depois das relações sexuais parece ter diminuído a incidência de infeções sexualmente transmissíveis (IST) em São Francisco.

Os resultados foram apresentados na 31ª Conferência sobre Retrovírus e Infeções Oportunistas (CROI 2024), que decorre esta semana em Denver, nos EUA.

O ensaio DoxyPEP incluiu mais de 500 homens gays e bissexuais e mulheres transexuais em São Francisco e Seattle que viviam com o VIH ou tomavam PrEP. Depois de o estudo aleatório ter sido interrompido precocemente devido à elevada eficácia da doxyPEP contra a clamídia e a sífilis, todos os participantes no estudo foram informados dos resultados e tiveram a oportunidade de tomar a doxyPEP numa base de estudo aberto.

A Professora Annie Luetkemeyer, da Universidade da Califórnia em São Francisco, referiu que, durante a fase aleatória, 12% das pessoas no braço da intervenção tinham IST, em comparação com 31% das pessoas no braço dos cuidados padrão. Na extensão do estudo aberto, quando o doxyPEP foi tomado por todos, as taxas de IST foram de 13% e 17% nos dois grupos, respetivamente. O declínio acentuado na incidência de IST nas pessoas que estavam a receber o tratamento padrão ocorreu apesar de o seu número de parceiros sexuais e de atos sexuais sem preservativo ter duplicado a curto prazo.

Em outubro de 2022, São Francisco foi a primeira cidade a recomendar o doxyPEP, para homens gays e bissexuais e pessoas transgénero.

O Dr. Hyman Scott comunicou os primeiros resultados da clínica de saúde sexual Magnet da San Francisco AIDS Foundation, onde a doxyPEP foi oferecida a cerca de 3000 utilizadores ativos da PrEP desde finais de novembro de 2022. Entre as pessoas que iniciaram a doxyPEP, a incidência geral de IST caiu de 18% para 8%, representando uma diminuição de 58%. A diminuição foi maior para a clamídia (67%) e a sífilis precoce (78%) do que para a gonorreia (uma queda de 11% que não foi estatisticamente significativa).

O Dr. Oliver Bacon e colegas relataram dados iniciais da City Clinic, a principal clínica de saúde sexual de São Francisco. Eles compararam a incidência de IST antes (novembro de 2021 a novembro de 2022) e depois (novembro de 2022 a novembro de 2023) da publicação das recomendações para a doxyPEP. A aceitação do doxyPEP foi alta entre homens gays e mulheres trans que receberam PrEP, e aqueles que o fizeram "reduziram significativamente a clamídia e a positividade precoce da sífilis". Os testes positivos de clamídia diminuíram em 90% e os testes de sífilis precoce em 56%.

A epidemiologista Madeline Sankaran e os seus colegas avaliaram o impacto do doxyPEP de uma forma diferente, analisando as alterações na incidência de IST a nível da população. Os investigadores rastrearam o número de pessoas que iniciaram o doxyPEP em três clínicas de saúde sexual de alto volume - Magnet, City Clinic e Ward 86 no San Francisco General Hospital - bem como casos mensais de clamídia, gonorreia e sífilis precoce antes (julho de 2021 a outubro de 2022) e depois (novembro de 2022 a novembro de 2023) o lançamento das recomendações da cidade.

Mais de 3700 homens que fazem sexo com homens e mulheres trans iniciaram a doxyPEP nas três clínicas até ao final de 2023. Em toda a cidade, os casos de clamídia nesta população diminuíram 7% por mês, para uma redução total de 50% em comparação com os níveis previstos. Os casos de sífilis precoce diminuíram 3% por mês, para uma redução total de 51%. Não se registou qualquer alteração significativa nos casos de gonorreia.

No seu conjunto, estes estudos fornecem um conjunto sólido de provas de que a doxi-PEP é uma intervenção eficaz para reduzir novos casos de clamídia e sífilis, embora seja consideravelmente menos eficaz - se é que o é - contra a gonorreia.

"Não é frequente na saúde pública ter uma vigilância a nível da população em concordância com a prestação de serviços clínicos em concordância com os resultados dos ensaios clínicos, tudo ao mesmo tempo", comentou o Professor Landon Myer da Universidade da Cidade do Cabo, presidente da CROI. "Na minha opinião, este é o caso".

O tratamento injetável com cabotegravir e rilpivirina revelou-se tão eficaz na manutenção da supressão viral como o tratamento antirretroviral oral padrão num grande ensaio clínico em África, informou o Professor Nicholas Paton da London School of Hygiene and Tropical Medicine na CROI 2024.

O estudo é o primeiro teste de um tratamento injetável que envolve pessoas que vivem com o VIH em África. O regime, que consiste no inibidor da integrase cabotegravir e no inibidor não-nucleosídeo da transcriptase reversa (INNTR) rilpivirina, já está aprovado para utilização na Europa, América do Norte e Austrália. O tratamento é administrado por injeção intramuscular de dois em dois meses.

Antes de o tratamento injetável poder ser fornecido através de programas de tratamento do VIH, é necessário responder a várias questões sobre a sua eficácia. As pessoas com VIH em África têm maior probabilidade de ter tomado anteriormente um NNRTI ou de ter resistência pré-tratamento, o que pode comprometer a rilpivirina. Sabe-se que pelo menos um subtipo de VIH (A6) é menos suscetível à combinação injetável e que existe uma série de subtipos de VIH nas populações africanas, especialmente o A1. As diferenças na distribuição da gordura corporal também podem afetar a absorção dos medicamentos, quando injetados no músculo das nádegas.

O estudo Cabotegravir and Rilpivirine Long-Acting in Africa (CARES) recrutou 512 adultos com VIH que a carga viral suprimida durante, pelo menos, quatro meses em tratamento antirretroviral. O estudo foi concebido para testar um programa que fosse prático e realista em instalações públicas de cuidados de saúde - sem testes de resistência de rotina, por exemplo. O estudo recrutou participantes no Quénia (162), na África do Sul (106) e no Uganda (244).

Os participantes foram aleatorizados para receber tratamento injetável com cabotegravir e rilpivirina de oito em oito semanas ou o tratamento oral padrão oferecido nos países participantes (tenofovir disoproxil, lamivudina e dolutegravir, efavirenz ou nevirapina).

A população do estudo era 57% feminina, com uma idade média de 42 anos. Aproximadamente um em cada cinco participantes (21%) tinha um índice de massa corporal igual ou superior a 30, indicando um risco potencial de absorção subóptima do medicamento, e 74% tinham tomado anteriormente um INNTR.

O estudo demostra que o cabotegravir e a rilpivirina injetáveis continuam a ser eficazes em pessoas com o subtipo A1.

Na semana 48, as proporções em cada braço do estudo com carga viral inferior a 50 eram quase idênticas: 96,9% no braço injetável e 97,3% no braço de tratamento padrão.

Os resultados do CARES são um "primeiro passo essencial para discutir o papel do cabotegravir e da rilpivirina injetáveis", disse Paton, "mas há muitas coisas que precisamos de fazer antes de isto se traduzir numa recomendação de saúde pública [da Organização Mundial de Saúde]".

Há um ano, os resultados provisórios do estudo DoxyVAC suscitaram a esperança de que, ao combinar a doxyPEP com uma vacina candidata contra a gonorreia, os casos das três IST bacterianas mais importantes pudessem ser substancialmente reduzidos em homens homossexuais e bissexuais.

No entanto, a análise final do estudo, apresentada na CROI 2024 pelo Professor Jean-Michel Molina, do Hôpital St Louis, em Paris, revelou uma menor eficácia contra a gonorreia tanto nos recetores de doxi-PEP como nos recetores de vacinas, e um aumento da resistência à doxiciclina entre os utilizadores de doxi-PEP que adquiriram gonorreia. Este facto parece limitar a utilidade destas medidas preventivas contra a gonorreia.

Ao preparar a análise final, os investigadores identificaram algumas discrepâncias em relação aos seus resultados provisórios, tendo sido omitidas algumas infeções por gonorreia. Para além disso, a análise final incluiu 545 participantes no estudo (em vez de 502) e teve até 21 meses de dados de acompanhamento, em vez dos 12 meses da análise provisória.

A população do estudo era constituída maioritariamente por homens homossexuais, sobretudo de nacionalidade francesa, com uma idade média de 40 anos. Os participantes tinham de estar já a tomar PrEP para o VIH e tinham um tempo médio de PrEP de quase três anos. Registaram-se elevadas taxas de IST no ano anterior à inscrição no estudo, com 68% a terem tido gonorreia, 49% clamídia e 21% sífilis.

A eficácia da doxyPEP contra a clamídia e a sífilis foi pouco alterada na análise final. A incidência anual de clamídia foi de 42% nos participantes que não estavam a tomar doxyPEP e de 6% nas pessoas que estavam a tomar doxyPEP, indicando uma eficácia de 86%, quando a análise provisória tinha encontrado uma eficácia de 89%. No caso da sífilis, a eficácia foi a mesma nas análises intermédia e final, com 79%. Por outras palavras, o doxyPEP impediu quatro em cada cinco infeções por sífilis que de outra forma teriam ocorrido e quase nove em cada dez infeções por clamídia.

A análise provisória tinha encontrado 41% de incidência anual de gonorreia nos participantes que não estavam a tomar doxyPEP contra 20,5% no braço do doxyPEP, o que equivale a uma eficácia de 51%. No entanto, as infeções posteriores por gonorreia fizeram a diferença. Na análise final, a incidência de gonorreia foi de 68% nos participantes que não tomaram doxyPEP e de 45,5% no braço do doxyPEP, o que implica uma eficácia de 33%.

A eficácia da vacina candidata contra a gonorreia também foi considerada consideravelmente mais baixa na análise final do que na análise intercalar, passando de 33% para 22%.

Molina observou que os investigadores tinham escolhido a infeção por gonorreia como o resultado pelo qual iriam avaliar a eficácia da vacina. Continua a ser plausível que a vacina seja mais eficaz na redução da gravidade da doença da gonorreia e, se o resultado do estudo tivesse sido a infeção sintomática, os resultados poderiam ter sido mais positivos.

"Embora não se possa excluir um pequeno benefício, a sua relevância clínica parece muito limitada", afirmou o Professor Molina. É necessária uma vacina mais eficaz e foram iniciados ensaios de uma vacina candidata diferente.

Os serviços que fornecem profilaxia pós-exposição (PPE) e profilaxia pré-exposição (PrEP) precisam de estabelecer ligações mais fortes entre estas duas formas de prevenir a infeção pelo VIH, a fim de ajudar as pessoas que utilizaram um método a aceder ao outro, de acordo com os especialistas na CROI 2024.

Embora o número total de pessoas que procuram a PPE continue a ser limitado, nos últimos anos, muitas das pessoas que a ela acedem receberam anteriormente uma prescrição de PrEP. Mas, por uma razão ou outra, não a utilizaram de forma consistente e sentem agora a necessidade de uma medida de emergência. Ao mesmo tempo, é provável que muitas pessoas a quem foi atualmente prescrita a PPE voltem a necessitar de proteção nas próximas semanas e meses.

A Dr.ª Mary Tanner, dos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC), chamou a atenção para o facto de haver uma desconexão entre a PPE e a PrEP nos EUA.

Durante a primeira década da PrEP (a partir de 2013), a utilização cresceu de forma constante, passando de zero para cerca de 450 000 em 2022. Durante o mesmo período, a utilização da PPE quase não se alterou. Todos os anos, houve entre 14 000 e 18 000 prescrições de PPE.

O Dr. Tanner disse ao aidsmap que a PPE e a PrEP estão no mesmo continuum e as pessoas que usam um método precisam de saber sobre o outro.

As directrizes no Reino Unido recomendam uma transição suave da PPE para a PrEP, e o Dr. Gary Whitlock, da 56 Dean Street, relatou o trabalho da sua clínica para garantir que a recomendação é seguida. Esta clínica de saúde sexual de Londres fornece um quarto de todas as prescrições de PPE e um terço de todas as prescrições de PrEP em Inglaterra.

Desde janeiro de 2021, a todas as pessoas que recebem PPE na 56 Dean Street é oferecido um fornecimento de um mês de PrEP numa base de opt-out, a ser iniciado quando completarem o tratamento de 28 dias de PEP.

Em março e abril de 2022, a 56 Dean Street forneceu PPE a 282 homens gays e bissexuais e a 6 mulheres trans. Um pouco menos de metade eram utilizadores atuais ou anteriores da PrEP. Três quartos das pessoas a quem foi prescrita PPE aceitaram a oferta de PrEP, e mais de metade voltou mais tarde para uma consulta de PrEP.

Whitlock afirmou que a oferta de PrEP abre a porta a um debate mais amplo sobre as opções de prevenção do VIH, incluindo a verificação de que os antigos ou atuais utilizadores de PrEP compreendem a melhor forma de a usar.