La tasa de ITS ha descendido en San Francisco desde la implementación de la doxyPEP
Estos hallazgos fueron presentados en la 31 edición de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2024), que está teniendo lugar esta semana en la ciudad estadounidense de Denver.
El ensayo DoxyPEP contó con la participación de más de 500 hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) y mujeres trans de San Francisco y Seattle que tenían el VIH o tomaban profilaxis preexposición frente a ese virus (PrEP). La elevada eficacia de doxyPEP frente a la clamidia y la sífilis llevó a la interrupción prematura del estudio de distribución aleatoria. Tras ello, se informó de los resultados a todas las personas que participaban en el estudio y se les dio la oportunidad de tomar doxyPEP de forma abierta.
La profesora Annie Luetkemeyer, de la Universidad de California en San Francisco, informó de que, durante la fase de distribución aleatoria, el 12% de las personas incluidas en el grupo de intervención tuvieron una ITS, frente al 31% de las participantes en el grupo de tratamiento estándar. En la extensión abierta del estudio (en la que todas las personas tomaron doxyPEP), las tasas de ITS fueron del 13% y el 17%, de forma respectiva, en los dos brazos mencionados. El notable descenso en la incidencia de ITS entre las personas que habían recibido el tratamiento estándar se produjo a pesar de que su número de parejas sexuales y de relaciones sexuales sin preservativo se había duplicado en poco tiempo.
En octubre de 2022, la ciudad de San Francisco fue la primera en recomendar el uso de doxyPEP para hombres GBHSH y personas trans.
Por su parte, el doctor Hyman Scott presentó los primeros resultados procedentes de la clínica de salud sexual Magnet de la San Francisco AIDS Foundation. En dicha clínica, desde finales de noviembre de 2022, se ha ofrecido doxyPEP a unas 3.000 personas usuarias activas de profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP). Entre las personas que empezaron a tomar doxyPEP, la incidencia general de ITS pasó del 18% al 8%, lo que representa una disminución del 58%. La disminución fue mayor en el caso de la clamidia (67%) y la sífilis temprana (78%) que en el de la gonorrea (que experimentó un descenso del 11%, que no fue estadísticamente significativo).
El doctor Oliver Bacon, junto con a equipo de colaboradores, presentó los primeros datos procedentes de City Clinic, la principal clínica de salud sexual de San Francisco. Los autores compararon la incidencia de ITS antes (de noviembre de 2021 a noviembre de 2022) y después (de noviembre de 2022 a noviembre de 2023) de que se publicaran las directrices de doxyPEP. La aceptación de doxyPEP fue elevada entre los hombres GBHSH y las mujeres trans que tomaban la PrEP. Las personas que tomaron doxyPEP "experimentaron una reducción significativa de las tasas de positivos en clamidia y sífilis temprana". Las pruebas positivas de clamidia se redujeron en un 90% y las de sífilis temprana, en un 56%.
La epidemióloga Madeline Sankaran, junto a un equipo de colaboradores, evaluó el impacto de doxyPEP de un modo diferente, observando los cambios en la incidencia de las ITS a escala poblacional. Se realizó un seguimiento del número de personas que iniciaban doxyPEP en tres clínicas de salud sexual de gran tamaño (Magnet, City Clinic y Ward 86 en el Hospital General de San Francisco). También se registraron los casos mensuales de clamidia, gonorrea y sífilis temprana antes (de julio de 2021 a octubre de 2022) y después (de noviembre de 2022 a noviembre de 2023) de la publicación de la directriz de la ciudad sobre doxyPEP.
Más de 3.700 hombres GBHSH y mujeres trans empezaron a tomar doxyPEP en las tres clínicas a finales de 2023. Se observó que, en toda la ciudad, los casos de clamidia en esta población disminuyeron un 7% mensual, hasta completar un descenso total del 50%, en comparación con los niveles previstos. La incidencia de sífilis temprana disminuyó un 3% al mes, hasta un descenso total del 51%. No se apreciaron cambios significativos en los casos de gonorrea.
En conjunto, los resultados de estos estudios proporcionan pruebas sólidas de que doxyPEP constituye una intervención eficaz para reducir los nuevos casos de clamidia y sífilis. No obstante, parece ser considerablemente menos eficaz (si es que tiene alguna eficacia) frente a la gonorrea.
"En el ámbito de la salud pública, no es frecuente que la vigilancia epidemiológica a escala poblacional esté en concordancia con la prestación de servicios clínicos y con los resultados de ensayos clínicos, todo al mismo tiempo", comentó el presidente de la CROI, el profesor Landon Myer (Universidad de Ciudad del Cabo, Sudáfrica). "En mi opinión, este es el caso".
El tratamiento antirretroviral inyectable, igual de eficaz que la combinación estándar en África
Este estudio supone la primera vez que se prueba un tratamiento inyectable en que participan personas con el VIH de África. El régimen está compuesto por cabotegravir (un inhibidor de la integrasa) y rilpivirina (un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido [ITINN]) y ya está aprobado para su uso en Europa, Norteamérica y Australia. Este tratamiento se administra mediante una inyección intramuscular cada dos meses.
Antes de que pueda distribuirse el tratamiento inyectable a través de los programas de tratamiento del VIH, es necesario responder a varias cuestiones sobre su eficacia. Las personas con el VIH de África tienen más probabilidades de haber tomado previamente un ITINN o de presentar una resistencia previa al tratamiento, dos factores que pueden comprometer la eficacia de rilpivirina. Se sabe que al menos un subtipo del VIH (A6) es menos susceptible a la combinación inyectable, y en las poblaciones africanas se dan diversos subtipos de VIH, especialmente el A1. Las diferencias en la distribución de grasa corporal también pueden afectar a cómo se absorben los medicamentos tras inyectarlos en el músculo glúteo.
El estudio sobre Cabotegravir y Rilpivirina de Acción Prolongada en África (CARES, en sus siglas en inglés) contó con la participación de 512 personas adultas con el VIH que habían mantenido suprimida la carga viral durante al menos cuatro meses gracias a un tratamiento antirretroviral. El estudio se diseñó para probar un programa que fuera práctico y realista en los centros sanitarios públicos donde, por ejemplo, es posible que no se puedan realizar pruebas rutinarias de resistencia. Contó con participantes de Kenia (162), Sudáfrica (106) y Uganda (244).
A las personas se las distribuyó de forma aleatoria para recibir tratamiento inyectable con cabotegravir y rilpivirina, cada ocho semanas, o bien el tratamiento oral estándar ofrecido en los países participantes (una base de tenofovir disoproxil y lamivudina, completada con dolutegravir, efavirenz o nevirapina).
El 57% de las personas del estudio eran mujeres, con una mediana de 42 años de edad. Aproximadamente uno de cada cinco participantes (21%) tenía un índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2, lo que indica un posible riesgo de absorción subóptima de los fármacos. Además, el 74% había tomado previamente un fármaco de la familia de los ITINN.
El estudio revela que la formulación inyectable de cabotegravir y rilpivirina sigue siendo eficaz en personas con el subtipo A1 del VIH.
A la semana 48, las proporciones de personas con una carga viral inferior a 50 copias/mL eran casi idénticas en los dos brazos del estudio: el 96,9% en el brazo de la combinación inyectable y el 97,3% en el brazo de la atención estándar.
Los hallazgos del estudio CARES constituyen un "primer paso esencial para debatir el papel de las formulaciones inyectables de cabotegravir y rilpivirina ", afirmó Paton, "pero tenemos que hacer muchas cosas antes de que esto se traduzca en una recomendación de salud pública [de la Organización Mundial de la Salud]."
El análisis completo de los datos del estudio francés sobre ITS frustra las esperanzas de una vacuna frente a la gonorrea
Hace un año, los resultados provisionales del estudio DoxyVAC suscitaron la esperanza de que combinar el uso de doxyPEP con una vacuna experimental frente a la gonorrea permitiría reducir los casos de las tres ITS bacterianas más frecuentes en la población de hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH).
Sin embargo, el análisis final de los datos del estudio –presentado en la CROI 2024 por el profesor Jean-Michel Molina, del Hôpital St Louis de París (Francia)– reveló una menor eficacia frente a la gonorrea tanto en las personas que tomaban doxyPEP como en las que fueron vacunadas. Además, se registró un aumento de la resistencia a doxiciclina entre los usuarios de doxyPEP que sí adquirieron gonorrea. Esto parece limitar la utilidad de estas medidas preventivas frente a la gonorrea.
En la preparación del análisis final, los investigadores identificaron algunas discrepancias respecto a sus resultados provisionales, donde se omitieron algunas infecciones por gonorrea. Además, el análisis final incluyó a 545 participantes en el estudio (en lugar de 502) y contó con hasta 21 meses de datos de seguimiento en lugar de los 12 meses del análisis provisional.
La población del estudio estuvo compuesta en gran medida por hombres GBHSH, principalmente de nacionalidad francesa y con una edad media de 40 años. Los participantes tenían que estar tomando ya PrEP frente al VIH, y llevaban una media de casi tres años haciéndolo. Se registraron tasas elevadas de ITS en el año previo a la inscripción en el estudio. Así, el 68% de los participantes había tenido gonorrea, el 49%, clamidia y el 21%, sífilis.
La eficacia de doxyPEP frente a la clamidia y la sífilis apenas varió en el análisis final. La incidencia anual de clamidia fue del 42% en los participantes que no tomaban doxyPEP y del 6% en los que sí lo hacían, lo que corresponde a una eficacia del 86% (el análisis provisional había determinado una eficacia del 89%). En cuanto a la sífilis, la eficacia fue la misma en los análisis provisionales y finales, de un 79%. En otras palabras, doxyPEP impidió cuatro de cada cinco infecciones por sífilis que se habrían producido de otro modo y casi nueve de cada diez infecciones por clamidia.
El análisis provisional había detectado una incidencia anual de gonorrea del 41% en los participantes que no tomaban doxyPEP, frente a un 20,5% entre los que sí. Esto equivale a una eficacia del 51%. Sin embargo, las posteriores infecciones por gonorrea fueron determinantes. En el análisis final, la incidencia de gonorrea fue del 68% en el caso de los participantes que no tomaron doxyPEP y del 45,5% entre los que sí, lo que supone una eficacia del 33%.
La eficacia de la candidata a vacuna frente a la gonorrea también resultó ser considerablemente menor en el análisis final (22%) que en el provisional (33%).
El profesor Molina señaló que los investigadores habían elegido la infección por gonorrea como el resultado clínico por el que se juzgaría la eficacia de la vacuna. Sigue siendo plausible que la vacuna sea más eficaz a la hora de reducir la gravedad de la enfermedad gonocócica. Por ello, si el resultado del estudio hubiera sido la reducción de los casos de infección sintomática, los resultados podrían haber sido más positivos.
"Aunque no puede descartarse un pequeño beneficio [de la vacuna], su relevancia clínica parece ser muy limitada", afirmó el profesor Molina. Es necesario contar con una vacuna más eficaz, y ya se han iniciado los ensayos para probar otra vacuna experimental.
Son necesarios mecanismos para pasar de la PEP a la PrEP y viceversa
Aunque el número total de personas que solicitan la PEP sigue siendo limitado, se ha comprobado que, en los últimos años, a muchas de las que acceden a ella ya se les había prescrito con anterioridad la PrEP. Sin embargo, por algún motivo, no la utilizaron de forma sistemática y, posteriormente, sintieron la necesidad de una medida de emergencia. Al mismo tiempo, es probable que muchas de las personas a las que hoy en día se les ha prescrito la PEP vuelvan a necesitar protección frente al VIH en las próximas semanas y meses.
La doctora Mary Tanner, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés), señaló la existencia de una desconexión entre la PEP y la PrEP en ese país.
Durante la primera década de disponibilidad de la PrEP (que fue aprobada en 2013), su uso se incrementó de forma constante hasta llegar a unas 450.000 personas en 2022. Durante el mismo periodo de tiempo, apenas se registraron cambios en el uso de la PEP. Cada año, se produjeron entre 14.000 y 18.000 prescripciones de PEP.
La doctora Tanner declaró a aidsmap que la PEP y la PrEP se encuentran en el mismo punto de la cascada de atención, por lo que las personas que utilizan un método deberían conocer el otro.
Las directrices británicas recomiendan una transición fluida de la PEP a la PrEP. El doctor Gary Whitlock, de 56 Dean Street (Londres, Reino Unido), informó sobre el trabajo realizado en su clínica para garantizar que se siga dicha recomendación. Esta clínica de salud sexual londinense proporciona la cuarta parte de todas las prescripciones de PEP de Inglaterra, así como un tercio de todas las recetas de PrEP.
Desde enero de 2021, a todas las personas que reciben PEP en la clínica 56 Dean Street se les ofrece un suministro para un mes de PrEP con carácter optativo. La PrEP se tendría que iniciar al finalizar el ciclo de 28 días de PEP.
En marzo y abril de 2022, 56 Dean Street proporcionó PEP a 282 hombres GBHSH y a 6 mujeres trans. Algo menos de la mitad eran usuarios en el momento (o lo habían sido en el pasado) de PrEP. Tres cuartas partes de las personas a las que se prescribió la PEP aceptaron la oferta de PrEP, y más de la mitad volvieron más tarde para una cita relacionada con la PrEP.
El doctor Whitlock afirmó que ofrecer la PrEP brinda la opción de tener un debate más amplio sobre las opciones de prevención del VIH, incluyendo la comprobación de que las personas usuarias de la PrEP (en el momento o en el pasado) comprenden cuál es la mejor forma de utilizarla.