Serviços para o VIH na Ucrânia resilientes, mas sob pressão
Olga Gvozdetska, diretora-geral adjunta em exercício do Centro de Saúde Pública do Ministério da Saúde da Ucrânia, descreveu a situação na Ucrânia na 19.ª Conferência Europeia sobre SIDA (EACS 2023), que teve lugar em Varsóvia, na Polónia, na semana passada. "A guerra mudou tudo desde 24 de fevereiro de 2021", afirmou na conferência.
Na Ucrânia, 414 hospitais foram danificados ou destruídos e 254 profissionais de saúde foram mortos ou gravemente feridos.
O estado dos serviços de VIH nas zonas ocupadas é desconhecido. O número de pessoas em áreas controladas pelo governo em terapia antirretroviral (ART) caiu de 130.000 em 2021 para 121.000 este ano. Os novos diagnósticos diminuíram de 16 658 em 2021 para 12 292 em 2022 e a proporção de diagnósticos tardios, definidos como uma contagem de CD4 inferior a 350, aumentou de 56% para 65%.
Embora a proporção de pessoas com VIH que conhecem o seu estado serológico e a proporção de pessoas em tratamento que têm uma carga viral indetetável se tenham mantido, a proporção de pessoas com VIH em TARV diminuiu de 83% no ano passado para 77% este ano.
A Ucrânia também sofreu uma inversão completa na segurança do seu financiamento da saúde, acrescentou Gvozdetska. Em 2021, pela primeira vez, os serviços de prevenção, tratamento e cuidados de saúde para o VIH na Ucrânia foram fornecidos pelo governo. Esta situação inverteu-se imediatamente em 2022, com 85% do orçamento para o VIH a ter de ser fornecido pelo Fundo Global e pelo PEPFAR, e em 2023 nenhum financiamento para o VIH veio do governo.
A migração interna e as deslocações afetaram os locais onde os serviços são necessários, com cerca de cinco milhões de pessoas a deslocarem-se das linhas da frente orientais para a relativa segurança do oeste do país e outros tantos a deslocarem-se para o estrangeiro.
Muitos cidadãos ucranianos que vivem no estrangeiro regressam a casa para aceder à terapêutica para o VIH, mas o número de pessoas que acede aos cuidados no estrangeiro aumentou no último ano. A Polónia recebeu inicialmente, de longe, o maior número de refugiados da Ucrânia, mas muitos já partiram e estima-se que os 1,6 milhões de refugiados ucranianos da Polónia representem 27% do total europeu. No entanto, o número de ucranianos que acedem aos cuidados de saúde na Polónia aumentou de 2500 em 2022 para 3396 este ano. Muitos estavam anteriormente a aceder a cuidados na Ucrânia.
No entanto, um número crescente de pessoas está agora a ser diagnosticado pela primeira vez na Polónia. O Professor Miłosz Parczewski, presidente da Sociedade Científica Polaca contra a SIDA, disse na conferência que, de 216 refugiados ucranianos diagnosticados com VIH na Polónia, quase 70% foram classificados como tendo sido diagnosticados tardiamente, 40% dos quais tinham doença definidora de SIDA, mais frequentemente.
Tratamento injetável de longa duração altamente eficaz em estudos de coorte europeus
Um estudo realizado nos Países Baixos concluiu que o tratamento injetável de ação prolongada com cabotegravir e rilpivirina não resultou numa taxa mais elevada de carga viral acima das 200 cópias. No entanto, analisando cinco casos de falha viral, os investigadores observaram o desenvolvimento de resistência de alto nível aos medicamentos para um ou ambos os agentes injetáveis, o que poderia limitar seriamente as futuras opções de tratamento.
A coorte ATHENA é um estudo nacional que acompanha quase todas as pessoas que recebem tratamento para o VIH nos Países Baixos. Os resultados de 619 participantes do ATHENA que mudaram para o tratamento injetável de longa duração até setembro de 2023 foram apresentados na conferência.
Cada participante que mudou foi emparelhado com dois membros da coorte que não tinham mudado, para avaliar o risco de insucesso do tratamento. Não houve diferença significativa na taxa de insucesso virológico entre as pessoas que mudaram para o tratamento injetável (0,9%) e o grupo de controlo (1,8%).
A Dr.ª Annemarie Wensing, do Centro Médico Universitário de Utrecht, relatou cinco casos de falha virológica. Estes casos ocorreram em três homens e duas mulheres, uma delas transgénero. Todos receberam o tratamento injetável nos intervalos de dois meses especificados.
A falha virológica mais precoce ocorreu três meses após a mudança. Um homem, que não tinha tomado a dose inicial oral de um mês recomendada quando o cabotegravir e a rilpivirina injetáveis foram aprovados pela primeira vez na Europa, teve um aumento da carga viral para 830 000. Este tinha resistência detetável à rilpivirina.
Num segundo caso, a carga viral acabou por aumentar para 610.000, após um primeiro aumento de 260. Este participante desenvolveu resistências de classe cruzada aos inibidores da integrase e aos INNTR.
Em todos os casos de insucesso virológico, os níveis de pelo menos um medicamento foram considerados subótimos, mas é necessária uma investigação mais aprofundada da relação entre as concentrações dos medicamentos e o insucesso do tratamento.
Os investigadores do estudo afirmam que algumas características individuais podem ter afetado a resposta ao tratamento, incluindo um índice de massa corporal elevado. Mas em todos os casos, o insucesso do tratamento levou a resistências cruzadas extensas e à perda de futuras opções de tratamento, bem como a um choque considerável para as pessoas em tratamento e para a sua equipa de saúde.
Jessy Duran Ramirez, da Universidade de Zurique, na Suíça, apresentou um relatório sobre os resultados de 264 pessoas que mudaram para o tratamento injetável.
Menos de 3% dos participantes no estudo Swiss HIV Cohort mudaram de tratamento e um estudo por questionário revelou uma elevada satisfação com o tratamento oral e a preocupação de que o intervalo de injeção bimensal levasse a uma perda de liberdade. Segundo o estudo, mais pessoas estariam interessadas em mudar de tratamento se estivesse disponível um intervalo de injeção de seis meses.
Oito das 264 pessoas que mudaram para o tratamento injetável interromperam-no. Duas tiveram reações adversas ao medicamento, uma teve baixas concentrações sanguíneas de rilpivirina, quatro descontinuaram por razões não relacionadas com o tratamento e uma descontinuou devido a falha virológica.
Um estudo realizado em Brighton, no Reino Unido, também concluiu que nem todas as pessoas elegíveis para o tratamento injetável de longa duração queriam mudar do tratamento oral depois de terem discutido com um médico as implicações de o fazer. Das 160 pessoas cuja elegibilidade foi analisada, 52 eram inelegíveis (principalmente devido a resistência, viremia ou interações medicamentosas), 57 recusaram a mudança de tratamento e 33 iniciaram o tratamento injetável de ação prolongada, permanecendo todas elas com supressão viral.
Algumas mulheres em França estão a utilizar a PrEP, mas apenas as mulheres trans tendem a mantê-la
Entre abril de 2017 e abril de 2023, 175 mulheres foram avaliadas para PrEP e 161 iniciaram-na. Destas, 97 eram trans e 64 eram cisgénero. A maioria (125) era originária da América do Sul, 28 de França ou de outra parte da Europa e oito da África subsaariana.
Em abril de 2023, 90 das mulheres tinham descontinuado a PrEP. Na análise multivariada, as mulheres trans o tinham 64% menos probabilidade de descontinuar a PrEP do que as mulheres cisgénero.
Metade das mulheres cisgénero que iniciaram a PrEP interromperam-na cinco meses depois de a terem iniciado, ao passo que foram necessários 20 meses para que metade das mulheres trans interrompessem a PrEP.
O Professor Jean-Michel Molina, o mais conhecido investigador francês da PrEP, disse na conferência que o número de homens gays e bissexuais em França com risco suficiente de contrair o VIH para beneficiar da PrEP é de cerca de 142 000. Atualmente, 42 000 homens estão a tomar a PrEP - 29,5% dos que dela necessitam.
No entanto, este número é muito inferior à percentagem de pessoas de outras populações-chave afetadas, como as mulheres trans e as pessoas que injetam drogas. Molina afirmou que menos de 1% dos outros grupos de pessoas em risco de contrair o VIH estavam a tomar PrEP.
O inibidor PD-1 budigalimab pode atrasar o aumento da carga viral
O PD-1 é um recetor dos pontos de restrição imunológico presente nas células imunitárias exaustas. Normalmente, suprime a atividade das células T, impedindo o sistema imunitário de atacar os tecidos do próprio organismo. Alguns tumores podem sequestrar o PD-1 para desativar as respostas imunitárias contra as células malignas. Do mesmo modo, as pessoas que vivem com VIH têm normalmente uma expressão aumentada de PD-1 e respostas reduzidas das células T.
Os inibidores dos pontos de restrição imunológico que bloqueiam o PD-1 podem restaurar a atividade das células T e os inibidores do PD-1 são amplamente utilizados na imunoterapia contra o cancro. O Professor Jean-Pierre Routy, do Centro de Saúde da Universidade McGill, em Montreal, disse na conferência que, em teoria, os inibidores PD-1 poderiam também inverter a exaustão das células T e restaurar a função imunitária nas pessoas que vivem com o VIH, podendo também atuar como um agente de inversão da latência para expulsar o vírus das células.
O budigalimab é um inibidor experimental do PD-1 que está a ser estudado numa abordagem para conseguir o controlo do VIH sem TAR, também conhecido como remissão ou cura funcional. Routy apresentou os resultados de dois pequenos estudos de budigalimab realizados nos EUA e no Canadá.
O primeiro estudo avaliou a segurança e a farmacocinética de uma única perfusão intravenosa (IV) (10mg) ou injeção subcutânea (10-20mg) de budigalimab em 32 pessoas em TARV, sem interrupção do tratamento.
O segundo estudo incluiu uma interrupção analítica do tratamento cuidadosamente monitorizada. Incluiu 41 pessoas sob TARV com carga viral indetetável. Na primeira fase, 20 participantes receberam duas doses de 2 mg ou 10 mg de budigalimab por perfusão intravenosa com quatro semanas de intervalo, enquanto cinco pessoas receberam um placebo. Os participantes mantiveram-se em TAR durante quatro semanas e foi-lhes programada a interrupção da TAR quando recebessem a segunda dose; duas pessoas optaram por não interromper a TAR.
Na segunda fase, 11 pessoas receberam quatro doses de 10 mg de budigalimab com duas semanas de intervalo, enquanto cinco receberam um placebo. Todos eles interromperam a TARV na altura da primeira dose. Este grupo foi o foco da análise exploratória de eficácia.
Os participantes reiniciaram a TAR se a sua carga viral atingisse 1000 ou mais durante quatro semanas, se a sua contagem de CD4 descesse abaixo de 350 ou diminuísse mais de 30% em relação a valor inicial do estudo, se apresentassem sintomas associados ao VIH ou se engravidassem. Os participantes ou os investigadores também podiam decidir reiniciar a TAR em qualquer altura.
Em ambos os estudos combinados, o budigalimab foi geralmente seguro e bem tolerado.
O tempo médio para o aumento da carga viral foi de 29 dias no grupo do budigalimab versus 21 dias no grupo do placebo. Seis em cada nove utilizadores de budigalimab que completaram a segunda fase foram considerados bons respondedores. Neste grupo, o pico da carga viral após o aumento foi de cerca de 10.000, em comparação com cerca de 100.000 no grupo placebo.
Dois dos onze participantes que receberam quatro doses do medicamento mantiveram a supressão viral sem TAR durante um ano e meio.
Com base nestes resultados, os investigadores concluem que são necessários mais estudos sobre o budigalimab.