Les services VIH en Ukraine résistent mais restent sous pression
Olga Gvozdetska, directrice générale adjointe par intérim du Centre de santé publique du ministère ukrainien de la Santé, a présenté la situation en Ukraine lors du 19e Congrès européen sur le sida (EACS 2023), qui s'est tenu à Varsovie, en Pologne, la semaine dernière. “La guerre a tout changé depuis le 24 février 2021", a-t-elle déclaré lors du congrès.
En Ukraine, 414 hôpitaux ont été endommagés ou détruits et 254 professionnels de santé ont été tués ou gravement blessés.
L'état des services de lutte contre le VIH dans les zones occupées n'est pas connu. Dans les zones contrôlées par le gouvernement, le nombre de personnes bénéficiant de traitements antirétroviraux a chuté de 130 000 en 2021 à 121 000 cette année. Les nouveaux diagnostics sont passés de 16 658 en 2021 à 12 292 en 2022 et la proportion de diagnostics tardifs, définis par un taux de CD4 inférieur à 350, est passée de 56 % à 65 %.
Si le pourcentage de personnes séropositives conscientes de leur statut et le pourcentage de personnes sous traitement ayant une charge virale indétectable se sont maintenus, le pourcentage de personnes séropositives sous traitement antirétroviral est passé de 83 % l'année dernière à 77 % cette année.
L'Ukraine a également enregistré un revirement complet en ce qui concerne la sécurité de ses financements en matière de santé, a ajouté Mme Gvozdetska. En 2021, pour la première fois, les services de prévention, de traitement et de soins du VIH étaient assurés par le gouvernement ukrainien. Cette situation s'est immédiatement inversée en 2022, 85 % du budget VIH devant être fourni par le Fonds mondial et le PEPFAR, et en 2023, aucun financement pour le VIH n'a été fourni par le gouvernement.
Les migrations internes et les déplacements ont pesé sur la localisation des services : environ cinq millions de personnes ont quitté les lignes de front orientales pour se réfugier dans l'ouest du pays, où elles sont relativement en sécurité, et autant se sont déplacées à l'étranger.
De nombreux citoyens ukrainiens vivant à l'étranger rentrent dans leur pays pour bénéficier du traitement contre le VIH, mais le nombre de personnes accédant aux soins à l'étranger a augmenté au cours de l'année écoulée. La Pologne a initialement accueilli le plus grand nombre de réfugiés ukrainiens, mais beaucoup sont maintenant partis et on estime que les 1,6 million de réfugiés ukrainiens de la Pologne représentent 27 % du nombre total de réfugiés en Europe. Néanmoins, le nombre d'Ukrainiens ayant accès aux soins anti-VIH en Pologne est passé de 2 500 en 2022 à 3 396 cette année. Beaucoup se faisaient soigner auparavant en Ukraine.
Un nombre croissant de personnes sont aujourd'hui diagnostiquées pour la première fois en Pologne. Le professeur Miłosz Parczewski, président de la Société scientifique polonaise du sida, a déclaré lors du congrès que sur 216 réfugiés ukrainiens diagnostiqués séropositifs en Pologne, près de 70 % étaient classés comme ayant reçu un diagnostic tardif, et 40 % d'entre eux souffraient d'une maladie déterminante du sida, le plus souvent la tuberculose.
Un traitement injectable à action prolongée se révèle très efficace dans les études de cohortes européennes
Une étude menée aux Pays-Bas a montré que le traitement injectable à action prolongée à base de cabotégravir et de rilpivirine ne provoquait pas de taux plus élevé de rebond viral au-delà de 200 copies. Cependant, en examinant cinq cas de rebond viral, les chercheurs ont observé le développement d'une pharmacorésistance de haut niveau à l'un ou aux deux agents injectables, ce qui pourrait sérieusement limiter les options thérapeutiques futures.
La cohorte ATHENA est une étude nationale qui suit la quasi-totalité des personnes traitées pour le VIH aux Pays-Bas. Les résultats des 619 participants à ATHENA qui avaient opté pour un traitement injectable à action prolongée jusqu'en septembre 2023 ont été présentés lors du congrès.
Chaque personne ayant changé de traitement a été associée à deux membres de la cohorte n'ayant pas changé de traitement afin d'évaluer les risques d'échec thérapeutique. Il n'y a pas eu de différence significative dans le taux d'échec virologique entre les personnes qui sont passées au traitement injectable (0,9 %) et le groupe de contrôle (1,8 %).
Le Dr Annemarie Wensing, du centre médical universitaire d'Utrecht, a fait état de cinq cas d'échec virologique. Ils sont survenus chez trois hommes et deux femmes, dont une transgenre. Tous avaient reçu leur traitement injectable aux intervalles bimensuels spécifiés.
Le rebond le plus rapide s'est produit trois mois après le changement de traitement. Un homme, qui n'avait pas reçu le traitement oral d'un mois recommandé lorsque le cabotégravir et la rilpivirine injectables ont été autorisés pour la première fois en Europe, a vu sa charge virale remonter à 830 000. Il présentait une résistance détectable à la rilpivirine.
Dans un deuxième cas, la charge virale est revenue à 610 000 après une première mesure détectable de 260. Ce patient a développé une résistance croisée aux inhibiteurs de l'intégrase et aux INNTI.
Dans chaque cas de rebond virologique, les concentrations d'au moins un médicament se sont révélées sous-optimales. Il convient toutefois de continuer à examiner la relation entre les concentrations de médicaments et l'échec du traitement.
Les chercheurs de l'étude affirment que certaines caractéristiques individuelles ont pu avoir une incidence sur la réponse au traitement, notamment un indice de masse corporelle élevé. Toutefois, dans tous les cas, l'échec du traitement a conduit à une résistance croisée importante et à la perte d'options thérapeutiques futures, ainsi qu'à un choc considérable pour les personnes sous traitement et leur équipe soignante.
Jessy Duran Ramirez, de l'université de Zurich, en Suisse, a présenté les résultats de 264 personnes qui sont passées au traitement injectable.
Moins de 3 % des participants à l'étude suisse de cohorte VIH ont changé de traitement et une étude par questionnaire a révélé une grande satisfaction à l'égard du traitement oral et une crainte que le rythme d'injection bimensuel entraînerait une perte de liberté. L'étude a révélé que davantage de personnes seraient intéressées par le changement de traitement si un intervalle de six mois entre les injections était possible.
Huit des 264 personnes ayant opté pour un traitement injectable l'ont abandonné. Deux d'entre elles ont eu des effets indésirables, une autre a présenté de faibles concentrations sanguines de rilpivirine, quatre ont abandonné le traitement pour des raisons non liées au traitement et une autre l'a abandonné en raison d'un échec virologique.
Une étude menée à Brighton, au Royaume-Uni, a également révélé que les personnes éligibles au traitement injectable à action prolongée ne souhaitaient pas toutes abandonner le traitement oral une fois qu'elles avaient discuté des implications de cette décision avec un médecin. Sur les 160 personnes dont l'éligibilité a été examinée, 52 n'étaient pas éligibles (principalement en raison d'une résistance, d'une virémie ou d'interactions médicamenteuses), 57 ont refusé de changer de traitement et 33 ont commencé un traitement injectable à action prolongée, et toutes ces personnes restent en état de suppression virale.
En France, certaines femmes utilisent la PrEP, mais seules les femmes transgenres ont tendance à poursuivre le traitement.
Entre avril 2017 et avril 2023, 175 femmes ont été évaluées pour la PrEP et 161 l'ont commencée. Parmi elles, 97 étaient transgenres et 64 cisgenres. La plupart (125) étaient originaires d'Amérique du Sud, 28 de France ou d'ailleurs en Europe, et huit d'Afrique subsaharienne.
En avril 2023, 90 des femmes avaient arrêté la PrEP. En analyse multivariée, les femmes transgenres étaient 64 % moins susceptibles d'interrompre la PrEP que les femmes cisgenres.
La moitié des femmes cisgenres qui avaient commencé la PrEP l'avaient interrompue cinq mois après, alors qu'il a fallu 20 mois à la moitié des femmes transgenres pour arrêter la PrEP.
Le professeur Jean-Michel Molina, le chercheur français le plus connu dans le domaine de la PrEP, a déclaré lors du congrès que le nombre d'hommes gays et bisexuels en France suffisamment exposés au risque de VIH pour bénéficier de la PrEP est d'environ 142 000. Actuellement, 42 000 hommes utilisent la PrEP, soit 29,5 % de ceux qui en ont besoin.
Toutefois, ce chiffre éclipse le pourcentage de personnes appartenant à d'autres populations clés affectées, telles que les femmes transgenres et les personnes qui s'injectent des drogues. Dr Molina a indiqué que moins de 1 % des autres groupes de personnes exposées à un risque de VIH utilisaient la PrEP.
Le budigalimab, inhibiteur de PD-1, peut retarder le rebond viral
PD-1 est un récepteur de point de contrôle immunitaire sur les cellules immunitaires épuisées. Normalement, il supprime l'activité des cellules T, empêchant le système immunitaire d'attaquer les tissus de son propre organisme. Certaines tumeurs peuvent détourner PD-1 pour désactiver les réponses immunitaires contre les cellules malignes. De même, les personnes séropositives présentent généralement une expression de PD-1 accrue et des réponses atténuées des lymphocytes T.
Les inhibiteurs de points de contrôle qui bloquent PD-1 peuvent restaurer l'activité des cellules T et les inhibiteurs de PD-1 sont largement utilisés dans le cadre de l'immunothérapie du cancer. Le professeur Jean-Pierre Routy, du Centre universitaire de santé McGill à Montréal, a déclaré lors du congrès qu'en théorie, les inhibiteurs de PD-1 pourraient également inverser l'épuisement des lymphocytes T et restaurer la fonction immunitaire chez les personnes vivant avec le VIH, et qu'ils pourraient également agir en tant qu'agent d'inversion de la latence pour chasser le virus des cellules.
Le budigalimab est un inhibiteur de PD-1 expérimental qui fait l'objet d'études visant à contrôler le VIH sans traitement antirétroviral, ce que l'on appelle la rémission ou la guérison fonctionnelle. M. Routy a présenté les résultats de deux petits essais sur le budigalimab menés aux États-Unis et au Canada.
La première étude a évalué le profil de tolérance et la pharmacocinétique d'une perfusion intraveineuse (10 mg) ou d'une injection sous-cutanée (10-20 mg) de budigalimab chez 32 personnes sous traitement antirétroviral suppressif, sans interruption du traitement.
La seconde étude comprenait une interruption de traitement analytique soigneusement contrôlée. Elle a recruté 41 personnes sous traitement antirétroviral avec une charge virale indétectable. Au cours de la première phase, 20 participants ont reçu deux doses de budigalimab de 2 mg ou 10 mg par perfusion intraveineuse à quatre semaines d'intervalle, et cinq personnes ont reçu un placebo. Le traitement antirétroviral a été maintenu pendant quatre semaines et il était prévu de l'interrompre au moment de l'administration de la deuxième dose ; deux personnes ont choisi de ne pas l'interrompre.
Au cours de la deuxième phase, 11 personnes ont reçu quatre doses de 10 mg de budigalimab à deux semaines d'intervalle, et 5 personnes ont reçu un placebo. Elles ont toutes arrêté le traitement antirétroviral au moment de l'administration de la première dose. Ce groupe a fait l'objet d'une analyse exploratoire de l'efficacité.
Les participants ont repris le traitement si leur charge virale atteignait 1 000 ou plus pendant quatre semaines, si leur taux de CD4 chutait en dessous de 350 ou diminuait de plus de 30 % par rapport à la valeur initiale, s'ils présentaient des symptômes associés au VIH ou en cas de grossesse. Les participants ou les chercheurs pouvaient également décider de reprendre le traitement à tout moment.
Le budigalimab a été généralement sûr et bien toléré dans l’ensemble des 2 études.
Le délai médian avant le rebond viral était de 29 jours dans le groupe budigalimab contre 21 jours dans le groupe placebo. Six des neuf patients traités au budigalimab qui ont terminé la deuxième phase ont été considérés comme de bons répondeurs. Dans ce groupe, la charge virale maximale après le rebond était d'environ 10 000 contre environ 100 000 dans le groupe placebo.
Deux des onze participants ayant reçu quatre doses du médicament ont maintenu une suppression virale sans traitement antirétroviral pendant un an et demi.
Sur la base de ces résultats, les chercheurs ont conclu que des études supplémentaires sur le budigalimab sont justifiées.