Los hallazgos del relevante ensayo REPRIEVE, en el que se probó el uso diario de una medicación con estatinas en personas con el VIH, se presentaron esta misma semana en la XII Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Ciencia del VIH (IAS 2023), que se celebra en la ciudad de Brisbane (Australia). El estudio reveló que las personas con un riesgo cardiovascular de moderado a leve (un grupo de población al que generalmente no se les prescribirían estatinas) presentaron un riesgo un 35% menor de sufrir eventos cardiovasculares graves (como infarto cardiaco o ictus) tras recibir pitavastatina.

Tras la presentación de los datos, un panel de expertos en la IAS 2023 debatió sobre el significado de los resultados del ensayo para las personas con el VIH en países de ingresos altos, medios y bajos. También se valoró si una única estrategia de prevención resultaría adecuada en todo el mundo.

El VIH es un factor de riesgo conocido de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, los médicos han dudado en recetar estatinas a las personas que tenían un riesgo cardiovascular de bajo a moderado debido a la falta de datos sobre su eficacia. El investigador principal del ensayo REPRIEVE –el profesor Steven Grinspoon– sugirió que se deberían modificar las directrices de tratamiento para que incluyan la recomendación de que a las personas con el VIH se les ofrezca el uso de estatinas.

En el ensayo REPRIEVE, los beneficios resultaron evidentes, pero deben sopesarse frente a los posibles inconvenientes. La estatina utilizada se asocia con un ligero aumento en la tasa de diabetes. No obstante, si las estatinas se ofrecen a todas las personas con riesgo de bajo a moderado, se podría traducir en una cantidad notable de casos de diabetes adicionales.

El doctor Andrew Hill, de la Universidad de Liverpool (Reino Unido), declaró a aidsmap que algunos médicos en África no están seguros de si el uso de pitavastatina ofrecerá beneficios significativos, considerando el aumento de riesgo de diabetes, que es una de las principales causas de muerte en África.

Pitavastatina es un fármaco que ya está disponible en muchos países y lo estará en mayor medida cuando expire su patente, probablemente a principios de 2024. En el ensayo REPRIEVE se eligió esta estatina porque suele tolerarse bien y no interactúa con los antirretrovirales. Sin embargo, en los casos en que no esté disponible pitavastatina, en la mesa de debate se sugirió que sería razonable sustituirla por otra estatina segura.

Las estatinas "no son medicamentos elitistas” dijo Grinspoon. Resultan "realmente baratas" cuando ya no están patentadas, lo que facilitaría que estuvieran a disposición de todo el mundo.

Los resultados del ensayo REPRIEVE subrayan la necesidad de disponer de mejores herramientas de predicción del riesgo específicas para las personas con el VIH. El grupo de expertos de la mesa de debate planteó dudas sobre quién gestionará la prevención de las enfermedades cardiovasculares y la prescripción de estatinas, ya que el acceso podría verse limitado si se hace recaer en los especialistas en el VIH en lugar de en la atención primaria.

Los expertos de la mesa de debate se mostraron de acuerdo en que el uso de estatinas debe formar parte de un plan más amplio de prevención de enfermedades cardiovasculares que haga hincapié en un estilo de vida cardiosaludable.

Bictegravir mantuvo unos niveles adecuados durante el embarazo y no fue preciso realizar ajustes de dosis, según ha revelado un estudio presentado en la IAS 2023. El estudio también evidenció que la combinación de bictegravir, tenofovir alafenamida y emtricitabina (Biktarvy) mantuvo el control de la carga viral durante el embarazo y el periodo de postparto. 

Biktarvy es una combinación recomendada para el tratamiento antirretroviral en personas adultas, pero hasta el momento no se dispone de datos sobre su seguridad y eficacia durante el embarazo. Bictegravir es un fármaco que se metaboliza a través de unas enzimas que son más activas durante el embarazo, momento en que se reduce la fijación a las proteínas, lo que puede dar lugar a una reducción de las concentraciones de este fármaco.

Este estudio examinó la seguridad, eficacia y farmacocinética de Biktarvy en mujeres con el VIH que habían alcanzado la carga viral indetectable con un régimen antirretroviral anterior y se encontraban en el segundo o tercer trimestre de gestación.

Las participantes cambiaron a Biktarvy al entrar en el estudio y las 32 mujeres seguían con la carga viral indetectable tanto en el momento del parto como al final del periodo de observación postparto de 18 semanas. Se informó de un acontecimiento adverso relacionado con el fármaco (falso parto), pero no se interrumpió el tratamiento con Biktarvy.

Se tomaron muestras de sangre de forma regular en periodos de 24 horas durante el segundo y tercer trimestre y en las semanas 12 y 16 después del parto. Su análisis demostró que las concentraciones de bictegravir eran más bajas durante el embarazo que después del parto, pero incluso las concentraciones más bajas seguían siendo adecuadas para el control viral.

No se detectó VIH en ninguno de los niños nacidos de las participantes. Se determinó que, en la población infantil, el tiempo necesario para que los niveles de bictegravir disminuyeran a la mitad fue de 43 horas, más del doble de la semivida observada en la población adulta (18 horas).

La efectividad de la vacunación frente a la COVID-19 parece ser menor en personas con el VIH usuarias de drogas inyectables, según un estudio realizado en la provincia canadiense de la Columbia Británica, cuyos resultados se presentaron en la IAS 2023.

El estudio reveló que las personas con el VIH que tenían antecedentes de uso de drogas inyectables presentaban un mayor riesgo de dar positivo al SARS-CoV-2 tras la vacunación y ese positivo tendió a aparecer antes que en otras personas vacunadas con el VIH o personas sin el VIH.

El equipo de investigadores utilizó datos recopilados sobre las pruebas de SARS-CoV-2 realizadas en la provincia canadiense para identificar a las personas con el VIH de 19 años o más que se realizaron dicha prueba entre diciembre de 2020 y diciembre de 2021. El estudio emparejó a 2.700 personas con el VIH y 375.043 seronegativas. El 45% de las personas con el VIH tenían un historial de uso de drogas inyectables, frente al 4% de las personas sin el VIH. Durante el periodo de estudio, 351 personas con el VIH y 103.049 personas seronegativas dieron positivo al SARS-CoV-2.

La efectividad de la vacuna se evaluó a partir de la cantidad de dosis de vacuna recibidas y el tiempo transcurrido entre la segunda dosis y el momento de dar positivo al SARS-CoV-2. En personas con el VIH, la efectividad de la vacuna (la reducción del riesgo de dar positivo) fue del 65% en el caso de personas con un historial de uso de drogas inyectables y del 80% en personas sin antecedentes de uso de drogas.

En el caso de las personas con el VIH sin antecedentes de uso de drogas inyectables, la efectividad de la vacuna se mantuvo por encima del 80% hasta 119 días después de recibir una segunda dosis. Entre las personas con un historial de uso de drogas inyectables, la efectividad de la vacuna se mantuvo en torno al 65% hasta 119 días después de recibir la segunda dosis. En ambos grupos, la efectividad de la vacuna disminuyó después de 120 días, al 64% en las personas sin un historial de consumo de drogas inyectables y al 42% entre las que sí lo tenían.

Los autores del estudio afirman que sus hallazgos sugieren que la vacunación es menos efectiva en este grupo y que las personas usuarias de drogas inyectables pueden necesitar dosis de refuerzo antes que otras personas con el VIH. No obstante, advierten de que una limitación del estudio es que el tamaño de la muestra era relativamente pequeño. También sugieren que la carga de comorbilidades en las personas usuarias de drogas inyectables podría explicar la menor efectividad.

La aparición de la hipertensión (presión arterial elevada) tras el inicio de la terapia antirretroviral en el África subsahariana es habitual, pero puede manejarse con un seguimiento y el uso de fármacos genéricos de bajo coste, afirmó el profesor François Venter (de la Universidad de Witwatersrand, Sudáfrica) en la IAS 2023.

"Los programas masivos para el tratamiento del VIH deben incluir apoyo y financiación para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión", declaró el profesor Venter en la conferencia.

En dos estudios de gran tamaño se comprobó que entre un tercio y la mitad de las personas presentaban hipertensión o al límite de la misma tras cuatro años de tratamiento.

El ensayo NAMSAL, en Camerún, distribuyó de forma aleatoria a 613 personas con el VIH para tomar dolutegravir o una dosis más baja de efavirenz (400mg), en ambos casos en combinación con tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y lamivudina.

El aumento de peso incrementa el riesgo de desarrollar hipertensión arterial, lo que a su vez aumenta el riesgo de desarrollar problemas cardiovasculares y otros problemas de salud. Las personas en ambos brazos del estudio ganaron peso, pero el aumento fue mayor entre las que tomaron dolutegravir (9kg en las mujeres y 7kg en los hombres, tras 192 semanas).

A medida que aumentaba el peso de los participantes, también lo empezó a hacer la presión arterial. Al final del estudio, la presión arterial sistólica había aumentado 10 mmHg en las personas que tomaban dolutegravir, un valor significativamente mayor que entre las que tomaban efavirenz. Al inicio del estudio, la proporción de personas con la tensión arterial alta fue similar en los dos brazos (12% y 10%, de forma respectiva). Sin embargo, al finalizar el mismo, el 31% de las personas del grupo de dolutegravir tenía la tensión alta, en comparación con al 9% del grupo de efavirenz.

El estudio ADVANCE comparó el uso de efavirenz (600mg), TDF y emtricitabina; frente a dolutegravir, TDF y emtricitabina; o frente a dolutegravir, tenofovir alafenamida (TAF) y emtricitabina en 1.053 personas en Sudáfrica. Las personas que tomaron dolutegravir con TAF fueron las que más aumentaron de peso tras 192 semanas (10kg en el caso de las mujeres y 7kg en el de los hombres).

Alrededor del 10% de las personas en cada brazo del estudio recibía tratamiento para la hipertensión al inicio del estudio. El 13% de las personas en el grupo que tomaba dolutegravir y TAF desarrolló hipertensión durante el estudio, frente al 11% en el brazo de dolutegravir y TDF y el 8% en el brazo de efavirenz.

La presión arterial aumentó con el tiempo, aunque en promedio el aumento de la presión sistólica tras cuatro años fue menor en el estudio ADVANCE (+2 mmHg) respecto al estudio NAMSAL. Esto se debió a que esta dolencia se trató de forma rutinaria al ser diagnosticada. El profesor Venter señaló que la hipertensión se trata fácilmente con medicamentos genéricos de bajo coste en Sudáfrica.

Al inicio del estudio, una proporción considerable de participantes ya padecía hipertensión arterial (el 39% en los brazos del estudio con dolutegravir y el 38% en el brazo con efavirenz). A la semana 192, esta proporción había aumentado al 54% en los grupos de dolutegravir y al 47% en el grupo de efavirenz.

El profesor Venter señaló que los análisis preliminares sugieren que las diferencias en las tasas de hipertensión arterial están relacionadas con el aumento de peso más que con el tratamiento.

Sin embargo, las conclusiones de otro estudio presentado en la conferencia revelaron que, en cohortes de personas con el VIH de Europa y Australia, la tasa de hipertensión arterial fue mayor en las personas que tomaban tanto TAF como un inhibidor de la integrasa, incluso después de tener en cuenta el aumento de peso durante el tratamiento.

En el análisis se incluyó a un total de 9.704 personas y se dispuso de datos equivalentes a 39.993 persona-años de seguimiento. El 30% de las personas desarrolló hipertensión arterial durante ese seguimiento. En comparación con las personas que no tomaban un inhibidor de la integrasa ni TAF, las que tomaban ambos antirretrovirales presentaban una tasa de hipertensión arterial un 48% superior incluso tras tener en cuenta el índice de masa corporal (IMC) actualizado en el tiempo, entre otros factores de confusión. En otras palabras, el tipo de tratamiento antirretroviral seguía estando relacionado con el riesgo de desarrollar hipertensión, incluso después de tener en cuenta los cambios en el IMC durante el estudio.

El tratamiento sólo con un inhibidor de la integrasa sin TAF, o con TAF sin un inhibidor de la integrasa, también se relacionó con una mayor tasa de hipertensión arterial tras tener en cuenta cambios en el IMC, pero el aumento de la incidencia en relación con la ausencia de inhibidor de la integrasa o TAF fue menor (un 33% mayor para TAF y un 25% mayor en el caso del inhibidor de la integrasa).

Las mujeres con el VIH corren un mayor riesgo de sufrir coacción reproductiva por parte del personal sanitario en el África subsahariana, Europa del Este y Asia Central, según un estudio publicado en la IAS 2023.  

La coacción reproductiva se refiere a presionar a las personas para que se sometan a intervenciones reproductivas sin su consentimiento libre e informado.

El equipo de investigación utilizó datos procedentes del Índice de Estigma 2.0 para Personas que Viven con el VIH, una herramienta estandarizada que permite a las personas con el VIH informar sobre el estigma y discriminación que hayan podido experimentar.

Los datos se recopilaron entre 2021 y 2022 y proceden de personas que viven en 11 países de África y cinco países de la región de Europa del Este y Asia central. El equipo de investigadores buscó declaraciones sobre experiencias de prácticas coercitivas en relación con la planificación familiar o el embarazo, así como experiencias de esterilización forzada o bajo coacción.

Se preguntó a las mujeres sobre eventos de coerción reproductiva sucedidos en el año anterior. El 1% de las mujeres de África subsahariana y el 3% de las de la región de Europa del Este y Asia Central declararon haber sufrido una esterilización forzada. El 2% de las mujeres del África subsahariana y el 4% de las de Europa, Oriente Medio y África del Norte indicaron haber sufrido coacción en la planificación familiar; el 5% y el 10%, respectivamente, comunicaron que habían experimentado coacción en relación con el embarazo.

Se apreció que determinados grupos de mujeres con el VIH presentaban riesgos particulares. Así, las trabajadoras del sexo, las usuarias de drogas y las inmigrantes con el VIH fueron más propensas a sufrir coerción reproductiva.

El equipo de investigación analizó los datos en función de las identidades individuales. La doctora Carrie Lyons, de la Facultad de Salud Pública Johns Hopkins (EE UU), declaró que un análisis interseccional probablemente reflejaría cómo las distintas identidades influían en la vulnerabilidad de las mujeres.