Mpox (monkeypox) pode ser muito grave em pessoas com VIH não controlado
As descobertas vêm de uma série de casos globais apresentados na 30ª Conferência sobre Retrovírus e Infeções Oportunistas (CROI 2023) em Seattle e publicada simultaneamente no The Lancet.
Os primeiros casos no recente surto de mpox foram relatados em maio de 2022. Desde então, houve mais de 86.000 casos em 110 países, resultando em 96 mortes. A maioria dos casos ocorreu entre gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens.
O número de casos de mpox diminuiu drasticamente desde o pico do surto no final do verão, mas os casos podem ser subnotificados, as taxas de vacinação contra mpox são baixas e as vacinas e o tratamento antiviral para mpox permanecem indisponíveis em muitos países.
A nova série de casos compilou dados de 382 pessoas seropositivas para o VIH com mpox em 19 países. Cerca de um quarto dos relatos de casos veio da Europa, quase três quartos das Américas e menos de 2% de África. Embora cerca de 90% fossem pessoas previamente diagnosticadas com VIH, apenas 60% estavam em tratamento antirretroviral e apenas metade tinha carga viral indetetável. Apenas 7% receberam uma vacina contra a mpox.
A maioria das pessoas desenvolveu uma erupção cutânea, com número, tamanho e extensão das lesões muito piores em pessoas com contagens baixas de CD4. Houve quase 400 casos de mpox entre pessoas seropositivas para o VIH com contagem de CD4 abaixo de 350. Muitos tiveram lesões necrotizantes graves, resultando em morte do tecido, e alguns tiveram envolvimento pulmonar e septicemia.
No geral, 27 pessoas (7%) morreram. Mas a mortalidade foi fortemente concentrada naqueles com supressão imunológica mais avançada. A maioria dos que morreram teve múltiplas complicações graves de mpox e sua contagem mediana de CD4 foi de apenas 35.
Ninguém com VIH sob controlo e ninguém que tenha recebido uma vacina contra mpox morreu, o que sugere que iniciar e manter a terapia antirretroviral pode prevenir resultados graves.
No entanto, a apresentadora, a Professora Chloe Orkin, da Queen Mary University of London, acrescentou uma nota de cautela, aconselhando os médicos que cuidam de pessoas com mpox grave a ficarem alertas para a síndrome inflamatória de reconstituição imunitária (IRIS), um agravamento dos sintomas que pode ocorrer quando as pessoas iniciam a toma dos antirretrovirais com uma contagem de CD4 muito baixa. Oito a cinco pessoas iniciaram o tratamento antirretroviral pela primeira vez ou reiniciaram a terapia e, destas, 25% tinham suspeita de IRIS.
Orkin e os colegas argumentam que o mpox atua como uma infeção oportunista em pessoas com VIH não controlado e que a forma necrosante grave é uma doença definidora de SIDA. Solicitaram à Organização Mundial da Saúde e ao Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos para adicionar a mpox às 14 outras condições oportunistas nas classificações internacionais de doenças.
A Dra. Meg Doherty, chefe dos programas globais de VIH, hepatites e infeções sexualmente transmissíveis da Organização Mundial da Saúde, disse que a agência fará uma revisão dos dados com especialistas internacionais e considerará as recomendações dos investigadores.
Anel de dapivirina é seguro no terceiro trimestre da gravidez e durante a amamentação
As mulheres podem usar com segurança o anel vaginal de dapivirina para a PrEP do VIH no terceiro trimestre de gravidez e durante a amamentação, de acordo com novos estudos apresentados esta semana na CROI 2023. O estudo também é o mais recente a reafirmar a segurança da PrEP oral diária na gravidez.
Os dados dos Estudos de Fase III Ring e ASPIRE demonstraram originalmente que o anel poderia reduzir o risco de infeção pelo VIH em cerca de 30%. Análises subsequentes descobriram que o anel mensal poderia reduzir o risco até 75% entre as mulheres que eram mais capazes de usá-lo de maneira correta e consistente.
As mulheres que engravidaram durante estes estudos foram rapidamente retiradas do anel para evitar possíveis efeitos secundários, mas nos dados destas 240 participantes não foi encontrado risco aumentado de gravidez ou complicações no parto após terem concebido durante o uso do anel vaginal.
Agora, os primeiros estudos do anel vaginal no final da gravidez e na amamentação confirmam que o anel vaginal dapivirina é seguro para mulheres no terceiro trimestre de gravidez ou durante a amamentação e não representa preocupação de segurança para os bebés.
O estudo DELIVER recrutou mulheres grávidas de 18 a 40 anos no Uganda, Malawi, Zimbábue e África do Sul. As participantes foram designadas aleatoriamente para receber o anel vaginal ou a PrEP oral diária.
O estudo usou uma abordagem de três fases, primeiro incluindo 150 mulheres cujas gestações avançadas as colocaram sob o menor risco de sofrer complicações relacionadas com medicamentos: com 36 semanas de gravidez. Depois de um painel de revisão independente não ter encontrado problemas de segurança neste grupo, uma segunda coorte de 157 participantes com 30 a 35 semanas de gravidez foi iniciada no estudo e, subsequentemente, 250 pessoas entre 12 e 29 semanas de gravidez. Tanto o anel quanto a PrEP oral diária foram considerados seguros.
Um estudo complementar, chamado B-PROTECTED, analisou o nível de medicamento no sangue e no leite materno e descobriu que as mulheres também podem amamentar com segurança enquanto usam o anel de silicone ou a PrEP oral.
Os órgãos reguladores na África do Sul, Uganda e Zimbábue deram luz verde ao anel. Estes e outros países africanos planeiam testar o anel em estudos de implementação junto com a PrEP oral e injetável. Os investigadores dizem que estes resultados devem dar aos reguladores e responsáveis de políticas a confiança para incluir grávidas e lactantes na implantação do anel vaginal.
Estudo suíço conclui que inibidores da integrase não aumentam o risco cardiovascular
A questão de se saber se os inibidores da integrase afetam o risco cardiovascular tem sido incerta. Embora os inibidores da integrase sejam menos propensos a causar aumento do colesterol, as pessoas com VIH que tomam inibidores da integrase tendem a ganhar mais peso após o início do tratamento do que outras, o que pode aumentar o risco de doença cardiovascular. Estudos anteriores produziram resultados contraditórios.
Para o novo estudo, os investigadores avaliaram o risco de um evento cardiovascular grave (derrame, ataque cardíaco ou procedimento invasivo, como angioplastia ou implante de stent) em pessoas com VIH que iniciaram o tratamento na Suíça após maio de 2008.
Durante o período do estudo, 5.362 pessoas iniciaram tratamento para o VIH, 1.837 com um regime baseado em inibidores da integrase e 3.525 com outro tipo de regime. Mais da metade das pessoas que iniciaram um inibidor da integrase receberam dolutegravir (53%). O restante recebeu bictegravir (18%), elvitegravir (16%) ou raltegravir (13%).
Aproximadamente uma em cada quatro pessoas que iniciaram um regime baseado em inibidores da integrase também receberam abacavir, em comparação com uma em cada oito iniciando outro regime. O tenofovir alafenamida (TAF) foi tomado por 40% das pessoas que iniciaram um inibidor da integrase, mas apenas 1% das pessoas que tomaram outro regime.
Os participantes do estudo que começaram com um inibidor da integrase ou outra classe de fármaco foram agrupados na maioria dos aspetos. A média de idade no início do tratamento foi de 39 anos, aproximadamente metade dos participantes fumava, 10% tinha pressão alta e 1,5% tinha história prévia de doença cardiovascular.
Uma proporção maior daqueles que iniciaram o tratamento com um regime de inibidor não integrase eram mulheres (24% vs 11% das pessoas que tomavam inibidores da integrase) e africanas (18% vs 11%).
Durante um período médio de acompanhamento de 4,9 anos, ocorreram 116 eventos cardiovasculares. Após o ajuste para fatores de risco demográficos, relacionados com o VIH e cardiovasculares, os Investigadores não encontraram nenhuma diferença significativa no risco de eventos cardiovasculares em nenhum momento do acompanhamento.
Ao apresentar os resultados, o Dr. Surial disse que colaborações de coortes internacionais maiores devem replicar essa análise. Chamou ainda a atenção para potenciais vieses que poderiam existir em estudos de risco cardiovascular e tratamento com inibidores da integrase, incluindo a mudança de pessoas com comorbidades para inibidores da integrase para reduzir o risco de interações medicamentosas.
Prescrever doxyPEP após o diagnóstico de IST é mais eficiente do que procurar grupos específicos
A prescrição de doxiciclina como profilaxia pós-exposição (doxyPEP) para homens gays e bissexuais e mulheres trans após um diagnóstico de infeção sexualmente transmissível (IST), em vez de se concentrar em grupos específicos “com maior risco”, reduziria a disseminação de IST e minimizaria o número de pessoas que precisam tomar o antibiótico, segundo estudo apresentado na CROI 2023.
“Especificamente na nossa coorte, estimamos que prescrever doxyPEP por 12 meses após um diagnóstico de IST poderia ter evitado 42% de todas as IST”, disse o Dr. Michael Traeger, da Harvard Medical School.
Três ensaios clínicos demonstraram que prescrever o antibiótico doxiciclina para homens gays e bissexuais e mulheres trans até 72 horas após fazer sexo sem preservativo reduz as IST. A DoxyPEP demonstrou eficácia relativamente alta na prevenção de clamídia e sífilis, mas menos eficácia na prevenção de gonorreia nesses grupos.
Embora os ensaios anteriores demonstrem redução de IST a nível individual, esta análise teve como objetivo investigar como a disseminação da comunidade pode diminuir em resposta a diferentes estratégias de prescrição de doxyPEP.
A equipe de investigação avaliou dados de testes a IST de mais de 10.500 pessoas que acederam a cuidados de saúde entre 2015 e 2020 num grande centro de saúde em Boston especializado no atendimento a pessoas LGBTQ+. Estimaram como a aplicação de estratégias hipotéticas de prescrição reduziria a incidência de IST.
Tornar a doxyPEP disponível para todos no grupo de estudo após o sexo sem preservativo teria evitado 70% das IST, mas também teria exigido que todos tomassem o medicamento – aumentando potencialmente as preocupações sobre o desenvolvimento de resistências.
As estratégias baseadas em grupos específicos de pessoas foram menos eficientes do que as estratégias baseadas no diagnóstico de IST, necessitando de uma proporção maior do grupo para evitar infeções. Por exemplo, prescrever doxyPEP para todas as pessoas que vivem com VIH e todas as pessoas que tomam PrEP para o VIH tem o potencial de prevenir 60% das infeções por DST num ano, mas 68% da coorte clínica estaria sob o antibiótico.
Estratégias com foco em diagnósticos de IST veriam proporções menores de pessoas precisando de doxyPEP. Se fosse prescrito após qualquer diagnóstico de IST, 42% das novas IST poderiam ter sido evitadas. A prescrição para aqueles que foram diagnosticados com duas IST nos últimos 12 meses teria evitado 23% das infeções dos grupos, com apenas 14% das pessoas a tomar.
Traeger sublinhou que a eficácia destas estratégias pode diferir no mundo real e em populações maiores, mas argumentou que os resultados apontam para formas de pesar os benefícios contra os danos potenciais ao estabelecer recomendações de prescrição clínica para doxyPEP.
Encerramento do ensaio Mosaico muda o foco da vacina para anticorpos neutralizantes
O ensaio, que administrou a vacina ou um placebo a 3.900 homens e mulheres cisgéneros e trans gays e bissexuais nas Américas e na Europa, foi encerrado em janeiro, após concluir que a vacina em teste não era eficaz na prevenção do VIH.
“A notícia infeliz foi que não houve eficácia observada nos resultados do estudo e as taxas de infeção pelo VIH foram realmente muito altas”, disse Buchbinder durante uma conferência de imprensa. Relatou que a incidência geral de VIH foi de 4,1 por 100 pessoas-ano nos braços da vacina e do placebo do estudo.
O ensaio Mosaico testou uma vacina destinada a produzir anticorpos não neutralizantes. Em contraste com os anticorpos neutralizantes que impedem diretamente que um patógeno se espalhe dentro do corpo, os anticorpos não neutralizantes evocam respostas imunes que combatem a infeção indiretamente.
Corey disse que as investigações futuras se concentrariam em abordagens de vacinas que usam anticorpos neutralizantes, com sete ou oito vacinas candidatas sendo avaliadas nos próximos dois anos para determinar se estas podem atingir níveis de anticorpos neutralizantes que podem ser altos o suficiente para proteger contra a infeção pelo VIH.