La mpox (viruela símica) puede ser muy grave en personas con el VIH sin controlar
Estos hallazgos provienen de una serie de casos mundiales presentados en la XXX Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2023) que se celebra en la ciudad de Seattle (EE UU) y publicados de modo simultáneo en The Lancet.
En mayo de 2022 se notificaron los primeros casos del reciente brote de mpox. Desde entonces, se han registrado más de 86.000 casos en 110 países, lo que se ha traducido en 96 muertes. La mayor parte de los casos se han producido entre la población de hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH).
El número de casos de mpox ha disminuido de forma drástica desde que el brote alcanzó su punto máximo a finales del verano. No obstante, hay que tener en cuenta que es posible que existan casos sin notificar, que las tasas de vacunación frente a la mpox son bajas y que en muchos países no se dispone de vacunas ni de tratamiento antivírico para la mpox.
La nueva serie de casos recopiló datos procedentes de 382 personas con el VIH que también tenían mpox en 19 países. Alrededor de una cuarta parte de los casos residían en Europa, casi tres cuartas partes en América (todo el continente) y menos del 2%, en África. Aunque cerca del 90% eran personas con un diagnóstico previo de VIH, apenas el 60% tomaban tratamiento antirretroviral y solo la mitad tenían una carga viral indetectable. Únicamente el 7% habían recibido la vacuna frente a la mpox.
La mayor parte de las personas desarrollaron una erupción cutánea, siendo el número, tamaño y extensión de las lesiones mucho más grave entre las personas con recuentos bajos de CD4. Se registraron casi 400 casos de mpox entre personas con el VIH con un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3. Muchas personas presentaban lesiones necrotizantes graves que provocaron la muerte del tejido, y algunas sufrían afectación pulmonar y sepsis.
En total, se registró el fallecimiento de 27 personas (7%). Sin embargo, la mortalidad se concentró en gran medida entre las que presentaban una inmunodepresión más avanzada. La mayor parte de las personas fallecidas presentaban numerosas complicaciones graves relacionadas con la mpox y su mediana del recuento de CD4 era de solo 35 células/mm3.
No se registró la muerte de ninguna persona con infección por el VIH bien controlada ni ninguna que hubiera sido vacunada frente a la mpox, lo que sugiere que el inicio y el mantenimiento de la terapia antirretroviral pueden prevenir resultados graves.
No obstante, la profesora Chloe Orkin, de la Universidad Queen Mary de Londres (Reino Unido), hizo un llamamiento a la precaución y aconsejó al personal sanitario que atiende a personas con mpox grave que estuviera alerta frente a la aparición de posibles síndromes inflamatorios de reconstitución inmunitaria, un empeoramiento de los síntomas que puede producirse cuando las personas empiezan a tomar antirretrovirales con un recuento de CD4 muy bajo. Ochenta y cinco personas habían iniciado el tratamiento antirretroviral por primera vez (o lo reiniciaron) y, de ellas, el 25% presentaban indicios que hacían sospechar de dicho síndrome.
La profesora Orkin sostiene que la mpox actúa como una infección oportunista en personas con infección por el VIH no controlada y que la forma necrotizante grave constituye una enfermedad definitoria de sida. En consecuencia, junto a un grupo de colaboradores, solicitó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) que incluyeran la mpox a las otras 14 afecciones oportunistas enumeradas en las clasificaciones internacionales de enfermedades.
La doctora Meg Doherty, responsable de los programas mundiales de VIH, hepatitis e infecciones de transmisión sexual de la OMS, declaró que el organismo, en colaboración con expertos internacionales, revisará los datos y estudiará las recomendaciones de los investigadores.
El anillo con dapivirina demuestra ser seguro en el tercer trimestre de gestación y durante la lactancia
Las mujeres pueden usar de forma segura el anillo vaginal con dapivirina como profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) en el tercer trimestre de gestación y durante la fase de lactancia, según los resultados de nuevos estudios presentados esta semana en la CROI 2023. Estos estudios son también los últimos en unirse a reafirmar la seguridad de la PrEP oral diaria durante el embarazo.
Los datos de los estudios de fase 3 Ring Study y ASPIRE revelaron originalmente que el anillo era capaz de reducir cerca de un 30% el riesgo de infección por VIH. En análisis posteriores se observó que el anillo mensual podía reducir el riesgo hasta en un 75% entre las mujeres que fueron capaces de usarlo de una forma correcta y constante.
A las mujeres que se quedaron embarazadas durante estos estudios se les retiró rápidamente el anillo para evitar posibles efectos secundarios al feto, pero los datos de estas 240 participantes no revelaron un mayor riesgo de complicaciones en el embarazo o en el parto tras haber concebido mientras utilizaban el anillo vaginal.
Ahora, los primeros estudios sobre el uso del anillo vaginal al final de la gestación y durante la fase de lactancia confirman que el anillo vaginal con dapivirina resulta seguro para las mujeres en su tercer trimestre de embarazo o durante la lactancia, y no plantea problemas de seguridad para los bebés.
El estudio DELIVER contó con la participación de mujeres embarazadas de entre 18 y 40 años en Uganda, Malaui, Zimbabue y Sudáfrica. Las participantes fueron distribuidas de forma aleatoria para usar el anillo vaginal o la PrEP oral diaria.
El estudio se dividió en tres fases: primero se reclutó a 150 mujeres cuyos embarazos avanzados (semana 36 de gestación) las situaban en la situación de riesgo más bajo de sufrir complicaciones relacionadas con el fármaco. Después de que un panel de revisión independiente determinara que este grupo no presentaba problemas de seguridad, se inició el ensayo con una segunda cohorte de 157 participantes embarazadas entre la semana 30 y 35 de gestación y, posteriormente, se incluyó a 250 mujeres entre la semana 12 y 29 de embarazo. Tanto el anillo como la PrEP oral diaria resultaron intervenciones seguras.
Un estudio complementario, denominado B-PROTECTED, examinó los niveles de fármaco en sangre y leche materna, y descubrió que las mujeres también pueden amamantar con seguridad a sus hijos mientras utilizan el anillo de silicona o la PrEP oral.
Los organismos reguladores de Sudáfrica, Uganda y Zimbabue han dado luz verde al anillo con dapivirina. Estos y otros países africanos tienen previsto probar el anillo en estudios de implementación junto con la PrEP oral e inyectable. Según los investigadores, estos resultados deberían dar a los organismos reguladores y a los responsables de elaborar políticas la confianza necesaria para incluir a mujeres embarazadas y lactantes en el despliegue del anillo vaginal.
Un estudio suizo revela que los inhibidores de la integrasa no aumentan el riesgo cardiovascular
Existía la incertidumbre sobre si los fármacos de la familia de los inhibidores de la integrasa influían en el riesgo cardiovascular. Aunque los inhibidores de la integrasa tienden menos a provocar aumentos del colesterol, las personas con el VIH que toman fármacos de esta familia tienden a ganar más peso después de iniciar el tratamiento que otras personas, algo que podría incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular. A este respecto, estudios anteriores habían arrojado resultados contradictorios.
En este nuevo estudio, se evaluó el riesgo de sufrir un evento cardiovascular grave (ictus, ataque cardiaco o necesidad de una intervención invasiva como una angioplastia o la colocación de un stent) en personas con el VIH que iniciaron el tratamiento en Suiza después de mayo de 2008.
A lo largo del periodo de estudio, 5.362 personas empezaron el tratamiento antirretroviral, 1.837 con un régimen que contenía un inhibidor de la integrasa y 3.525 con otro tipo de régimen. Más de la mitad de las personas que comenzaron su tratamiento con un inhibidor de la integrasa recibieron dolutegravir (53%). El resto recibió bictegravir (18%), elvitegravir (16%) o raltegravir (13%).
Aproximadamente una de cada cuatro personas que iniciaron la toma de una combinación antirretroviral con un inhibidor de la integrasa también recibió abacavir, frente a una de cada ocho entre las que empezaron otro régimen. El 40% de las personas que comenzaron su tratamiento con un inhibidor de la integrasa también tomaban tenofovir alafenamida (TAF), frente a apenas el 1% de las que recibieron otro régimen.
Las personas participantes en el estudio que empezaron el tratamiento con un inhibidor de la integrasa o con otra familia de antirretrovirales tenían características muy similares entre sí. La edad media al inicio del tratamiento fue de 39 años, cerca de la mitad de los participantes fumaba, el 10% padecía hipertensión arterial y el 1,5% presentaba antecedentes de enfermedad cardiovascular.
No obstante, entre las personas que iniciaron el tratamiento con un régimen sin inhibidores de la integrasa había una mayor proporción de mujeres (24% frente al 11% de las personas que tomaban inhibidores de la integrasa) y de personas de origen africano (18% frente al 11%).
A lo largo de una mediana de 4,9 años de seguimiento, se registraron 116 eventos cardiovasculares. Tras tener en cuenta factores demográficos, relacionados con el VIH y de riesgo cardiovascular, no se hallaron diferencias significativas entre ambos brazos en cuanto al riesgo de sufrir eventos cardiovasculares en algún momento del seguimiento.
En la presentación de los resultados, el doctor Surial afirmó que este análisis debería repetirse en cohortes colaborativas internacionales de mayor tamaño. Por otra parte, llamó la atención sobre los posibles sesgos que podrían existir en los estudios sobre el riesgo cardiovascular y el tratamiento con inhibidores de la integrasa, incluido el hecho de que a personas que sufren diversas comorbilidades se les puede cambiar a inhibidores de la integrasa para reducir el riesgo de interacciones farmacológicas.
La prescripción de doxyPEP tras el diagnóstico de una ITS resulta más eficaz que un enfoque dirigido a grupos específicos de población
"En nuestra cohorte, específicamente, calculamos que la prescripción de doxyPEP durante 12 meses tras el diagnóstico de una ITS podría haber evitado el 42% de todas las infecciones de transmisión sexual", afirmó el doctor Michael Traeger, de la Facultad de Medicina de Harvard (EE UU).
Los resultados de tres ensayos clínicos han demostrado que la prescripción del antibiótico doxiciclina a hombres GBHSH y mujeres trans en las 72 horas siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin preservativo reducía las tasas de ITS. Por su parte, doxyPEP ha demostrado una eficacia relativamente alta en la prevención de las infecciones por clamidia y sífilis, pero menor en la prevención de gonorrea en dichos grupos de población.
Aunque los resultados de ensayos anteriores evidenciaron una reducción de las ITS a nivel individual, este análisis pretendía determinar cómo podría reducirse la propagación en la comunidad en respuesta a diferentes estrategias de prescripción de doxyPEP.
El equipo de investigación evaluó los datos de pruebas de ITS realizadas a más de 10.500 personas que fueron atendidas entre 2015 y 2020 en un gran centro de salud de Boston (EE UU) especializado en la atención a personas del colectivo LGBTQ+. Los autores estimaron cómo la aplicación de hipotéticas estrategias de prescripción habría podido reducir la incidencia de ITS.
El ofrecer doxyPEP a todas las personas del grupo de estudio después de mantener relaciones sexuales sin preservativo habría evitado el 70% de las ITS, pero también habría exigido que todas las personas tomaran el fármaco, lo que aumentaría la preocupación por el posible desarrollo de resistencias.
Las estrategias basadas en grupos específicos de población resultaron menos eficaces que las basadas en el diagnóstico de ITS, ya que necesitaban dar medicación a una mayor proporción de personas del grupo para evitar las infecciones. Por ejemplo, la prescripción de doxyPEP a todas las personas con el VIH y a todas las personas que toman PrEP para prevenir el VIH tenía el potencial de prevenir el 60% de las infecciones por ITS en un año, pero esto supondría que hasta el 68% de la cohorte clínica estaría tomando el antibiótico.
Por su parte, las estrategias centradas en el diagnóstico de ITS reducirían la proporción de personas que necesitarían doxyPEP. Si esta intervención se prescribiera después de cualquier diagnóstico de ITS, se podrían haber evitado el 42% de las nuevas infecciones de transmisión sexual. La prescripción a las personas que hubieran sido diagnosticados de dos ITS en los últimos 12 meses habría evitado el 23% de las infecciones de los grupos, pero solo implicaría que el 14% de las personas tomaran esta profilaxis.
El doctor Traeger señaló que la eficacia de estas estrategias podría ser distinta en un entorno real y con poblaciones más amplias, pero argumentó que los resultados indican que existen formas de sopesar ventajas frente a inconvenientes a la hora de establecer directrices de prescripción clínica para la doxyPEP.
La interrupción del ensayo Mosaico pone el foco del campo de las vacunas en los anticuerpos neutralizantes
El ensayo, en el que un grupo de 3.900 participantes (hombres GBHSH cis y trans y mujeres trans en diversas sedes de América y Europa) recibieron una vacuna o un placebo, se interrumpió en enero, tras concluir que la vacuna que se estaba probando no era eficaz para prevenir la infección por el VIH.
"La mala noticia fue que no se observó ninguna eficacia en los resultados del ensayo y que las tasas de infección por el VIH fueron realmente bastante elevadas", declaró la profesora Buchbinder en el curso de una rueda de prensa. La investigadora afirmó que, en conjunto, la incidencia del VIH fue de 4,1 casos por cada 100 persona-años tanto en el brazo del estudio que recibió la vacuna como en el que recibió placebo.
En el estudio Mosaico se probó una vacuna cuyo objetivo era generar la producción de anticuerpos no neutralizantes. A diferencia de los anticuerpos neutralizantes, que impiden directamente que un patógeno se propague por el organismo, los anticuerpos no neutralizantes suscitan respuestas inmunitarias que combaten la infección de forma indirecta.
Por su parte, el profesor Corey afirmó que futuros estudios se centrarán en el uso de vacunas que induzcan anticuerpos neutralizantes, y se prevé que en los próximos dos años se evaluarán siete u ocho candidatas a vacunas para determinar si son capaces de generar niveles de anticuerpos neutralizantes lo suficientemente elevados como para proteger frente a la infección por VIH.