Somministrare l’antiretrovirale cabotegravir per via iniettiva una volta ogni due mesi è il metodo più efficace mai sviluppato per prevenire l'infezione da HIV. In due ampi studi clinici condotti su uomini omo- e bisessuali, donne transgender e donne cisgender è stato riscontrato che chi riceveva il cabotegravir per via iniettiva aveva l’80% circa di probabilità in meno di contrarre il virus rispetto a chi assumeva la PrEP ogni giorno per via orale.

Giovedì scorso, la casa farmaceutica ViiV Healthcare ha annunciato di aver sottoscritto una licenza volontaria con il Medicines Patent Pool che consentirà di produrre il farmaco in versione generica in 90 paesi.

I produttori di generici dovrebbero essere pronti a distribuire i loro prodotti nel giro di circa cinque anni, e il mercato dovrà crescere abbastanza da assorbirli. Fino ad allora, l'unico produttore resterà ViiV.

Se questa nuova opzione preventiva diverrà economicamente abbordabile dipenderà, in parte, da quante aziende produttrici di generici decideranno di investire sulla sua produzione, e per questo serve la prospettiva di mercati appetibili.

Nel frattempo, ViiV si è impegnata a fornire cabotegravir in formulazione iniettabile nei 14 paesi coinvolti nelle sperimentazioni cliniche. Per aumentare l'offerta e servire molti altri paesi, ViiV dovrà potenziare la capacità produttiva, e per un investimento così costoso probabilmente servirà un impegno preliminare da parte di grandi donatori come il Fondo Globale per la Lotta contro l'AIDS, la tubercolosi e la malaria e il PEPFAR (Piano di emergenza del Presidente degli Stati Uniti per la lotta all'AIDS).

Negli Stati Uniti, il prezzo ufficiale di un anno di trattamento ammonta a 22.000 dollari a persona, anche se i prezzi effettivi sono probabilmente molto più bassi sia lì che in altri paesi ad alto reddito. La casa farmaceutica ha annunciato che offrirà un prezzo ribassato ai 90 paesi coperti dalla licenza. Si apprende da svariate fonti che l’azienda avrebbe discusso di un possibile prezzo di 240 dollari a persona all'anno – vale a dire quasi il quintuplo rispetto quanto costano i generici dei farmaci per la PrEP a somministrazione orale.

UNAIDS e molte organizzazioni attive nella lotta all’HIV/AIDS come Treatment Action Campaign e Health GAP del Sud Africa hanno chiesto pubblicamente a ViiV di scendere a circa 60 dollari per persona all'anno.

Sibongile Tshabalala, presidente di Treatment Action Campaign, era tra le decine di manifestanti che questa settimana hanno fatto irruzione durante una sessione della 24° Conferenza Internazionale sull’AIDS (AIDS 2022) per protestare contro la mancanza di accesso alle formulazioni iniettabili. "La PrEP iniettabile a lunga durata d'azione è uno strumento assolutamente rivoluzionario per la prevenzione dell'infezione da HIV”, ha dichiarato l’attivista, “ma le linee guida dell'OMS per l'erogazione del cabotegravir a lunga durata d'azione restano parole vuote fintanto che il prodotto resterà di fatto indisponibile a causa dell'avidità di ViiV."

Le proiezioni di prezzo più basse sono quelle in cui c’è un’elevata quantità di utenti che assume la PrEP per via iniettiva: sarebbe a dire milioni di persone che una volta ogni due mesi si mettono in fila in farmacia o presso un centro medico per farsi una rapida iniezione.

La domanda è: come si fa a creare un mercato per un prodotto che nella gran parte del mondo non si è ancora mai visto? In un recente sondaggio dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, circa sette fornitori di PrEP su dieci si sono dichiarati disponibilissimi ad offrire la formulazione iniettiva se ne avessero la possibilità, ma soltanto la metà circa era al corrente della sua esistenza.

Alcuni dei più importanti esperti e funzionari di salute pubblica al mondo si sono dati appuntamento questa settimana ad AIDS 2022 per discutere della risposta globale alla crescente epidemia di vaiolo delle scimmie. Ma gli attivisti denunciano la sostanziale inazione del mondo di fronte a questa crisi sanitaria, che colpisce prevalentemente maschi omo- e bisessuali.

In una tavola rotonda con i media, la dott.ssa Meg Doherty dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha presentato un aggiornamento sull'epidemia. Secondo l’ultimo rapporto sulla situazione, datato 2 agosto, i casi di vaiolo delle scimmie confermati in laboratorio in tutto il mondo di cui è stata fatta segnalazione all’OMS sono 23.351, compresi otto decessi. Il paese con il maggior numero di casi (oltre 6000) sono al momento gli Stati Uniti, seguiti da Spagna, Germania e Regno Unito. Secondo l'Organizzazione, il 99% delle persone colpite sono uomini, la maggior parte dei quali si identifica come omo- o bisessuale e indica la quella sessuale come più probabile via di trasmissione.

La dottoressa Marina Klein della McGill University di Montréal ha descritto la situazione in loco: nella città gli sforzi compiuti per contrastare la diffusione del vaiolo delle scimmie hanno superato quelli osservabili in molti altre parti del mondo. Montréal avrebbe infatti a disposizione un'ampia fornitura del vaccino Jynneos, e ha messo a disposizione dosi per tutti gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) e i/le sex worker.

Ma restano ancora numerose domande prive di risposta, sia per gli esperti che per la gente comune.

È un’incertezza che si riflette nell’esistenza di diversi protocolli vaccinali: in molte città e paesi, infatti, si sta somministrando una prima dose per proteggere almeno in parte il maggior numero possibile di persone da subito, ma c'è confusione su quanto sia elevato il livello di protezione offerto da questa prima dose e per quanto tempo protegga prima che ci sia bisogno di procedere con la seconda.

Qualche certezza in più c’è invece per quanto riguarda sintomi, grazie al lavoro di medici in prima linea contro l’emergenza e grazie ai pazienti che hanno raccontato la loro esperienza. La prof.ssa Chloe Orkin della Queen Mary University di Londra e un ampio team di collaboratori hanno recentemente pubblicato un’analisi di oltre 500 casi di vaiolo delle scimmie, in cui sono stati identificati sintomi mai precedentemente segnalati nei paesi dove il virus è endemico.

Funzionari di salute pubblica, medici e attivisti sono tutti concordi sul fatto che l'offerta globale di vaccino contro il vaiolo delle scimmie non sta tenendo il passo con la domanda, soprattutto con i paesi ad alto reddito che si stanno accaparrando la maggior parte delle limitate scorte disponibili, mentre i paesi dell'Africa occidentale e centrale, che pure hanno a che fare con il vaiolo delle scimmie da decenni, non hanno accesso a vaccini e trattamento.

Dimie Ogonia della Niger Delta University, in Nigeria, intervenendo da remoto a un simposio sul vaiolo delle scimmie, ha detto che da quando hanno iniziato ad comparire casi in Europa e Nord America c'è maggiore consapevolezza e sorveglianza del vaiolo delle scimmie nel paese, ma "dobbiamo garantire l’equa distribuzione di vaccini e terapie".

Quando al simposio stava per intervenire il dott. Demetre Daskalakis, direttore della Divisione di Prevenzione dell'HIV dei CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e neo-nominato vice-coordinatore della risposta al vaiolo delle scimmie per gli Stati Uniti, decine di attivisti hanno fatto irruzione sul palco. I manifestanti – tra i quali numerosi veterani della lotta all’AIDS – volevano maggiore accesso ai vaccini e al trattamento sia negli Stati Uniti che in tutto il resto del mondo.

Gli attivisti chiedevano che l'OMS e le Nazioni Unite esercitino una “leadership decisa” per garantire accesso globale ai vaccini e al trattamento per il vaiolo delle scimmie, impegnandosi per velocizzare la produzione dei farmaci necessari; che negli sforzi compiuti a livello globale per contrastare l’epidemia sia data priorità alle popolazioni e alle comunità vulnerabili; e che siano stanziati fondi e previste misure di sostegno per le persone costrette all’isolamento.

Nuovi dati sull’impiego della PrEP in gravidanza mostrerebbero che l’assunzione dei farmaci preventivi non avrebbe effetti nocivi sullo sviluppo a lungo termine del bambino, secondo un’analisi preliminare presentata ad AIDS 2022.

Gli studi sull’assunzione della PrEP in gravidanza avevano finora esaminato soltanto gli outcome dei bambini fino a 12 mesi dopo la nascita. Questo studio ha invece preso in considerazione gli outcome relativi a crescita e sviluppo neuroevolutivo in bambini di età compresa tra i due e i tre anni le cui madri avevano fatto ricorso alla PrEP durante la gestazione, non individuando alcuna differenza rispetto a bambini le cui madri non avevano assunto la terapia preventiva.

Lo studio sta ancora arruolando coppie madre-figlio nel Kenya occidentale, e le seguirà fino al compimento del quinto anno di età del bambino. Crescita e sviluppo neuroevolutivo dei bambini sono valutati a intervalli di sei mesi.

Quando è stata condotta l'analisi, erano disponibili dati relativi a 664 coppie madre-figlio. L'età mediana di madri e figli al momento dell’arruolamento nella coorte era rispettivamente di 28 anni e 26 mesi. Il 17% delle madri (119) aveva iniziato ad assumere la PrEP in gravidanza.

Da questo studio è emerso che i neonati esposti alla PrEP durante la gestazione non avevano maggiori o minori probabilità di ritardi nella crescita, deperimento o carenza ponderale rispetto ai bambini non esposti alla PrEP. La lunghezza e il peso dei bambini a 24, 30 o 36 mesi sono risultati uguali tra i due bracci. Anche lo sviluppo neuroevolutivo dei neonati esposti a qualsiasi regime di PrEP durante la gestazione era lo stesso di quelli del braccio di controllo.

Questi risultati preliminari corroborano quindi gli studi precedenti secondo cui il ricorso alla PrEP in gravidanza sarebbe sicuro.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda che le donne in gravidanza e in allattamento a rischio di acquisire l'HIV venga prescritto un regime PrEP contenente tenofovir disoproxil fumarato (TDF) da assumere quotidianamente. Questa raccomandazione è suffragata dai dati relativi a numerose donne con infezione da HIV che hanno assunto TDF durante la gravidanza, dati che dimostrano che è un farmaco sicuro sia per la madre che per il bambino.

Nel contesto dell’epidemia da HIV in Sudafrica, i regimi PrEP che impiegano formulazioni iniettabili a lunga durata con l’antiretrovirale cabotegravir (CAB-LA) non possono costare più di 15 dollari a iniezione quando la copertura è più limitata, o 9 dollari quando la copertura è più ampia: altrimenti, si è appreso alla Conferenza, non sarebbero convenienti in termini di costo-efficacia rispetto ai regimi orali che impiegano tenofovir disoproxil fumarato ed emtricitabina (TDF/FTC).

I ricercatori hanno creato una modellazione basata sulle conoscenze ricavabili dai dati di studi precedenti sull'efficacia della PrEP orale e iniettabile.

Il modello ha preso in considerazione i prezzi dei farmaci attualmente correnti in Sudafrica per la PrEP orale a base di TDF/FTC: su questa base sono stati stabiliti cinque livelli di prezzo per CAB-LA, da uno a cinque volte superiore al prezzo del TDF/FTC generico. Erano compresi anche i costi da sostenere per l’erogazione dei farmaci, per esempio quelli per il personale.

Sono stati contemplati vari scenari in base alla durata della terapia (ossia per quanto tempo gli individui assumevano la PrEP) e alla copertura (quante persone decidevano di assumere la PrEP). Il modello ha quindi calcolato il numero di infezioni da HIV e decessi AIDS-correlati si sarebbero evitati nei diversi scenari e il risparmio consentito dalla riduzione del costo della terapia antiretrovirale se ci fossero meno persone che devono assumere a vita un trattamento per l'HIV.

Anche considerando questo risparmio, però, se un gran numero di persone facesse ricorso alla PrEP iniettabile i costi per il sistema sanitario sudafricano sarebbero comunque gravosi. Il Sudafrica non ha una soglia costo-efficacia ufficiale, ma spesso si fa riferimento al 50% del PIL annuo pro capite per anno di vita risparmiato: al momento, questo corrisponde a 2545 dollari all'anno.

La spesa di base per l'HIV sostenuta dal sistema sanitario sudafricano, senza offrire opzioni aggiuntive per la PrEP, ammonta attualmente a 1,9 miliardi di dollari all'anno.

La PrEP orale con una copertura media costerebbe al programma HIV un ulteriore 2%, quindi il costo per anno di vita risparmiato sarebbe di 2309 dollari. Se il CAB-LA (spese di gestione incluse) avesse lo stesso costo della PrEP orale (circa 80 dollari all'anno), a causa delle infezioni e dei decessi evitati costerebbe al programma HIV il 5% in più, ma sarebbe più conveniente in caso di durata minima: 1705 dollari per anno di vita risparmiato.

Se il prezzo del CAB-LA raddoppiasse, arrivando quindi a circa 160 dollari all'anno, e supponendo che il farmaco venga assunto solo per pochi mesi alla volta, il costo ammonterebbe a 2751 dollari per anno di vita risparmiato – il che sfora di poco la soglia di costo-efficacia. Se invece continuasse ad essere assunto per un anno o due, arriverebbe a costare 3240 dollari per anno di vita risparmiato – una cifra ben oltre la soglia.

Senza contare le spese di gestione, in caso di elevata copertura, per essere conveniente la PrEP con il CAB-LA dovrebbe costare meno di 9 dollari a iniezione (54 dollari all'anno), e in caso di copertura media 15 dollari a iniezione (90 dollari all'anno).