Доктор Джонатан Эйнжэл из Университетской больницы Оттавы на 18-й Европейской СПИД конференции (EACS 2021), прошедшей на прошлой неделе, поделился своим практическим опытом назначения новых инъекционных антиретровирусных препаратов каботегравир и рилпивирин. Наряду с пятилетним опытом проведения инъекционной терапии в рамках клинических исследований, он стал одним из первых врачей, назначающих эти препараты в условиях стандартной помощи.

Канада стала первой страной, выдавшей лицензию на использование инъекционного антиретровирусного комбинированного препарата пролонгированного действия, доступного в Северной Америке под торговой маркой «Кабенува (Cabenuva)». В Европе два препарата в составе комбинированной инъекционной терапии, распространяются отдельно под названием «Вокабрия (Vocabria)» и «Рекамбус (Rekambys)».

Д-р Эйнжэл сказал, что введение инъекций каждый месяц или каждые два месяца значительному числу пациентов наложит дополнительную нагрузку на любое, и без того загруженное, амбулаторное отделение. В Канаде предоставление этой услуги стало возможным благодаря проекту «Cabenuva Supports», в рамках которого осуществляется инъекционная терапия; проект спонсируется фармацевтической компанией. Инъекции осуществляется медсестрами в клиниках первичной медицинской помощи, аптеках или на дому пациентов.

Доктор Эйнжэл на основе своего опыта сказал, что невозможно предсказать, кто из пациентов проявит серьезный интерес к инъекционной терапии; кроме предпочтения инъекций, пациенты имели индивидуальные и часто множественные причины для перехода на инъекции. «При получении информации о доступности инъекционной терапии, пациенты сами сделают свой выбор», - сказал он.

Большинство пациентов принимали решение начинать терапию с 4-недельного вводного таблетированного режима «каботегравир + рилпивирин», хотя по некоторым данным, это совершенно не обязательно, и некоторые пациенты решили обойтись без вводного таблетированного курса терапии. Ряд пациентов решили прекратить инъекции и вернуться на таблетированную форму терапии. Это было связано главным образом с «усталостью от инъекций» – необходимости в их заведомом планировании, а также с побочными эффектами.

Одним из возможных сценариев использования инъекционных препаратов является их временное назначение в периоды, когда таблетированная терапия является неудобной или может поставить пациента под угрозу нежелательного раскрытия ВИЧ-статуса, например, во время путешествий. «Мы находимся на самых начальных этапах использования этого метода,»- прокомментировал д-р Эйнжэл, - «и нам еще предстоит встретиться с другими практическими и клиническими проблемами по мере расширения охвата пациентов инъекционной терапией. Этот метод не решает проблему плохого соблюдения режима приема АРВ-терапии, так как пациенты могут пропускать и инъекции. Но, несомненно, большая доля пациентов пожелает перейти на инъекционный вариант лечения».

ВИЧ-инфицированные люди с выраженным иммунодефицитом могут продолжительное время оставаться носителями SARS-CoV-2 (вируса COVID-19 инфекции) без клинических симптомов - по данным, представленным на конференции.

Доктор Ирфаан Маан из Лондонского университетского колледжа доложил о случае 28-летней ВИЧ-инфицированной женщины с  B-клеточной лимфомой (вариант не-Ходжкинской лимфомы), число CD4-лимфоцитов у пациентки составляло 30 с вирусной нагрузкой 354 814 копий/мл. У пациентки отмечался длительный анамнез нарушения режима приема антиретровирусных препаратов, при этом диагноз лимфомы был установлен пациентке после 10-месячного перерыва АРТ.

После возврата пациентки под наблюдение специалиста, она возобновила прием антиретровирусной терапии и начала химиотерапию по поводу лимфомы, с хорошими долгосрочными результатами. Однако, число CD4-лимфоцитов у пациентки оставалось низким в течение нескольких месяцев, что совпало с позитивным ПЦР-анализом на SARS-CoV-2.

Удивительно то, что результаты тестирования пациентка на коронавирус оставались  положительными через 15, 22, 37 дней, включая положительные результаты по данным как ПЦР, так и реакции транскрипционно-опосредованной амплификации (TОA) на протяжении 164 дней после первого положительного анализа. Анализ на антитела к коронавирусу на 64 день после положительного ПЦР-анализа был отрицательным, что свидетельствовало об отсутствии иммунного ответа на инфекцию. В течение всего периода выявления положительных анализов, у пациентки отсутствовали какие-либо симптомы COVID-19 инфекции.

Случаи длительного носительства вируса у лиц с выраженным иммунодефицитом регистрировались ранее, в том числе еще один случай у пациента с ВИЧ. Однако остается неясным, является ли такое носительство опасным для окружающих; в данном случае два члена семьи, живущие в месте с носителем, не заразились коронавирусом.

В случае 28-летней пациентки, она была вынуждена находиться в самоизоляции в течение более пяти месяцев, что значительно отразилось на ее психологическом состоянии. Недостаток социального общения привел к ухудшению эмоционального состояния пациентки и к возникновению чувства безысходности от сложившейся ситуации. Пациентка нуждалась в поддержке врачей и медицинских психологов, которые помогли ей снова приобрести надежду.

Данный случай подчеркивает необходимость в дальнейшем изучении SARS-CoV-2 вируса и COVID-19 инфекции у лиц с подавленным иммунитетом, а не только ответную реакцию пациентов на вакцинацию.

Опрос, проведенный в различных странах, не выявил повышенного уровня недоверия к вакцине COVID-19 среди ВИЧ-инфицированных лиц - по данным, предоставленным на прошлой неделе на конференции. Самое широкомасштабное из всех опросов, проведенных в Аргентине, с участием 1486 ВИЧ-инфицированных выявило следующее: 84% опрошенных сказали, что они прошли бы вакцинацию по рекомендации медицинского работника, и 79% - по рекомендации правительства. Безопасность вакцины была решающим фактором для сомневающихся.

По большому счету аналогичные результаты были получены при проведении опроса в Греции (81% были уже вакцинированы или желали пройти вакцинацию), в Турции - 70%, на Ближнем Востоке - 65% и среди молодежи Великобритании - 75%. Отмечалось несколько демографических факторов, связанных с повышенным сомнением в отношении вакцины, среди которых были женский пол, более низкий уровень образования и проживание за пределами крупного города.

Тема положительного влияния разъяснительных бесед и рекомендаций ВИЧ-специалистов о COVID-19 вакцинах повторно затрагивалась на конференции. Так как безопасность вакцин является основным движущим фактором их приемлемости, информирование ВИЧ-инфицированных лиц об имеющихся данных безопасности вакцин в данной конкретной популяции населения способствует повышению уровня их приемлемости.

Страны Европейского Союза далеки от достижения глобальных целей по ликвидации гепатита С, особенно по направлениям снижения вреда, расширения программ тестирования и доступа к лечению, заявила д-р Эрика Дюффель (Европейский центр контроля заболеваемости населения) на конференции.

Глобальные цели были согласованно приняты в 2016 году и заключались в снижении заболеваемости населения вирусным гепатитом на 90% и в снижении смертности от вирусного гепатита на 65% к 2030 году. Доктор Дюффель проанализировала достигнутый прогресс в ликвидации вирусного гепатита С, преобладающего в европейском регионе. Однако большинство стран европейского региона не имеют последних данных по общему числу людей с хроническим гепатитом С, числу недавно выявленных случаев и количеству пролеченных лиц, достигших устойчивого вирусологического ответа.

Охват нуждающихся программами снижения вреда остается низким. К 2019 году только в трех странах была достигнута цель обеспечения 200 шприцев на каждого потребителя в год. Только девять стран заявили о достижении цели по предоставлению заместительной терапии 40% потребителей опиатов высокого риска.

Только четыре страны Европейского региона – Франция, Ирландия, Италия и Швеция – к 2020 году выявили более половины лиц с вирусным гепатитом С. Показатель невыявленных случаев ВГС особенно высок в Румынии и Греции.

«Пандемия COVID показала, каких результатов можно добиться при проведении широкомасштабного тестирования населения, и нам следует перенять некоторые из этих новшеств для проведения программ тестирования на ВГС,» - сказала д-р Дюффель.

Таблетированный препарат для проведения доконтактной профилактики (ДКП) по-прежнему малодоступен в тех регионах Европы, где в нем больше всего нуждаются - заявила на конференции доктор Юстина Ковальска из Варшавского медицинского университета.

Даже Украина - страна, предоставляющая ДКП-препарат большему числу нуждающихся, чем в любой другой стране Центральной и Восточной Европы (приблизительно 4000 нуждающихся с 2018 года) - должна  обеспечить ДКП -препаратом 62 500 лиц, если масштаб ДКП-программы по отношению к ВИЧ-инфицированному населению был бы таким же, как во Франции или Великобритании. В то время как в Польше ДКП-программа проводится относительно широко, в Словении, Хорватии, Чехии, Грузии и Молдове масштаб программы остается малым. В шести странах региона даже еще не запланирован процесс лицензирования ДКП-препарата.

Существуют структурно-организационные барьеры на пути расширения ДКП-программ, а именно: затраты на ДКП-программы не входят в бюджет государственного здравоохранения, отсутствие государственных рекомендаций по ДКП, и ДКП-препарат, официально не одобрен для использования с целью профилактики, т.е. при его назначении, врач берет на себя полную ответственность за любые неблагоприятные последствия.

Высокий уровень интереса к ДКП в Польше и Украине частично обусловлен тем, что ДКП способствовала созданию сети дружеских клиник сексуального здоровья. Это привело к повышению заинтересованности большого числа геев и бисексуальных мужчин к своему сексуальному здоровью в более широком смысле этого слова. В других странах, ДКП-программы по-прежнему проводятся только медицинскими работниками и на базе медицинских учреждений, в то время как большое разнообразие моделей предоставления ДКП-услуг может помочь привлечь большее число нуждающихся.