Определяемая вирусная нагрузка наряду с уровнем CD4 ниже 500 подвергают ВИЧ-инфицированных лиц повышенному риску более тяжелого течения COVID-19 - по результатам исследования, проведенного в 16 испанских больницах.

Результаты были представлены на XI Конференции Международного СПИД Сообщества «Наука и ВИЧ» (IAS 2021).

Исследование также выявило, что наличие совокупности сопутствующих заболеваний, таких как: гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания почек или раковые заболевания – значительно повышало риск неблагоприятного исхода, что подтвердило результаты других исследований среди ВИЧ-инфицированных лиц и общего населения.

Несколько крупномасштабных исследований, включая обширное исследование Всемирной организации здравоохранения, представленное на Конференции IAS 2021, показали, что люди с ВИЧ-инфекцией предрасположены к более тяжелому течению COVID-19 и смертельному исходу.

Для изучения того, как вирусная нагрузка, иммунный дефицит и сопутствующие заболевания влияли на риск неблагоприятных исходов COVID-19 среди ВИЧ-инфицированных лиц, исследователи проанализировали случаи COVID-19 инфекции среди 13142 лиц, наблюдающихся в ВИЧ-центрах в Каталонии.

Выбранная когорта преимущественно состояла из представителей мужского пола (81%) с медианой возраста 47 лет, с адекватным вирусологическим контролем среди 81%, у всех пациентов отмечалось по крайней мере одно сопутствующее заболевание. Медиана CD4 составила 692.

Исследователи выявили 749 случаев COVID-19 (5,7%), диагностированных до 15 декабря 2020 года. Из них 103 пациента были госпитализированы, при этом семеро нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии. Тринадцать человек, поступивших в больницу, умерли по причине COVID-19.

Среди ВИЧ-инфицированных лиц COVID-19 чаще диагностировался среди иммигрантов, мужчин гомосексуальной и бисексуальной ориентации или при наличии у пациента по крайней мере четырех сопутствующих заболеваний.

ВИЧ-инфицированные лица в возрасте 75 лет и старше в 3,5 раза чаще были склонны к тяжелому течению COVID-19 (требующей госпитализации или со смертельным исходом) по сравнению с лицами более молодого возраста. Иммигранты также были в большей мере склонны к неблагоприятным исходам при заболевании COVID-19.

Исследователи выявили, что уровень CD4 не влиял на риск неблагоприятных исходов COVID-19 среди лиц с неопределяемой вирусной нагрузкой, в то время как у лиц с определяемой вирусной нагрузкой осложняющим фактором стал уровень CD4 ниже 500.

Доктор Дэниэл Нома в заключении сказал, что выявленные в этом исследовании факторы риска, а именно: определяемая вирусная нагрузка, низкий уровень CD4 лимфоцитов, множественные сопутствующие заболевания, - должны быть использованы для приоритизации ВИЧ-инфицированных лиц для прохождения вакцинации против COVID-19.

Исследование, представленное на Конференции IAS 2021, стало первым исследованием, проводимым в условиях реальной жизни в четырех африканских странах, разворачивающих ДКП-программу. В ходе исследования среди участников проводился мониторинг концентрации ДКП-препарата и уровень резистентности вируса у лиц, заразившихся ВИЧ, несмотря на прием ДКП (регулярный прием препарата для предотвращения заражения ВИЧ).

В исследовании было выявлено 229 случаев инфицирования ВИЧ среди приблизительно 104 000 человек, принимающих ДКП в Южной Африке, Кении, Зимбабве и Эсватини. Несмотря на возможность неполного учета данных, результаты все же подтверждают тот факт, что ВИЧ-инфекция у лиц, принимающих ДКП, встречается редко. Большинство случаев ВИЧ-инфекций возникали среди лиц, принимающих ДКП более трех месяцев.

Генотипирование с целью определения резистентности вируса было проведено у 118 человек. Из них, 55% не имели мутаций, ассоциируемых с резистентностью вируса, 22% имели мутации, ассоциируемые с резистентностью вируса к препаратам класса ННИОТ (последние не входят в состав ДКП-препарата) и 23% (27 человек) имели резистентность к эмтрицитабину или тенофовиру (входящих в состав ДКП).

Исследователи не уверены, возникли ли эти мутации на фоне приема ДКП, или в результате заражения участников изначально резистентным вирусом. Уровень резистентности вируса к компонентам ДКП-препарата и ННИОТ была значительно выше, чем уровень резистентности, о котором заявлялось по данным предыдущих исследований, проводимых в этом регионе среди выявленных случаев ВИЧ-инфекции.

Самым удивительным стал тот факт, что новые случаи инфекции без каких-либо признаков вирусной резистентности встречались среди лиц с низкой концентрацией тенофовира в крови, свидетельствующей о низком уровне их приверженности к приему ДКП-препарата, в то время как лица, у которых выявлялась вирусная резистентность имели высокий уровень приверженности. В группе лиц с резистентным вирусом 78% пациентов уровень тенофовира соответствовал принятию 4-7 доз в неделю, что должно быть достаточным для профилактики заражения ВИЧ.

Одной из причин этому возможно послужил тот факт, что заражение ВИЧ-инфекцией могло наступить в период плохого соблюдения пациентами режима приема ДКП-препарата или во время перебоев в его поставках, а на момент тестирования и постановки диагноза уровень приверженности у них был высоким. Д-р Урви Парикх сказал, что исследователи будут проводить анализ уровня вирусной нагрузки среди лиц с нововыявленной ВИЧ-инфекцией, так как очень высокий уровень вирусной нагрузки обычно указывает на недавнюю инфекцию.

Использование пролонгированных инъекционных препаратов каботегравир (Вокабрия) и рилпивирин (Рекамбис), которые вводятся однократно каждые 1 - 2 месяца, может успешно быть внедрено в практику системы здравоохранения США - по данным исследования, представленного на IAS 2021. У поставщиков медицинский услуг, так же как и у ВИЧ-инфицированных лиц не возникало больших проблем при проведении лечения с использованием инъекционных препаратов, несмотря на перебои услуг в сфере здравоохранения во время пандемии COVID-19.

В январе 2020 года Управление по контролю за качеством продуктов и лекарственных препаратов США одобрило комбинацию инъекционных препаратов с торговым названием в Северной Америке «Кабенува» для ежемесячного применения. В октябре 2020 года препарат был одобрен Европейским агентством по лекарственным препаратам для ежемесячного или двухмесячного введения.

В ходе этого исследования изучался процесс реализации этого препарата в клинических условиях США.

В течение первых 12 месяцев с момента внедрения препарата, 24 представителя медперсонала и пациентов в восьми клинических центрах США приняли участие в нескольких опросах. В целом, медицинские работники и пациенты сочли инъекционный режим приемлемым и осуществимым.

К 4 месяцу отмечалось некоторое снижение темпов внедрения препарата по сравнению с намеченным планом, но к 12 месяцу он повысился, после того, как в клиниках установилась четкая система назначения и введения инъекционного препарата. Это было осуществлено несмотря на перебои услуг и препятствия, связанные с COVID-19.

На вопрос о том, что помогло успешному внедрению нового препарата, медперсонал указал на высокий уровень общения между сотрудниками, совместную работу и использование веб-программы по планированию лечения. Типичный процесс подготовки и проведения инъекций занимал около получаса. Большинство сотрудников (70%) заявили, что ежемесячные посещения клиник предоставляли и другие преимущества  - повышение уровня взаимодействия пациентов с медперсоналом.

Более 90% из 100 человек, получавших инъекции, предпочли инъекционный режим терапии ежедневному приему таблетированных препаратов.

Меньшее число ВИЧ-инфицированных пациентов в шести африканских странах, расположенных к югу от Сахары, испытали перебои в получении ВААРТ во время и после ограничительных мер изоляции, введенных во время пандемии COVID-19, по сравнению с предшествующим этому периодом.

Статистический прогноз по влиянию пандемии COVID-19 предсказывал, что ВИЧ-инфицированным лицам будет сложнее получить доступ к лечению по причине введения ограничительных мер изоляции населения и перегрузки медицинских учреждений.

В рамках этого наблюдения исследователи проанализировали данные по прерыванию ВААРТ в Ботсване, Эсватини, Намибии, Руанды, Уганды, Замбии и Зимбабве.

Они проанализировали данные программы обеспечения населения ВИЧ-терапией, сравнив количество пациентов, вынужденных прервать ВААРТ в течение наиболее строгих ограничительных мер пандемии COVID-19 (апрель-июнь 2020 г.) с трехмесячным периодом до изоляции (январь-март 2020 г.) и после отмены ограничительных мер (июль-сентябрь 2020 г.).

Около 2,8% пациентов, включенных в исследование, столкнулись с перебоями терапии до введения ограничительных мер пандемии, 2,3% в разгар пандемии и 2,06% после отмены ограничительных мер. В целом, доля пациентов, столкнувшихся с перебоями терапии до введения изоляционных мер, оказалась на 23% выше, чем во время изоляции.

Этот показатель варьировал в разных странах, однако уровень прерывания терапии после отмены мер изоляции населения был либо ниже, чем в разгар пандемии, либо оставался на более низком уровне, чем до введения мер изоляции во всех исследуемых странах, за исключением Ботсваны.

ВИЧ-специализированные центры использовали такие стратегии, как выдача пополнений препаратов в альтернативных учреждениях в пределах общины, выдача препаратов на более длительный срок, например, на 6 месяцев вместо 3, а также соблюдение социальной дистанции и профилактических мер.

Простые меры по сокращению периода оборота анализов на вирусную нагрузку (от момента запроса до получения результата) в Уганде значительно улучшили уровень вирусологического контроля в течение последующего года - прозвучало на Конференции IAS 2021 на этой неделе.

Несмотря на то, что процесс тестирования вирусной нагрузки в учреждениях Уганды хорошо отработан, его можно усовершенствовать, так как оборот анализа (с момента его назначения до получения результата анализа пациентом) может занимать два месяцев.

Двадцать клинических центров приняли участие в исследовании, в ходе которого они были рандомизированы на центры, продолжающие оказывать стандартные услуги, и центры, в которых испытывался набор экспериментальных мер.

Экспериментальные меры включали в себя использование специальной страницы в амбулаторных картах пациентов, в которых врачи должны были указывать последний результат вирусной нагрузки пациента и был ли заказан новый тест; доступность экспресс-тестирования на устройстве «Cepheid Xpert» в местной лаборатории; использование различных сценариев при информировании пациента о результате вирусной нагрузки с целью повышения их приверженности, а также регулярные отчеты по уровню проводимой работы в клиниках.

В исследовании приняли участие представители четырех групп, среди которых чаще наблюдаются плохие результаты (беременные и кормящие грудью женщины, дети и подростки, лица с определяемой вирусной нагрузкой и лица, проходящие тестирование несвоевременно), а также представители, не склонные к плохим результатам. Результаты исследования с периодом наблюдения 2018-2020 гг. сопоставлялись с данными, полученными за предшествующий год. 

Средний период оборота анализов (от назначения до получения результата) снизилось на 67 дней в центрах, в которых использовались меры усовершенствования, и сохранялось неизменным в центрах со стандартным подходом. Половина всех результатов анализов была получена в течение одного дня. В центрах с экспериментальными мерами улучшился показатель упорядоченного назначения и заказа анализов вирусной нагрузки (в соответствии с рекомендациями).

Также в этих центрах улучшился уровень вирусологического контроля. Через год 83% участников в клиниках с экспериментальным подходом удерживали неопределяемый уровень вирусной нагрузки по сравнению с 76% пациентов в клиниках стандартной помощи.