O professor James Hildreth defendeu fortemente a necessidade de considerarmos as determinantes sociais da saúde a fim de abordar disparidades raciais pronunciadas nas pandemias de VIH e COVID-19 nos EUA, durante uma sessão plenária na Conferência Virtual sobre Retrovírus e Infeções Oportunistas (CROI 2021).

O acesso precário a informações de saúde, atendimento médico tardio, doenças crónicas mal geridas, confinamento em massa e instabilidade económica são alguns dos fatores que atuam como determinantes sociais da saúde, disse ele.

Novos dados apresentados na conferência pelo Dr. Jun Li dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) indicaram que, embora as diferenças raciais tenham diminuído de 2012 a 2018, as pessoas de etnia africana que vivem com VIH têm ainda significativamente menos probabilidades do que as de etnia caucasiana a receber terapia antirretroviral dentro de um mês após acederem aos cuidados de saúde.

O Deep South tem as taxas mais altas de novos diagnósticos por VIH, o maior número de pessoas que vivem com VIH e as taxas mais baixas de supressão viral dos Estados Unidos. Um estudo separado do Alabama, Louisiana e Mississippi indicou que, embora as tendências gerais de supressão viral estejam a melhorar, os jovens de etnia negra continuam a demorar mais para atingir a supressão viral do que outros grupos.

Um terceiro estudo demonstrou como o aumento do financiamento em certos estados ofereceu uma oportunidade para corrigir algumas dessas disparidades. O projeto de demonstração THRIVE apoiou áreas com um grande número de homens de etnia negra ou latina que vive com o VIH para desenvolver serviços abrangentes de prevenção e cuidados com base na comunidade, incluindo atividades destinadas a apoiar a implementação da PrEP.

Houve uma redução estimada de 4,2% em novos diagnósticos por VIH entre homens de etnia negra que fazem sexo com homens de 2014 a 2018 em estados financiados pelo THRIVE, enquanto áreas comparáveis que não receberam financiamento viram um número consistente de novos diagnósticos. Para os homens de etnia latina que fazem sexo com homens, houve um aumento de 1,7% nas cidades que não receberam financiamento, em comparação com uma redução de 2,7% nas que o fizeram.

Dolutegravir ou darunavir / ritonavir são igualmente eficazes no tratamento de segunda linha, mesmo na presença de alto nível de resistência aos inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (INTR) incluídos no regime, concluiu um grande estudo randomizado realizado em três países africanos. Além disso, o tenofovir e a lamivudina podem ser reciclados no tratamento de segunda linha, mesmo em pessoas com mutações de resistência aos medicamentos, simplificando o processo de troca de tratamento,conforme demostrou o estudo apresentado na CROI 2021 pelo professor Nicholas Paton.

Os resultados são relevantes para as recomendações atuais da Organização Mundial da Saúde (OMS), que aconselha que as pessoas que apresentem falha virológica num regime de primeira linha contendo efavirenz ou um inibidor de protease potenciado podem mudar para dolutegravir e dois NRTIs. No entanto, a OMS recomenda a inclusão de um novo INTR no regime e, como a maioria das pessoas em tratamento de primeira linha agora toma tenofovir, isso significa mudar para a zidovudina, que é menos bem tolerada.

O estudo recrutou 464 pessoas com VIH em sete locais no Quénia, Uganda e Zimbábue. Estas tinham cargas virais acima de 1000 cópias / ml num regime de primeira linha baseado em INNTR em falha contendo tenofovir e lamivudina. Foram randomizados para mudar para dolutegravir ou darunavir / ritonavir (800 / 100mg) e, em seguida,  numa segunda randomização, para reter tenofovir ou mudar para zidovudina.

Vinte e sete por cento tinham cargas virais acima de 100.000 cópias / ml, indicando falha avançada do tratamento para o VIH e havia níveis elevados de resistência aos medicamentos (92% tinham resistência à lamivudina, 58,5% ao tenofovir e 18% à zidovudina).

A falta de INTR ativos no regime não levou a diferenças na resposta entre dolutegravir e darunavir: 90,2% das pessoas que tomaram dolutegravir e 91,7% das pessoas que tomaram darunavir tinham uma carga viral abaixo de 400 cópias / ml na semana 48. Não houve diferença sigificativa no resultado virológico de acordo com a randomização de INTR; 92,3% no grupo do tenofovir e 89,6% no grupo da zidovudina tinham carga viral abaixo de 400 cópias / ml na semana 48.

Embora os resultados apoiem a recomendação da OMS de uma mudança para o dolutegravir no tratamento de segunda linha, estes sugerem uma revisão das orientações da OMS sobre INTR.

Um estudo separado, realizado na África do Sul e Uganda, revelou que fazer testes deresistência para desencadear a mudança para um regime de segunda linha para o VIH não melhorou a supressão virológica nove meses depois.

Os resultados do estudo sugerem que a implementação de testes de resistência em ambientes com recursos limitados dentro das estruturas atuais para mudar para o tratamento de segunda linha provavelmente não melhorará a supressão viral e que o foco contínuo no teste de carga viral e adesão intensificada permanece crítica na gestão da falha do tratamento de primeira linha.

O número de americanos que vivem com VIH com mais de 65 anos deve crescer rapidamente na próxima década e resultará num grande número de pessoas com múltiplas comorbidades além do VIH, disse o Dr. Parastu Kasaie da Universidade Johns Hopkins à CROI 2021.

Os números vêm de modelos matemáticos, para os quais os principais dados incluem dados de vigilância do CDC e a incidência de comorbidades na Colaboração em Pesquisa e Desenho de Porjeto da Coorte de SIDA da América do Norte (NA-ACCORD), que inclui mais de 130.000 pessoas que vivem com VIH.

O modelo projeta que, em 2030, mais de 25% das pessoas em tratamento para o VIH terão mais de 65 anos. Metade terá mais de 53 anos.

Em 2030, espera-se que 36% das pessoas em terapia antirretroviral tenham multimorbidade - em outras palavras, pelo menos duas comorbidades físicas além do VIH. Entre as pessoas com mais de 70 anos, espera-se que a prevalência de multimorbidade aumente para 69% até 2030.

O modelo prevê aumentos substanciais na prevalência de ansiedade (de 36% a 48%), doença renal crônica (de 16% a 26%), diabetes (15% a 24%) e infarto do miocárdio (3% a 9%). De forma mais animadora, projeta-se que depressão, lipídios elevados, hipertensão, cancro e doença hepática em estágio terminal aumentem muito pouco ou diminuam.

Uma nova formulação do medicamento islatravir na forma de um pequeno implante removível deve fornecer medicamento suficiente para atuar como PrEP ou fazer parte da terapia antirretroviral combinada por mais de um ano, disse o Dr. Randolph Matthews da Merck à CROI 2021.

Este segundo estudo de nível de concentração de fármaco e segurança de fase I testou implantes que continham 48 mg, 52 mg e 56 mg de islatravir em 24 voluntários, juntamente com um implante de placebo em 12 voluntários. Os voluntários mantiveram os implantes por três meses, após os quais foram retirados.

Estudos separados mostraram que um nível de 0,05 picomoles de droga por milhão de células imunes de linfócitos T circulantes (0,05 pmoles / 106 células) deve ser mais do que adequado para prevenir a infeção pelo VIH.

Após a remoção, a semivida intracelular do islatravir remanescente no corpo (a taxa na qual ele diminuiu) era de 198 horas, o que significa que após 8,5 dias havia metade da quantidade de medicamento restante quando o implante foi removido. Nas duas doses menores, as concentrações do fármaco persistiram acima do nível de 0,05 pmol / 106 células por não mais do que duas semanas, mas na maior dose persistiram por um a dois meses.

As projeções deste estudo de três meses preveem que, depois de um ano, o nível médio do medicamento em pessoas que o usam ainda seria 3-4 vezes acima do nível de 0,05 pmol / 106 células. Está planejado um estudo de fase II, que estabelecerá se os níveis de drogas na vida real são os mesmos que o previsto.

Um tratamento curto de alendronato no momento do início da terapia antirretroviral à base de tenofovir pode ajudar a prevenir a perda óssea, de acordo com um estudo apresentado na CROI 2021.

A perda óssea - osteopenia e sua forma mais grave, a osteoporose - é uma complicação metabólica comum entre as pessoas com VIH, especialmente nos idosos. A perda óssea é agravada pela inflamação crónica e está associada a certos antirretrovirais, em particular tenofovir disoproxil fumarato (TDF).

A Dra. Tara McGinty da University College Dublin e colegas desenvolveram o estudo APART para avaliar se o uso de curto prazo de uma formulação genérica do bisfosfonato oral alendronato (com a marca Fosamax) poderia prevenir a perda óssea em pessoas que estão a iniciar o tratamento para o VIH.

O estudo inclui 50 pessoas com VIH que estavam a começar o tratamento pela primeira vez, com regimes antirretrovirais contendo TDF, emtricitabina e um terceiro medicamento, geralmente um inibidor da integrase. Os participantes foram designados aleatoriamente para receber 70 mg de alendronato oral ou um placebo, uma vez por semana, começando duas semanas antes do início do tratamento para o VIH até a semana 14.

A maioria dos participantes (86%) eram homens, e a idade mediana foi de 35 anos (variação de 32 a 40 anos). Isso é importante principalmente porque as pessoas mais velhas - especialmente mulheres na pós-menopausa - correm alto risco de perda óssea.

Em 14 semanas, era aparente uma diferença entre os dois grupos. As pessoas designadas para o alendronato tiveram um aumento médio de + 1,88% na densidade mineral óssea total do quadril (DMO) em comparação com uma redução de -0,65% no grupo do placebo. A DMO diminuiu lenta e continuamente em ambos os grupos, terminando com um aumento de + 0,50% no grupo de alendronato contra uma redução de -2,70% no grupo de placebo na semana 50.

O impacto na DMO na coluna lombar foi menos durável. Em 24 semanas, houve um aumento de + 0,50% no grupo de alendronato contra uma redução de -2,50% no grupo de placebo. Mas na semana 50, isto caiu para uma redução de -1,40% e uma redução de -3,70% nos dois grupos, respetivamente, e a diferença deixou de ser estatisticamente significativa.

Dado que o medicamento é barato, facilmente disponível e bem tolerado, os investigadores concluíram que esses dados apoiam o uso de alendronato genérico de curta duração para preservar a DMO em pessoas que estão a iniciar o tratamento para o VIH, inclusive em locais com recursos limitados.

Em outubro de 2019, uma formulação mais recente da PrEP (medicamento regular para prevenir a infeção pelo VIH), composta de emtricitabina e tenofovir alafenamida (TAF) e comercializada sob a marca Descovy, foi aprovada nos Estados Unidos. No primeiro ano, 29% das pessoas que já faziam a PrEP mudaram para a formulação mais recente e 36% das pessoas que começaram a PrEP pela primeira vez começaram a tomá-la. A Dra. Karen Hoover, do CDC, apresentou esses dados, com base numa grande base de dados de farmácia, à CROI 2021.

A PrEP baseada em TAF tem sido um sucesso de marketing nos Estados Unidos, mas ainda não foi aprovada por outras agências regulatórias devido à falta de dados em mulheres cisgénero. Além disso, dado que a emtricitabina / TDF está agora amplamente disponível como um genérico de baixo custo, os sistemas de saúde que estão atentos às questões de relação custo-benefício tendem a ver Descovy como uma opção de nicho para indivíduos com problemas renais ou outras preocupações específicas, em vez de o padrão.