Профессор Джеймс Хилдрет убедительно аргументировал необходимость учета социально-общественных факторов, влияющих на здоровье населения, с целью устранения выраженных расовых диспропорций в сфере проведения лечебно-профилактических мероприятий в США как в отношении пандемии ВИЧ-инфекции, так и COVID-19, во время своего выступления на пленарной сессии виртуальной Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (КРОИ 2021).

По его словам, слабый доступ к информации, задержка оказания медицинской помощи, низкий уровень лечебно-профилактический мероприятий в отношении хронических заболеваний, массовое тюремное заключение и экономическая нестабильность относятся к некоторым из социально-общественных факторов, влияющих на здоровье население.

Новые данные, представленные на конференции д-ром Джун Ли из Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), показали, что несмотря на снижения уровня расового неравенства с 2012 до 2018, ВИЧ-инфицированные темнокожие лица по-прежнему реже начинают антиретровирусную терапию в течение месяца после постановки на учет, чем белокожие представители населения.

В отдаленных южных штатах США регистрируется наиболее высокие показатели заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции и самые низкие показатели вирусной супрессии. По данным других наблюдений в штатах Алабама, Луизиана и Миссисипи выявлено, что несмотря на наличие общей тенденции к улучшению показателей вирусологического контроля среди населения, для достижения вирусной супрессии среди молодых представителей темнокожего населения требуется больше времени.

Третье исследование показало, как увеличение финансирования в некоторых районах позволило скорректировать некоторые из этих различий. В рамках проведения демонстрационного проекта «THRIVE» оказывалась поддержка населения в районах с большой долей ВИЧ-инфицированных мужчин (темнокожих и латиноамериканского происхождения) с целью разработки комплексных лечебно-профилактических ВИЧ-услуг на местном уровне, включая мероприятия, направленные на поддержку реализации программ по ДКП-профилактике.

В районах, в которых проводился проект «ТHRIVE» с 2014 по 2018 гг, среди темнокожих мужчин, практикующих секс с мужчинами уровень ВИЧ-заболеваемости сократился на 4,2%, в сравнении с районами, не получающими финансирования проекта, в которых уровень заболеваемости на изменился. Среди латиноамериканских мужчин, практикующих секс с мужчинами, наблюдалось увеличение уровня заболеваемости на 1,7% в городах, в которых проект не проводился, по сравнению со снижением уровня заболеваемости на 2,7% в городах, получивших финансирование для проведения проекта.

Долутегравир или дарунавир / ритонавир одинаково эффективны при использовании в схемах терапии второго выбора, даже при наличии высокого уровня резистентности к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (НИОТ) в составе схем лечения - по данным обширного рандомизированного исследования, проводимого в трех африканских государствах. Более того, тенофовир и ламивудин могут быть повторно использованы в схемах терапии второго выбора, даже у лиц с резистентными мутациями вируса, что упрощает процесс изменения схемы терапии - по данным исследования, представленного на КРОИ 2021 профессором Николас Патон.

Эти результаты имеют отношение к действующим рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), согласно которым в случаях возникновения возвратной виремии на фоне применения схем первого выбора, содержащих эфавиренц или бустированный ингибитор протеазы, возможно перейти на схему с включением долутегравира и двух НИОТ. Однако, ВОЗ рекомендует заменять один из препаратов класса НИОТ, что в отношении большинства схем терапии первого выбора означает переход с тенофовира на зидовудин, который не так хорошо переносится.

В исследовании приняло участие 464 ВИЧ-инфицированных жителей из Кении, Уганды и Зимбабве. Вирусная нагрузка у низ превышала уровень 1000 копий/мл на фоне несостоятельного вирусологического контроля с использованием схемы терапии первого выбора на основе ННИОТ и содержащей тенофовир и ламивудин. Участники исследования были рандомизированы на группу переходящих либо на прием долутегравира, либо дарунавир/ритонавир (800/100 мг), с дополнительной рандомизацией, согласно которой одна группа участников продолжала прием тенофовира, в то время как другая группа переходила на зидовудин.

На момент зачисления в исследование у 27% участников уровень вирусной нагрузки превышал 100 000 копий/мл, что свидетельствовало о длительном периоде несостоятельности терапии первого выбора; также у участников наблюдался высокий уровень вирусной резистентности (92% - к ламивудину, 58.5% - к тенофовиру и 18% - к зидовудину).

Отсутствие 100% активных НИОТ в новой схеме терапии не влияло на исход терапии с применением либо долутегравира или дарунавира: у 90,2% участников, принимающих долутегравир, и у 91,7% участников, принимающих дарунавир, к 48 неделе приема измененной схемы терапии уровень вирусной нагрузки не превышал 400 копий/мл. Не прослеживалось статистически-значимой разницы в достижении вирусологического контроля в группах, отличающихся по НИОТ-рандомизации - 92,3% в группе, продолжающей прием тенофовира, и 89,6% в группе, перешедшей на зидовудин, к 48 неделе вирусная нагрузка не превышала 400 копий/мл.

В то время как полученные результаты подтверждают рекомендации ВОЗ в отношении перехода на долутегравир в качестве терапии второго выбора, эти результаты также предполагают необходимость в пересмотре рекомендаций ВОЗ в отношении НИОТ.

Другое исследование, проведенное в Южной Африке и Уганде, показало, что тестирование на вирусную резистентность с целью перехода на схему терапии второго выбора не улучшило показатель вирусологического контроля через девять месяцев.

Результаты исследования показывают, что тестирование с целью выявления резистентности вируса в странах с ограниченными ресурсами для перехода на терапию второго выбора вряд ли приведет к улучшению уровня вирусологического контроля, в то время как постоянный акцент на проведение тестирования на вирусную нагрузку и использование мер по улучшению приверженности пациентов к приему терапии остается критически важным для предупреждения несостоятельности схем терапии первого выбора.

По прогнозу, число ВИЧ-инфицированных американцев в возрасте более 65 лет быстро увеличится в течение следующего десятилетия, что приведет к огромному числу пациентов со множественными сопутствующими заболеваниями на фоне ВИЧ-инфекции, - заявил д-р Парацу Казайэ из Университета Джона Хопкинса на КРОИ 2021.

Эти данные были получены при помощи математической модели с использованием ключевых статистических данных Центров по контролю и профилактике заболеваемости США (CDC), уровня сопутствующих заболеваний по данным Североамериканской СПИД Ассоциации по исследованиям и проектам (NA-ACCORD), в базу данных которой входят более 130 000 человек с ВИЧ-инфекцией.

Согласно математической модели, к 2030 году более 25% лиц, принимающих ВААРТ, достигнут возраста более 65 лет. 50% лиц будет старше 53 лет.

К 2030 году ожидается, что у 36% лиц, принимающих антиретровирусную терапию, будут наблюдаться множественные сопутствующие заболевания - по крайней мере два дополнительных заболевания на фоне ВИЧ-инфекции. Среди населения старше 70 лет ожидается, что к 2030 году 69% из них будут иметь множественные сопутствующие заболевания.

Модель прогнозирует существенное повышение случаев тревожных неврозов (от 36% до 48%), хронических заболеваний почек (от 16% до 26%), сахарного диабета (от 15% до 24%) и инфаркта миокарда (от 3% до 9%). Обнадеживает то, что уровень депрессивных состояний, состояний, сопровождающихся гиперлипидемией, гипертонией, а также рак и цирроз печени, по прогнозам, увеличится очень незначительно или даже сократится.

Новая формулировка препарата ислатравир в виде небольшого съемного импланта должна обеспечить достаточную концентрацию препарата, в качестве ДКП-профилактики или в составе комбинированной АРВТ на протяжении более года, заявил на КРОИ 2021 др Рандолф Маттью Мерк.

В ходе первой фазы исследования проводилось тестирование концентрации препарата и его токсичность при использовании имплантов, содержащих 48 мг, 52 мг и 56 мг ислатравир на 24 добровольцах, наряду с 12 добровольцами, получившими плацебо-препарат. Добровольцы носили имплант на протяжении 3 месяцев, после чего импланты удалялись.

Другое исследование показало, что концентрация препарата 0,05 пмоль / миллион циркулирующих Т-лимфоцитов (0,05 пмоль/10⁶ клеток) должен быть более, чем достаточным для профилактики ВИЧ-инфекции.

После изъятия импланта, период снижения внутриклеточной концентрации препарата в два раза составил 198 часов, то есть на выведение половины оставшегося препарата уходило 8,5 дней. При использовании двух меньших дозировок препарата, его концентрация сохранялась выше 0,05 пмоль/10⁶ клеток на протяжении не более двух недель, в то же время наибольшая дозировка обеспечивала персистирующую концентрацию препарата в течение 1-2 месяцев.

Прогнозы, полученные в ходе трехмесячного исследования, предполагают, что спустя год, средний уровень концентрации препарата по-прежнему будет в 3-4 раз выше уровня 0,05 пмоль/10⁶ клеток. Проведение второй фазы исследования покажет, насколько прогностические данные совпадут с реальными данными.

Короткий курс алендроната, назначаемого в период начала приема ВААРТ на основе тенофовира, может помочь предотвратить снижение минеральной плотности кости - согласно исследованию, представленному на КРОИ 2021.

Снижение плотности костной ткани - остеопения - и ее более тяжелая форма - остеопороз – метаболическое осложнение, часто возникающее среди ВИЧ-инфицированных лиц, особенно, пожилого возраста. Снижение плотности костной ткани усугубляется наличием хронического воспаления и ассоциируется с некоторыми антиретровирусными препаратом, в частности - тенофовир дизопроксил фумарат (ТДФ).

Др Тара МакГинти и коллеги из Дублинского Университета разработали исследование «APART» с целью изучения профилактического эффекта от приема короткого курса таблетированного препарата-дженерика - алендронат бисфосфонат («Fosamax») на снижение костной плотности у лиц, начинающих прием АРВТ.

В исследовании приняли участие 50 человек с ВИЧ, впервые начинающие прием АРВТ со схем, в состав которых входили ТДФ, эмтрицитабин и обычно ингибитор интегразы. Участники были рандомизированы на группу, принимающих раз в неделю 70 мг алендроната (или плацебо), начиная за 2 недели до начала приема ВААРТ на протяжении до 14 недель.

Большинство участников (86 %) были представителями мужского пола со средним возрастом участников - 35 лет (диапазон от 32 до 40 лет). Это особенно важно, поскольку пожилые люди – особенно женщины в постменопаузе – подвергаются наиболее высокому риску остеопороза.

К концу 14 недели исследования разница между двумя группами участников была уже очевидна. Среди участников, принимающих алендронат, отмечалось повышение минеральной плотности кости (МПК) на уровне тазобедренной кости, и в среднем составило +1,88%, по сравнению с потерей минеральной плотности кости (-0.65%) в группе плацебо. После прекращения приема препарата показатель МПК медленно снижался в обеих группах и к 50 неделе стабилизировался в группе алендроната на уровне +0,50% по сравнению с -2,70% в плацебо-группе.

Влияние препарата на снижение МПК на уровне поясничного отдела позвоночника было менее продолжительным. На 24 неделе исследования повышение МПК в группе принимающих алендронат составило 0,50% по сравнению со снижением МПК на 2,50% в группе плацебо. Но к 50 неделе исследования этот показатель упал до -1,40% и -3.70%, соответственно, при этом разница перестала быть статистически значимой.

Учитывая невысокую стоимость, доступность и хорошую переносимость дженерика алендроната, исследователи пришли к выводу, что результаты их исследования обосновывают использование короткого курса этого препарата с целью сохранения МПК у лиц, начинающих ВААРТ, в том числе в странах с ограниченными ресурсами.

В октябре 2019 года в США была утверждена новая формулировка ДКП-препарата, используемого для профилактики ВИЧ-инфекции, в состав которого входил эмтрицитабин и тенофовир алафенамид (TAF), зарегистрированного под торговым названием «Дескови». В течение первого года 29% лиц, уже принимающих ДКП, перешли на новую формулировку, и 36% лиц, впервые обратившихся за ДКП, начали с приема новой формулировки препарата.  Др Карен Хувер (CDC) представила результаты анализа, построенного на обширной базе данных аптек.

ДКП с использованием комбинированного препарата, в состав которого входил TAF, стал маркетинговым успехом в США, несмотря на то, что препарат еще не был одобрена другими регулирующими органами по причине отсутствия данных эффективности препарата среди цис-гендерных женщин. Более того, учитывая то, что препарат «эмтрицитабин / ТДФ» в настоящее время широко доступен в виде недорогостоящих препаратов-дженериков, органы здравоохранения, которые внимательно относятся к экономическим вопросам, скорее всего, оставят Дескови в качестве дополнительного варианта профилактики для лиц с нарушением функции почек или с другими специфическими проблемами, а не будут назначать новую формулировку в качестве стандартного варианта.