La pandemia da COVID-19 ha avuto forte impatto sui servizi di offerta e sul ricorso alla PrEP: alcuni studi hanno evidenziato come le misure di lockdown abbiano contribuito a una sostanziale diminuzione dell’attività sessuale e del ricorso alla PrEP da parte di un campione di maschi omosessuali negli Stati Uniti e in Australia.

Si tratta di studi presentati come late-breaking alla 23° Conferenza Internazionale sull’AIDS (AIDS 2020: Virtual), in corso questa settimana in modalità virtuale.

Uno questi, condotto in Australia, ha preso in considerazione una coorte di 940 maschi gay e bisessuali a cui è stato chiesto ad aprile di compilare un questionario sul proprio comportamento sessuale prima e dopo lo scoppio della pandemia. Dai dati raccolti è emerso che sono calati del 65% i rapporti con partner ricorrenti (ma non stabili) e del 58% quelli occasionali. Prima del COVID-19, il 46% dei partecipanti assumeva la PrEP e il 58% di loro ha continuato ad assumerla anche dopo lo scoppio della pandemia; tra coloro che invece ne hanno interrotto l’assunzione, l’86% ha indicato il COVID-19 tra le motivazioni, ma soltanto il 17% ha specificamente lamentato difficoltà di accesso alla PrEP durante questo periodo.

Anche un’indagine condotta su 349 individui che assumevano la PrEP in carico presso 188 erogatori di servizi sanitari in tutti gli Stati Uniti ha riscontrato un analogo cambiamento del comportamento sessuale e riduzione del ricorso alla PrEP, in genere per scelta piuttosto che per difficoltà di accesso. Tra coloro che assumevano la PrEP in modalità continua (tutti i giorni), ossia il 95,3% del totale, si è scesi al 61,6%, mentre il meno nutrito gruppo di quelli che la assumevano in modalità intermittente (“on demand”) è passato dal 4,7% al 2,9%. Sono dati che fanno il paio con il calo riferito dagli intervistati nelle attività a rischio.

Per quanto riguarda l’offerta, oltre il 90% degli erogatori di PrEP ha messo in atto restrizioni o modifiche procedurali per ridurre il contatto personale, ma molti hanno riferito di aver introdotto gli appuntamenti telefonici o via internet per gestire le richieste. Soltanto il 2,6% aveva chiuso o interrotto l’erogazione dei farmaci.

In questo periodo, per via del sovraccarico dei laboratori, è stato inoltre difficoltoso tenere monitorati gli individui che assumono la PrEP con gli esami previsti dalle linee guida nazionali. Quasi la metà degli erogatori ha riferito di pazienti con sospette infezioni sessuali trattati senza poter eseguire gli esami. 

Uno studio condotto presso una struttura sanitaria di riferimento per la comunità LGBT+ a Boston ha esaminato l’impatto del COVID-19 sui servizi per la PrEP con risultati analoghi a quelli sopra descritti e ha evidenziato le possibili ripercussioni per le sub-popolazioni più vulnerabili.

Il dott. Douglas Krakower ha esaminato le cartelle cliniche di 3520 pazienti nel periodo compreso tra gennaio ed aprile, riscontrando una diminuzione di oltre i tre quarti nel numero di persone che iniziavano per la prima volta la PrEP. Da febbraio in poi sono inoltre aumentati i casi di prescrizioni scadute e non rinnovate, soprattutto per persone di giovane età, etnia nera o mista, trans e prive di assicurazione sanitaria.

Uno studio presentato alla conferenza ha esaminato un gruppo di pazienti HIV-positivi ricoverati per COVID-19 a New York durante il picco dell’epidemia, raffrontandoli con un gruppo di controllo di pazienti HIV-negativi: durata del ricovero e il tasso di decesso sono risultati comparabili, ma i pazienti HIV+ avevano maggiori probabilità di aver bisogno di ricorrere alla ventilazione meccanica.

Si tratta di uno studio retrospettivo di coorte condotto su 100 pazienti HIV-positivi e 4513 HIV-negativi ricoverati tra marzo e maggio nel quartiere del Bronx, uno degli epicentri dell’epidemia da COVID-19 nella città di New York. Poco più della metà era di sesso maschile e le età mediane erano rispettivamente di 62 e 65 anni; circa il 40% era di etnia nera e più o meno la stessa percentuale di etnia ispanica, mentre il 6% erano bianchi. La maggior parte erano coperti da Medicaid (la copertura sanitaria prevista per persone di basso reddito) o Medicare (quella prevista per gli anziani), e solo il 15% circa aveva un’assicurazione privata. Nel braccio dei pazienti HIV+, l’81% era virologicamente soppresso ma circa uno su cinque aveva una conta dei CD4 inferiore a 200.

Nella maggior parte dei casi non si sono osservate differenze negli outcome tra i pazienti HIV-positivi e -negativi, né per quanto riguarda la durata del ricovero (cinque giorni in ambo i gruppi), né per casi di danno renale acuto o probabilità di decesso durante il ricovero (22% contro 24%, rispettivamente). I pazienti HIV+ avevano invece qualche probabilità in più di necessitare di intubazione o ventilazione meccanica, ma con una differenza che non superava la soglia di significatività statistica. Un dato inatteso per i ricercatori è stato invece che le probabilità di intubazione e di decesso durante il ricovero sono risultate più elevate per i pazienti virologicamente soppressi che per quelli la cui carica virale non era sotto controllo.

In uno studio separato sono invece state prese in considerazione le caratteristiche cliniche e immunologiche di 93 pazienti HIV+ con COVID-19 in cinque reparti di pronto soccorso di New York tra marzo e aprile. Lo studio non prevedeva un gruppo di controllo di soggetti HIV-negativi.

È emerso che i pazienti con HIV presentavano infiammazioni più severe e livelli di citochine più elevate, a indicare che possono sviluppare una forte reazione infiammatoria al nuovo coronavirus e restano a rischio di andare incontro a forme più gravi della malattia anche se assumono la terapia antiretrovirale. 

Il dott. John Hsi-en Ho ha osservato che, a causa della scarsa disponibilità, i test tendevano a essere riservati solo ai pazienti più gravi, quindi è improbabile che il gruppo esaminato si possa considerare rappresentativo di tutte le persone HIV-positive con COVID-19. 

Lo sconvolgimento causato dalla pandemia da COVID-19 ha dato nuovo impulso al cambiamento delle modalità di erogazione dei servizi per il trattamento dell’HIV in Africa sub-sahariana, dove adesso è sempre più spesso possibile ottenere forniture di farmaci antiretrovirali sufficienti a coprire il fabbisogno di tre o sei mesi.

Questa modalità di erogazione riduce la necessità, per i pazienti, di recarsi alla visita di controllo mensile e, dal 2016, è contemplata nelle raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per i pazienti stabili all’interno dell’approccio di assistenza differenziata (‘differentiated care’), che mira a trasferire sul territorio parte dei servizi per pazienti con bisogni sanitari meno complessi e consentire così al personale medico di concentrare gli sforzi sui pazienti che iniziano il trattamento e che presentano un quadro clinico più complicato.

Un poster presentato alla conferenza ha illustrato l’esperienza di 14 paesi africani, sulla base di informazioni fornite da esponenti dei rispettivi ministeri della salute tra aprile e maggio.

Nel giro di qualche settimana dall’identificazione dei primi casi di COVID-19 in Africa, in tutti i paesi sono stati compiuti dei passi nella direzione dell’assistenza differenziata e in dieci di questi sono state modificate le politiche in modo che più pazienti potessero usufruire delle prescrizioni multiple. Alcuni pazienti che già ricevevano farmaci per tre mesi sono passati a sei. L’unico problema si è verificato in Sudafrica, dove il progetto di espandere l’erogazione di quantitativi di farmaci sufficienti per più mesi è stato sospeso per timore di esaurire le scorte di antiretrovirali.

Altri interventi previsti dal modello di assistenza differenziata hanno invece subito una battuta d’arresto: per esempio in 12 paesi ci sono state variazioni o interruzioni dei programmi che prevedevano gruppi di supporto all’aderenza e i cosiddetti ‘community ART groups’ (i cui membri si incontrano regolarmente per ricevere insieme le terapie antiretrovirali al di fuori del contesto ospedaliero).

Uno studio separato ha preso in considerazione proprio dei gruppi di supporto all’aderenza di Khayelitsha, a Città del Capo, che sono stati randomizzati per effettuare due oppure cinque incontri all’anno. Lo studio ha coinvolto in totale 2150 pazienti membri di 88 gruppi, con outcome valutati dopo 24 mesi. Non sono state riscontrate differenze significative in termini di ritenzione in cura e tassi di soppressione virale, e i pazienti hanno riferito di trovarsi meglio con gli incontri più diradati, risultati più comodi e flessibili.

L’esposizione al dolutegravir intorno al momento del concepimento o nei primi mesi di gravidanza è risultata associata a un lieve aumento, non statisticamente significativo, del rischio di difetti del tubo neurale rispetto ad altri antiretrovirali, si è appreso alla Conferenza.

I difetti del tubo neurale sono gravi malformazioni del cervello, della colonna vertebrale o del midollo spinale. Nel maggio 2018, lo studio Tsepamo (uno studio di sorveglianza sugli esiti alla nascita, ancora in corso) aveva inaspettatamente evidenziato un’associazione tra assunzione di dolutegravir al momento del concepimento e difetti del tubo neurale. Altri studi non erano riusciti a giungere a risultati conclusivi, il che evidenzia la generale carenza di dati circa la sicurezza degli antiretrovirali in gravidanza.

La dott.ssa Rebecca Zash ha quest’anno presentato gli ultimi dati di Tsepamo: sono infatti state registrate altre 39.200 nascite dall’ultimo aggiornamento, con in totale 158.244 parti. La prevalenza dei difetti del tubo neurale in bambini nati da madri che assumevano dolutegravir al momento del concepimento sembra essersi stabilizzata a circa 2 su 1000 (0,2%), contro l’1 su 1000 con altri antiretrovirali (0,1%).

“Non parliamo di una fascia di popolazione di nicchia: per mantenere la parità di genere occorrono dati sulla sicurezza degli antiretrovirali in gravidanza”, ha commentato la dott.ssa Zash. “Se non includiamo le donne nelle sperimentazioni, non le proteggiamo.”

Alla Conferenza sono anche stati presentati i risultati di una meta-analisi di cinque recenti studi randomizzati condotti nell’Africa sub-sahariana in cui sono stati somministrati a donne in stato di gravidanza dei regimi a base di dolutegravir oppure di efavirenz: i profili di sicurezza sono risultati simili, ma il dolutegravir ha mostrato di dare tassi di soppressione virale più elevati.

In uno studio presentato alla Conferenza, l’impiego del contraccettivo Depo Provera è risultato associato a un rischio doppio di riduzione della massa ossea in un gruppo di giovani donne che iniziavano per la prima volta una terapia antiretrovirale (ART) contenente tenofovir disoproxil fumarato (TDF).

Studi precedenti avevano mostrato che i pazienti con HIV sono soggetti a un’accelerata riduzione della massa ossea e a un maggior rischio di osteopenia (bassa densità minerale delle ossa) e osteoporosi (cospicua perdita di massa ossea che può essere causa di fratture). Il TDF è un antiretrovirale altamente efficace ed è considerato generalmente sicuro, ma può causare perdita di massa ossea nei soggetti predisposti.

Il Depo Provera è un contraccettivo molto diffuso a base di depo-medrossiprogesterone acetato somministrato per via iniettiva che abbassa i livelli di estrogeno e può anch’esso causare perdita di massa ossea.

Uno studio condotto in Uganda ha investigato gli effetti combinati di TDF e Depo Provera sulla densità minerale ossea in un campione di donne di età compresa tra i 18 e i 35 anni in carico ad alcune strutture sanitarie della capitale Kampala.

Sono stati raffrontati i dati relativi a 159 donne HIV-positive che iniziavano per la prima volta il trattamento antiretrovirale di prima linea e assumevano il Depo Provera con quelli di altre 106 donne, anch’esse HIV-positive, che iniziavano il trattamento con un regime contenente TDF ma che non assumevano contraccettivi ormonali e con quelli di altre 69 donne HIV-negative.

Le partecipanti sono state sottoposte all’esame della densità minerale ossea ogni sei mesi per due anni. All’inizio dello studio, i valori di densità ossea delle donne HIV-positive non erano sostanzialmente diversi da quelli che si osservavano in quelle HIV-negative; col tempo, tuttavia, il tasso osservato nelle donne HIV-positive è aumentato, in particolare in quelle che facevano uso di Depo Provera.

Gli autori hanno concluso che è necessario individuare metodi contraccettivi alternativi e nuovi regimi antiretrovirali per attenuare la perdita di massa ossea nelle giovani con HIV.

Anche se in molti programmi di profilassi pre-esposizione (PrEP) si osservano alti tassi di abbandono, succede molto frequentemente che gli utenti riprendano l’assunzione in un secondo momento: è quanto emerge da tre diversi studi dimostrativi condotti in Africa sub-sahariana e presentati alla Conferenza.

Si tratta di tre progetti che hanno coinvolto oltre 47.000 persone in Kenya, Tanzania e Lesotho. I partecipanti erano per lo più giovani e appartenevano a gruppi di popolazione chiave come le sex workers e gli MSM (uomini che hanno rapporti sessuali con uomini).

Il presupposto dell’analisi era che chi tornava a farsi prescrivere i farmaci PrEP oltre 14 giorni dopo aver esaurito quelli della prescrizione precedente non assumesse il trattamento su base regolare, quindi chi si faceva dare una nuova prescrizione dopo questo lasso di tempo veniva considerato uno che ricominciava la PrEP.

Il 55% delle persone che hanno fatto una prima richiesta per il trattamento non si sono più ripresentate. Degli altri, quasi la metà invece si è regolarmente ripresentata per ricevere la nuova prescrizione, quindi presumibilmente assumeva i farmaci quotidianamente. L’altro 53% ha almeno una volta interrotto e poi ricominciato il trattamento.

Tra questi ultimi, il 66% ha interrotto e ricominciato una volta sola, il 20% due volte e il 14% tre o più volte. Il più importante predittore indipendente di questi temporanei abbandoni è risultata la giovane età.

“È abbastanza comune che si interrompa la PrEP per poi riprenderla”, ha commentato alla Conferenza Jane Mutegi di Jhpiego. “Chi eroga questi farmaci deve mettere in conto che ci siano delle interruzioni e non dare per scontato che l’assunzione continua a tempo indeterminato sia l’unica soluzione efficace o la migliore opzione di dosaggio per tutti.”

In un’analisi separata è stato somministrato a 193 giovani donne del Lesotho un questionario sulla percezione del rischio HIV e sui motivi per cui interrompevano e a volte riprendevano la PrEP. Paradossalmente, chi smetteva di assumere i farmaci aveva probabilità 3,4 volte maggiori di riferire di sentirsi a rischio di contrarre l’infezione. Perché smettono, allora? La motivazione più frequentemente indicata è stata un’esperienza negativa con un operatore sanitario (27%), mentre il 21% ha riferito di aver smesso a causa degli effetti collaterali. La risposta “Non ritengo di essere a rischio HIV” è stata data solo dal 14%.