COVID-19 оказал значительное влияние на ДКП-программы и использование ДКП-препарата, так как ограничение передвижения людей способствовало существенному снижению сексуальной активности среди мужчин-геев и спроса на ДКП-препарат в США и Австралии.

Эти данные были получены в ходе нескольких исследований, закончившихся накануне  XIII Международной СПИД конференции (AIDS 2020), проходящей в виртуальном режиме на этой неделе.

В апреле 2020 года был проведен опрос с участием 940 геев и бисексуалов Австралии об их сексуальном поведении до и после COVID-19 пандемии. Участники сообщили о 65% снижении половой активности со своими регулярными случайными партнерами и о 58% снижении секса со случайными партнерами. До пандемии COVID-19 46% опрошенных принимали ДКП, и 58% из них продолжали прием ДКП-препарата. Из тех, кто прекратил прием ДКП, 86% сказали, что COVID-19 был одной из главных причин, и только 17% сказали, что причиной этому послужили трудности в доступе к ДКП-услугам.

Опрос 394 пользователей ДКП и 188 медицинских работников в США выявил аналогичные тенденции в изменении поведения и в снижении охвата населения ДКП, но, как правило, по выбору самих пациентов, а не вследствие ограничения доступа к ДКП. Уровень ежедневных пользователей ДКП снизился с 95,3% до 61,6%, в то время как значительная меньшая группа лиц, принимающая ДКП по необходимости снизилась с 4,7% до 2,9%. Снижение этих показателей отражалось в сокращении рискованного поведения.

По данным ДКП-сервисных организаций было показано, что более 90% лиц ограничили или изменили предлагаемые услуги с целью сокращения контактов «лицом к лицу», и многие перешли на проведение телефонных или онлайн-консультаций для пациентов. Только 2,6% ДКП-сервисных клиник полностью закрылись и прекратили предлагать ДКП-услуги.

Сложности в доступе к лабораторным услугам затруднили ситуацию для ДКП-сервисных организаций в отношении соблюдения национальных рекомендаций по назначению и мониторингу лиц, принимающих ДКП. Почти половина клиник проводила эмпирическое лечение подозрительных случаев ИППП без тестирования пациентов.

Анализ влияния пандемии COVID-19 на доступ к ДКП-услугам в «ЛГБТ+» клинике в Бостоне подтвердил эти данные и подчеркнул их значение для уязвимых групп населения.

Д-р Даглас Кракоуэр сказал, что проведенный им анализ 3520 случаев с января по апрель 2020 года показал, что число новых лиц, обращающихся за ДКП-услугами уменьшился почти на три четверти за этот период. Число перерывов в получении новых рецептов (когда лица прекращали обращаться за новыми рецептами до истечения действия предыдущего рецепта) выросло с февраля и чаще наблюдалось среди молодых, темнокожих лиц, лиц с неодинаковым этническим происхождением родителей, транссексуальных лиц и лиц с государственной медицинской страховкой.

Продолжительность госпитализации ВИЧ-инфицированных пациентов с COVID-19 инфекцией не отличалась от ВИЧ - отрицательных пациентов, и уровень смертности также был сопоставим в самом разгаре вспышки в Нью-Йорке, однако, ВИЧ-инфицированные лица чаще подвергались искусственной вентиляции легких.

Ретроспективное когортное исследование, проанализировавшее 100 случаев COVID-19 инфекции среди ВИЧ-инфицированных лиц и 4513 случаев COVID-19 среди ВИЧ-негативных пациентов, которые были госпитализированы в период с марта по май в Бронксе - одном из эпицентров вспышки COVID-19 в Нью-Йорке. Чуть более половины пациентов были представителями мужского пола с возрастной медианой 62 и 65 лет, соответственно. Примерно 40% - афроамериканцы, 40% - латиноамериканцы и 6% - светлокожие пациенты. Большинство из них имели страховку «Medicaid» (страховка для людей с низким уровнем дохода) или Medicare (страховка для пожилых людей), при этом только 15% пациентов имели частную медицинскую страховку. Среди ВИЧ-инфицированных лиц 81% имели неопределяемую вирусную нагрузку, однако у каждого пятого показатель Cd4-лимфоцитов был ниже 200.

Исходы COVID-19 инфекции не отличались между ВИЧ-инфицированными и ВИЧ-негативными пациентами, в том числе по продолжительности госпитализации (в среднем пять дней в обеих группах), уровень острой почечной недостаточности или вероятность смертельного исхода в больнице (22% против 24%, соответственно). ВИЧ-инфицированные люди чаще подвергались интубации с искусственной вентиляцией легких, хотя разница немного не достигла уровня статистической значимости. Неожиданным результатом стал тот факт, что необходимость в  интубации и число смертельных исходов в стационаре были выше среди лиц с неопределяемой вирусной нагрузкой по сравнению с теми, у кого ВИЧ-инфекция выходила из-под контроля.

В рамках другого исследования изучались клинические и иммунологические характеристики 93 ВИЧ-инфицированных пациентов с COVID-19, которые обращались за помощью в экстренные отделения в Нью-Йорке в марте и апреле. В этом исследовании отсутствовала ВИЧ-негативная контрольная группа.

Данные исследования показали, что ВИЧ-инфицированные лица имели более высокий уровень воспалительных маркеров и цитокинов, что указывает на их способность формировать мощный иммуновоспалительный ответ на COVID-19, что сохраняет у них высокий риск протекания инфекции в тяжелой форме несмотря на проводимую антиретровирусную терапию.

Д-р Джон Чи-эн Хо отметил, что тестирование на коронавирус в этот период было ограничено и, как правило, резервировалось для наиболее тяжелых пациентов, поэтому эта группа навряд ли может быть репрезентативной в отношении всех ВИЧ-инфицированных людей с COVID-19.

Перебои в поставках, связанное с пандемией COVID-19, ускорило внедрение изменений в предоставлении АРВТ в странах Африки к югу от Сахары, что выразилось в более широком использовании выдачи АРВ-препаратов с запасом от трех до шести месяцев на человека.

Выдача препаратов с запасом на несколько месяцев снижает необходимость в ежемесячных посещениях клиник, что рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения с 2016 года для стабильных пациентов в рамках проведения дифференциальных услуг. Цель дифференциальной помощи заключается в переносе помощи лицам с менее сложными медицинскими проблемами в участковые центры (по месту жительства), что освобождает медицинские ресурсы для оказания помощи людям, впервые начинающим терапию, и для пациентов с комплексными проблемами.

На виртуальной конференции был представлен плакат, в котором был изложен опыт 14 африканских стран, основанный на информации, предоставленной экспертами министерств здравоохранения этих стран в апреле и мае.

В течение нескольких недель после первых сообщений о случаях инфекции COVID-19 в Африке все страны внесли изменения в свои дифференциальные лечебные программы, при этом десять стран изменили политику таким образом, чтобы охватить большее число людей многомесячной выдачей препаратов. Некоторые пациенты перешли с трехмесячной на шестимесячную выдачу препаратов. Однако Южная Африка отложила планы по расширению многомесячной выдачи препаратов из-за опасений недостатка и перебоев в поставке АРВ-препаратов.

Другие модели оказания помощи пришлось задержать, так в 12 странах была модифицирована или приостановлена работа групп приверженности и поддержки приема АРВТ (которые позволяли участникам регулярно встречаться и одновременно получать медикаменты).

В рамках отдельного исследования клубы приверженности в Хаелитше (Кейптаун) были разделены на клубы, собирающиеся два или пять раз в год. В общей сложности в наблюдении приняли участие 2150 пациентов из 88 клубов; результаты оценивались через 24 месяца наблюдательного периода. Не было выявлено никаких существенных различий с точки зрения посещаемости пациентов клубов и уровня вирусной нагрузки у участников наблюдения. Пациенты заявили, что более редкие встречи были более удобными и гибкими.

Прием долутегравира в период зачатия или в ранние сроки беременности связано с небольшой и статистически незначимой разницей в увеличении риска дефектов нервной трубки по сравнению с другими антиретровирусными препаратами.

К дефектам нервной трубки относятся серьезные врожденные нарушения формирования головного мозга, позвоночника или спинного мозга. В мае 2018 года исследование «Tsepamo» - продолжающаяся программа надзора за исходами беременности в Ботсване, неожиданно выявило связь между использованием долутегравира женщинами в период наступления беременности и дефектами нервной трубки у плода. Результаты других исследований были неубедительными, подчеркивая общий недостаток данных по безопасности приема антиретровирусных препаратов во время беременности.

Д-р Ребекка Заш представила последние данные исследования «Tsepamo»: с учетом 39 200 дополнительных родов с момента последнего обновления данных, в результате чего общее число родов, включенных в анализ, составило 158 244. Распространенность дефектов нервной трубки среди младенцев, рожденных женщинами, принимающими долутегравир во время наступления беременности, стабилизируется на уровне приблизительно 2 на 1000 родов (0,2%) по сравнению с другими антиретровирусными препаратам - 1 на 1000 (0,1%).

«Женщины не являются низменной нишей населения; для поддержания равенства полов требуется больше данных по безопасности использования АРВТ при беременности», - прокомментировала д-р Заш.- «Если мы не включаем женщин в исследования, мы их не защищаем».

На конференции также прозвучали результаты мета-анализа пяти недавно проведенных рандомизированных клинических исследований в странах Африки к югу от Сахары, в которых беременные женщины принимали схемы терапии на основе долутегравира или эфавиренца. Токсический профиль обеих схем был аналогичным, но с лучшими показателями вирусологического контроля у женщин, принимающих долутегравир.

Использование «Депо-Провера» в качестве гормональной контрацепции ассоциируется с двукратно более выраженной потерей плотности костей у молодых женщин, начинающих прием антиретровирусной терапии (АРВТ), содержащей тенофовир дизопроксил фумарат (ТДФ) - согласно данных исследования, представленных на конференции.

Предыдущие исследования показали, что люди, живущие с ВИЧ, испытывают ускоренное снижение костной плотности и подвергаются большему риску остеопении (снижение минеральной плотности костей) и остеопороза (более тяжелая форма снижения костной плотности, которая может привести к переломам костей). ТДФ является высокоэффективным и, в целом, малотоксичным препаратом, но у предрасположенных лиц может привести к снижению костной плотности.

Широко используемый инъекционный контрацептив «депот-медроксипрогестерон ацетат», также известный под названием «Депо-Провера» приводит к снижению уровня эстрогена, которое может вызвать снижение костной плотности.

Исследователи Уганды изучили совместное влияние ТДФ и «Депо-Провера» на минеральную плотность костей в исследовании на женщинах в возрасте от 18 до 35, наблюдающихся в медицинских центрах в Кампала.

Они сравнили 159 ВИЧ-инфицированных женщин, начинающих прием АРВТ первого выбора на основе ТДФ, и одновременно использовавших «Депо-Провера», с 106 ВИЧ-инфицированными женщинами, начинающих прием ТДФ-содержащую схему АРВТ, которые не использовали средства гормональной контрацепции, и 69 ВИЧ-негативными женщинами.

Минеральная плотность костей оценивалась каждые 6 месяцев в течение 2 лет. Изначально плотность костной ткани ВИЧ-инфицированных женщин не сильно отличалась от плотности костей ВИЧ-негативных женщин. С течением времени, однако, коэффициент снижения костной плотности становился более выраженным у ВИЧ-инфицированных женщин, с наиболее выраженным дефицитом плотности костей, наблюдаемым у женщин, использующих «Депо-Провера».

Исследователи заявили о необходимости в альтернативных контрацептивных методах и новых схемах АРВТ для нивелирования потери минеральной плотности кости.

Несмотря на то, что многие ДКП-программы сообщают о значительном количестве выхода пациентов из-под наблюдения, часто люди, нуждающиеся в ДКП, позже возобновляют прием ДКП  - по данным трех различных демонстрационных ДКП-проектов в странах Африки южнее Сахары.

Для проведения трех проектов в Кении, Танзании и Лесото было зачислено более 47 000 человек. Популяция участников в основном состояла из лиц молодого возраста и представителей ключевых групп населения, таких как: коммерческие секс-работницы, и мужчины, практикующие секс с мужчинами.

Анализ предположил, что если участники возвращаются за повторными рецептами более чем через 14 дней после истечения срока предыдущего - это означает, что они используют ДКП эпизодически. Новый рецепт в этом случае учитывался как возобновление, а не продолжение ДКП.

55% из всех участников, первоначально обратившихся за ДКП, не вернулись в программу. Из тех, кто вернулся, почти половина участников своевременно посещала приемы специалиста для получения повторных рецептов, следовательно, предполагалось, что они принимали ДКП ежедневно. Оставшиеся 53% лиц по крайней мере однократно нарушали периодичность посещения, что расценивалось как прерывание с последующим возобновлением приема ДКП.

Из них 66% прерывали и возобновляли прием ДКП только один раз, 20% - дважды, 14% - три или более раз. Главным независимым прогностическим показателем прерывания ДКП был молодой возраст.

«Периодическое прекращение и возобновление приема ДКП - частое явление,», - сказала Джейн Мутэги из Жпьего. - «Работники ДКП-сервисных организаций должны ожидать эпизодическое использование ДКП, и воздерживаться от утверждений, что непрерывный прием ДКП является единственно-эффективным или лучшим вариантом профилактики для всех».

В ходе другого аналитического наблюдения в Лесото 193 молодых женщин были опрошены о своем восприятии ВИЧ-рискованного поведения и о причинах прерывания и возобновления приема ДКП. Парадоксально то, что женщины, прекратившие ДКП, считали себя в 3,4 раза более уязвимыми в отношении заражения ВИЧ-инфекцией. Почему они прекратили принимать ДКП? Наиболее распространенной причиной был негативный опыт при обращении в медицинский центр (27%), и 21% сказали, что они прекратили прием ДКП по причине побочных эффектов. Только 14% сказали: «Я не думаю, что у меня повышенный риск заражения ВИЧ».